PERBEDAAN RERATA SEL PODOSIT URIN PADA WANITA HAMIL NORMAL DAN PREEKLAMPSIA


BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi sekitar 5% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia, dimana penyebab awalnya masih tidak diketahui, namun perkembangan terbaru menjelaskan mekanisme molekuler melatarbelakangi manifestasinya terutama perkembangan abnormal, hipoksia plasenta, disfungsi endotel. Preeklampsia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada ibu dapat berkomplikasi sebagai hemolysis, elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia (HELLP Syndrome), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, penyakit jantung hipertensi, dan kematian sedangkan pada fetus dapat mengakibatkan persalinan preterm, hipoksia neurogenik, kecil masa kehamilan (KMK), dan kematian (Baumwell S., 2007).
Menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+ (Angsar MD., 2003; Creasy RK. et al., 2004; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006).
Berdasarkan beberapa penelitian terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa hubungan antara derajat proteinuria dan luaran kehamilan masih mengalami pertentangan. Selain itu, literatur terbaru menyimpulkan kurangnya akurasi proteinuria dengan pemeriksaan dipstick pada kehamilan. Para peneliti lain mengusulkan proteinuria selektif dan non-selektif untuk membedakan preeklampsia dengan penyakit proteinuria lain, namun hasilnya masih mengecewakan (Karumanchi SA., 2007).
Stillman et al., (2007) Hipertensi dan proteinuria dihubungkan dengan suatu lesi glomerulus yang khas, endotheliosis. Glomerular endotheliosis merupakan varian spesifik dari thrombotic microangiopathy yang ditandai dengan pembengkakkan endotel glomerulus, hilangnya fenestrae, dan terjadinya oklusi pada lumen kapiler.
Garovic et al., (2007) memperkenalkan sel podosit urin yang merupakan ekskresi dari epitel sel visceral glomerulus wanita hamil dengan preeklampsia. Ditemukan bahwa identifikasi sel podosit urin dapat membedakan preeklampsia dari gangguan hipertensi proteinuria yang lain (Karumanchi SA., 2007, Vesna D., 2007, Anonimous, 2007).
Ekskresi sel diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi 4 podocyte-specific protein (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin) Protein-protein ini seluruhnya ada dalam sel yang dieksresikan dalam urin wanita preeklampsia dengan proteinuria, namun tidak diekskresikan dari urin wanita hamil dengan tensi normal non proteinuria. Kuantifikasi sel podosit urin banyak diteliti, karena dari hasil penelitian terdahulu, biopsi dengan menggunakan berbagai kriteria tertentu, diagnosa preeklampsia masih mengalami kekeliruan lebih dari 15% nulipara dan 50% multipara. Garovic et al., (2007) juga mengemukakan bahwa lepasnya podocytes-glomerular epthelial cells dalam urine berkontribusi terhadap proteinuria preeklampsia (Karumanchi SA., 2007).
Pemeriksaan prediktif dan diagnostik preeklampsia yang ada sekarang ini banyak bersifat invasif, ditambah masih adanya false positive rate proteinuria yang sangat tinggi 12,5% - 93%, oleh karena itu perlu dikembangkan suatu metode non invasif pemeriksaan penunjang diagnostik, dan prediktif preeklampsia yang lebih akurat dengan kuantifikasi sel podosit urin menggunakan immunofluoresence microscope.

1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka dapat dirumuskan permasalahan penelitian sebagai berikut: Apakah rerata sel podosit urin berbeda pada wanita hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan rerata sel podosit urin pada wanita hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
1.3.2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui rerata sel podosit urin pada kehamilan normal.
b. Untuk mengetahui rerata sel podosit urin pada preeklampsia ringan.
c. Untuk mengetahui rerata sel podosit urin pada preeklampsia berat.
d. Untuk mengetahui bagaimana perbedaan rerata sel podosit urin pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
e. Untuk mengetahui cutoff point rerata sel podosit urin pada kehamilan normal dan preeklampsia.

1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat bagi Pengetahuan
Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang peranan sel podosit urin dalam memprediksi preeklampsia.
1.4.2. Manfaat bagi Pelayanan
Diharapkan dapat digunakan sebagai acuan prediktor preeklampsia yang bersifat non invasif, efektif, efisien, akurat dalam upaya diagnostik maupun prediktif preeklampsia.







BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kehamilan Normal
Kehamilan normal berhubungan dengan peningkatan cardiac output dan pengurangan resistensi vaskuler sistemik. Ini biasanya ditandai dengan peningkatan aliran darah uterus yang tidak disertai dengan sejumlah perubahan. Resistensi vaskuler aliran darah regional lebih rendah pada jaringan ekstrauterin. Tekanan darah sistemik pada kehamilan normal juga biasanya lebih rendah daripada sebelum atau setelah melahirkan. Semua perubahan cenderung berkurang pada trimester akhir persalinan (Epstein FH. et al., 2005).




Laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal meningkat kira-kira 35-50% selama kehamilan normal. Kreatinin klirens rata-rata meningkat segera setelah hari pertama haid terakhir, secara signifikan meningkat pada kehamilan minggu ke-4. Renal hiperemia berkurang mulai kira-kira minggu ke-4. Laju filtrasi glomerulus meningkat selama kehamilan, serum kreatinin dan ureum darah menurun (Epstein FH. et al., 2005).
Klirens urat meningkat dan serum asam urat berkurang. Ekskresi protein urin meningkat, juga dapat terjadi mikroalbuminuria ringan. Wanita dengan glomerulonefritis kronik inaktif, sebelum kehamilan ekskresi protein <1 gr/hari. Ekskresi 2-6 gram protein dalam urin selama kehamilan normal disebabkan oleh hiperemia glomerulus tanpa tanda-tanda lain dari nefritis eksaserbasi. Pada pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi ukuran ginjal meningkat selama kehamilan, panjang ginjal meningkat kira-kira 1 cm (Epstein FH. et al., 2005).

2.2. Preeklampsia
Preeklampsia paling sering dihubungkan dengan komplikasi ginjal pada kehamilan, ditandai dengan hipertensi dan proteinuria, terdeteksi selama trimester akhir kehamilan, dan biasanya menghilang setelah plasenta lahir. Umumnya dihubungkan dengan edema dan hiperurisemia. Plasenta preeklampsia sering abnormal dengan bukti adanya hipoperfusi dan iskemia.
Disfungsi endotel vaskuler dan mikroangiopati pada ibu, tidak pada janin. Target organ predominan seperti otak (kejang atau eklampsia), hati (HELLP syndrome), ginjal (glomerular endotheliosis dan proteinuria). Preeklampsia diawali dengan gangguan perkembangan plasenta yang berakibat pada sel endotel, merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia (Epstein FH. et al., 2005).

2.2.1. Definisi
Preeklampsia merupakan kondisi medis, dimana hipertensi timbul pada kehamilan (pregnancy induced hypertension) yang dihubungkan dengan proteinuria. Diagnosis ditegakkan dengan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg disertai proteinuria (Creasy RK. et al., 2004).
Menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000 apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+ (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006).


2.2.2. Epidemiologi
Penelitian epidemiologi mengidentifikasi mutasi genetik, faktor paternal, dan faktor maternal yang mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia. Patofisiologi preeklampsia yang relevan merupakan maternal systemic comorbidities yang meningkatkan risiko preeklampsia termasuk diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia dihubungkan dengan inflamasi kronik dan disfungsi endotel. Peningkatan body mass index (BMI) sebelum kehamilan mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia (Baumwell S., 2007).
Telah diketahui bahwa tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang obstetri adalah: perdarahan 45%, infeksi 15%, hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia) 13%. Sisanya partus macet, abortus yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya (SKRT, 1995 cit Roeshadi RH., 2006).

Tabel 2.1. Angka Kejadian Preeklampsia dan Eklampsia Beberapa Rumah Sakit di Indonesia (Girsang E., 2004 cit Roeshadi RH., 2006)
Tahun Rumah Sakit Persent(%) Penulis
1993-1997
1996-1997
1995-1998
2000-2002
2002 RSPM
12 Rumah Sakit
RSHS
RSHAM-RSPM
RSCM 5,75
0,8-14
13,0
7,0
9,17 Simajuntak J
Tribawono A.
Maizia
Girsang E
Priyatini

Penyebab kematian ibu oleh perdarahan dan infeksi telah dapat diturunkan akibat kemajuan dalam bidang anestesi, teknik operasi, pemberian cairan infus dan transfusi, dan peranan antibiotika yang semakin meningkat. Sebaliknya pada penderita preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan setelah gejala klinik berkembang menjadi preeklampsia berat dengan segala komplikasinya, angka kematian ibu bersalin belum dapat diturunkan. Menurut laporan beberapa rumah sakit di Indonesia (tabel 2.1.) angka ini telah menggeser perdarahan dan infeksi sebagai penyebab utama kematian maternal (Sofoewan S., 2003 cit Roeshadi RH., 2006).
Komplikasi hipertensi pada kehamilan menempati urutan pertama morbiditas dan mortalitas maternal diikuti perdarahan dan infeksi. Pada tahun 2001, menurut The National Center for Health Statistic, hipertensi gestasional diidentifikasi pada 150.000 wanita hamil atau 3,7% pada kehamilan. Berg and colleaguess., (2003) melaporkan 16% dari 3201 kehamilan menyebabkan kematian dari tahun 1991-1997 di Amerika Serikat (Cunningham FG., 2005).
Angka kejadian preeklampsia dan eklampsia adalah 6-8% di antara seluruh wanita hamil, 3-7% pada nullipara, 0,8-5% pada multipara. Peneliti lain Norwitz ER. et al., (1990) menemukan nullipara dengan preeklampsia dan eklampsia 75-80%, Adi Putra., (2005) 44%, dan Sukatendal K., (2004) 39%.

2.2.3. Klasifikasi
Klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000 menunjukkan terdapat 5 tipe penyakit hipertensi (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006):
1. Hipertensi Gestasional. Dahulu disebut pregnancy-induced hypertension termasuk transient hypertension Pada kehamilan di jumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, tanpa disertai proteinuria dan biasanya tekanan darah akan kembali normal sebelum 12 minggu pasca persalinan.
2. Preeklampsia. Apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick ≥ 1+.
3. Eklampsia. Ditemukan kejang-kejang pada penderita preeklampsia, dapat disertai koma.
4. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia. Pada wanita hamil dengan hipertensi, muncul proteinuria ≥ 300 mg/24 jam setelah kehamilan 20 minggu, dapat disertai gejala dan tanda preeklampsia lainnya.
5. Hipertensi Kronik. Dari sebelum hamil, atau sebelum kehamilan 20 minggu, ditemukan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

2.2.4. Diagnosa
Kriteria terbaru preeklampsia berupa onset hipertensi dan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu (Baumwell S., 2007).
Hipertensi di diagnosa ketika tekanan darah saat istirahat 140/90 mmHg atau lebih (Cunningham FG., 2005). Diagnosis kehamilan dengan gangguan hipertensi sesuai klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000 (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006).

2.2.5. Kausa
Penyebab preeklampsia tidak sepenuhnya diketahui. Sampai sekarang penyebab preeklampsia dan eklampsia masih tanda tanya, penyakit ini masih disebut disease of theory (August P., 2000; Abboud O., 2000; Cunningham FG., 2005; Chesley, 1978 cit Roeshadi RH., 2006)

2.2.6. Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko pada penyakit ini antara lain adalah (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; Emery SP., 2005; Robillard PY., 1994 cit Roeshadi RH., 2006; Baumwell S., 2007). :
• Nullipara, terutama usia ≤ 20 tahun, dan kehamilan yang langsung terjadi setelah perkawinan. Riwayat pernah menderita preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan terdahulu.
• Riwayat penderita preeklampsia dan eklampsia dalam keluarga.
• Kehamilan ganda.
• Diabetes mellitus.
• Hydrops foetalis.
• Mola hidatidosa.
• Anti phospolipid antibody (Gangguan jaringan konektif vaskuler).
• Infeksi saluran kemih.
• Riwayat penderita hipertensi dan penyakit ginjal, nefropati.
• Multipara dengan umur lebih dari 35 tahun.
• Etnis Afrika –Amerika.
• Obesitas.

2.2.7. Patologi
Pada preeklampsia dan eklampsia, terjadi perubahan sistemik dan organ akibat vasospasme dan iskemia plasenta (Angsar MD., 2003).

2.2.8. Patofisiologi Preeklampsia
Preeklampsia berkomplikasi 5-7% dari seluruh kehamilan. Proteinuria dan hipertensi mendominasi gambaran klinik, sebab organ targetnya adalah ginjal (glomerular endotheliosis). Patogenesis preeklampsia adalah kompleks seperti adanya sejumlah kelainan genetik, imunologi, dan interaksi faktor-faktor lingkungan (Hladunewich M. et al., 2007).
Pada saat ini ada 4 hipotesa patogenesis dari preeklampsia, sebagai berikut (Dekker GA., Sibai BM., 1998 cit Roeshadi RH., 2006). :
1. Iskemia Plasenta.
Peningkatan deportasi sel tropoblast yang menyebabkan kegagalan invasi ke arteri spiralis dan akan mengakibatkan iskemia pada plasenta.
2. Mal Adaptasi Imun.
Terjadinya mal adaptasi imun dapat menyebabkan dangkalnya invasi sel tropoblast pada arteri spiralis, dan terjadinya disfungsi endotel di picu oleh pembentukkan sitokin, enzim proteolitik, dan radikal bebas.

3. Genetik Inpreting.
Terjadinya preeklampsia dan eklampsia mungkin didasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Penetrasi mungkin tergantung pada genotip janin.
4. Perbandingan VLDL (Very Low Density Lipoprotein) dan TxPA (Toxicity Preventing Activity).
Sebagai kompensasi untuk peningkatan energi selama kehamilan, asam lemak non-esterifikasi akan dimobilisasi. Pada wanita hamil dengan kadar albumin yang rendah, pengangkatan kelebihan asam lemak non-esterifikasi dari jaringan lemak kedalam hepar akan menurunkan aktifitas antitoksin albumin sampai pada titik dimana VLDL terekspresikan. Jika kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL akan muncul.

Dalam perjalanannya keempat faktor di atas tidak berdiri sendiri, tetapi saling berkaitan dengan titik temunya pada invasi tropoblast dan terjadinya iskemia (Dekker GA., Sibai BM., 1998 cit Roeshadi RH., 2006). Tahap pertama terjadinya hipoksia plasenta oleh karena berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena kegagalan invasi sel tropoblast pada dinding arteri spiralis pada awal dan trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam ruang intervilus di plasenta sehingga terjadilah hipoksia plasenta (Abboud O., 2000; Jaffe et al., 1995 cit Roeshadi RH., 2006).
Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksik seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah ibu, dan akan menyebabkan terjadinya oxidative stress yaitu suatu keadaan, dimana radikal bebas jumlahnya lebih dominan dibanding antioksidan (Robert JM., 2004 cit Roeshadi RH., 2006).
Oxidative stress pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksik yang beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endotel pembuluh darah yang disebut sebagai disfungsi endotel, dimana dapat terjadi kerusakan pada seluruh permukaan endotel pembuluh darah dan organ-organ penderita preeklampsia (Roeshadi RH., 2006).
Peningkatan kadar lipid peroksidase juga akan mengaktifkan sistem koagulasi, sehingga terjadi agregasi trombosit dan pembentukan trombus. Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endotel di dalam tubuh penderita preeklampsia, jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi endotel dan kegagalan organ seperti pada (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; Roeshadi RH., 2006). :
• Ginjal : hiperuricemia, proteinuria, dan gagal ginjal.
• Pembuluh darah sistemik menyempit : hipertensi.
• Perubahan permiabilitas pembuluh darah : edema paru, dan edema menyeluruh.
• Darah : trombositopenia, dan koagulopati.
• Hepar : perdarahan dan gangguan fungsi hati.
• Susunan saraf pusat dan mata : kejang, kebutaan, ablasi retina, dan perdarahan.
• Plasenta : ganguan pertumbuhan, hipoksia janin, dan solusio plasenta.

Preeklampsia terdiri atas dua stadium penyakit :
1. Stage I Plasentasi abnormal. asimptomatik, yang ditandai dengan perkembangan abnormal plasenta selama trimester pertama yang mengakibatkan terjadinya insufisiensi plasenta dan terlepasnya sejumlah besar material plasenta ke dalam sirkulasi maternal (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Penanganan definitif preeklampsia adalah dengan melahirkan plasenta. Pada wanita yang sebelumnya memiliki pengalaman hamil dengan plasenta tanpa fetus seringkali berkembang menjadi preeklampsia berat, hal ini merupakan alasan yang mengasumsikan bahwa plasenta berperanan sentral dalam patogenesis penyakit ini. Pemeriksaan patologi plasenta pada preeklampsia umumnya menampakkan infark plasenta dan sklerosis dengan gejala karakteristik yaitu berkurangnya invasi endovaskuler sitotropoblast dan terjadi perubahan inadekuat dari arteri spiralis (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007).




Walaupun perubahan patologi tidak selalu terlihat pada plasenta wanita dengan preeklampsia, profil plasenta yaitu keabnormalan doppler arteri uterina dan morfologi plasenta digunakan untuk mengidentifikasi wanita risiko tinggi yang berkembang menjadi sindrom ini. Penelitian doppler arteri uterina dalam menilai pulsatile index (PI) menunjukkan peningkatan resistensi vaskuler baik sebelum tanda dan gejala muncul, selain itu kontraksi mekanik arteri uterina mengakibatkan hipertensi, proteinuria, dan glomerular endotheliosis yang mendukung peranan iskemia plasenta dalam patogenesis preeklampsia (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
2. Stage II simptomatik, dimana wanita hamil dengan hipertensi, gangguan ginjal, dan proteinuria berisiko untuk terjadinya hemolysis, elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia (HELLP syndrome), eklampsia, dan kerusakan organ (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).




Plasentasi mamalia memerlukan angiogenesis luas untuk membentuk jaringan yang sesuai untuk suplay oksigen dan nutrient pada fetus. Faktor antiangiogenik merupakan suatu yang rumit dalam perkembangan plasenta. Hal ini diyakini sebagai angiogenesis plasenta buruk pada preeklampsia, sebagai bukti kegagalan dari sitotropoblast untuk berubah dari beberapa epitel ke fenotip endotel, berdasarkan studi marker permukaan sel. (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).

Normalnya, invasi sitotropoblast mengatur penurunan ekspresi dan adhesi molekul yang karakteristik pada epitel sel asli dan adopsi fenotip. adhesi permukaan sel merupakan ciri sel endotel, suatu proses yang menunjukkan pseudovaskulogenesis. (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Pada preeklampsia, sel sitotropoblast gagal melalui perubahan permukaan sel integrin dan molekul adhesi. Diferensiasi keabnormalan sitotropoblast ini merupakan defek awal yang akhirnya menimbulkan iskemia plasenta. Apakah kekurangan konversi dari sitotropoblast ke fenotip endotel pada wanita preeklampsia merupakan peristiwa primer atau sekunder belum jelas (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).





Plasentasi abnormal akibat kegagalan remodeling trophoblast arteri spiralis berperan pada pelepasan faktor sekresi yang masuk ke sirkulasi ibu, dan mencapai puncaknya pada tanda dan gejala preeklampsia. (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Semua manifestasi klinik preeklampsia dapat berhubungan dengan gromerular endotheliosis, peningkatan permiabilitas vaskuler, dan respon inflamasi sistemik yang berakibat pada kerusakan organ akhir dan atau hipoperfusi. Manifestasi klinik ini khas terjadi setelah 20 minggu kehamilan (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
2.2.9. Manifestasi Klinik
A. Hipertensi
Berbagai mekanisme berkontribusi terjadinya hipertensi pada preeklampsia, sympathetic tone dan sistem renin angiotensin mengubah produksi mediator vasoaktif endotel. Ibu dengan preeklampsia memiliki peningkatan sympathetic tone yang meningkatkan respon terhadap norepinefrin, dan lebih sensitif terhadap angiotensin II. (Baumwell S., 2007).
Kesensitifan ini dimediasi oleh AT1-B2 heterodimerization (angiotensin II receptor type 1 dan bradikinin B2 receptor) atau oleh autoantibody AT1 receptor (AT1-AA), yang memfasilitasi interaksi antara angiotensin II dan AT1 receptor. Angiotensin II berperanan multiple terhadap patologi dari preeklampsia, termasuk berkontribusi terhadap hipertensi, meningkatkan oxidative stress melalui produksi superoksida anions, dan aktivasi platelet (Baumwell S., 2007).


Gambar 6. Mekanisme Hipertensi pada Kehamilan

Disfungsi endotel pada preeklampsia akan melepaskan sejumlah mediator vasoaktif seperti prostaglandin I2 (PGI2, atau prostacyclin), dan vasodilator endotel akan menurun pada preeklampsia (Baumwell S., 2007).
Peningkatan resistensi vaskuler periper dibanding peningkatan cardiac output merupakan penyebab utama hipertensi. Hipertensi pada preeklampsia merupakan efek dari penekanan dan bukan aktivasi dari sistem renin angiotensin aldosteron. Ini menunjukkan bahwa terjadinya vasokonstriksi, pada awalnya adalah peningkatan resistensi vaskuler periper yang mengakibatkan retensi garam, air, dan mengakibatkan peningkatan volume sirkulasi darah dengan menekan renin dan aldosteron. Walaupun total volume plasma sedikit menurun, namun hipertensi preeklampsia akan diperburuk oleh adanya pelepasan garam dan sebagian akan membaik dengan pemberian diuretik dan pengurangan garam (Epstein FH. et al., 2005).
Vasokonstriksi pada preeklampsia terjadi akibat alterasi beberapa molekul vasoaktif termasuk vasokonstriktor; norepineprin, endothelin, dan tromboxan dan vasodilator prostacyclin dan mungkin nitric oxida. Substansi vasoaktif yang timbul untuk memediasi hipertensi pada preeklampsia, dimana disintesis secara menyeluruh oleh endotel vaskuler, hal ini mendukung hipotesa bahwa disfungsi endotel berperan dalam hipertensi preeklampsia (Epstein FH. et al., 2005).
Penyesuaian pada kehamilan normal termasuk penurunan tekanan darah sistole dan diastole sebagai akibat penurunan resistensi vaskular sistemik primer-sekunder untuk vasodilatasi. Relaxin, yang terlepas dari kedua ovarium ada dibawah pengaruh HCG, NO (nitric oxida), enzim yang menghasilkan NO dari arginin, melalui reseptor endothelin B endotel (Hladunewich M. et al., 2007).
Pada preeklampsia, adanya kekacauan faktor vasoaktif derivat endotel predominan akibat substansi yang merupakan vasokonstriktor (endothelin, tromboxan A2) yang melebihi vasodilator (NO, prostacyclin). (Hladunewich M. et al., 2007).
Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, akibat dari vasokonstriksi abnormal. Pada manusia bukti yang mendukung defisiensi NO dalam patogenesis hipertensi preeklampsia masih kontroversi. Sistem renin angiotensin dipahami sebagai patofisiologi hipertensi pada preeklampsia (Hladunewich M. et al., 2007).
B. Penurunan GFR
Glomerular Filtration Rate (GFR) dan Renal Plasma Flow (RPF) meningkat 40-60% pada kehamilan normal selama trimester pertama yang mengakibatkan berkurangnya urea nitrogen dan kreatinin. Pada preeklampsia, GFR dan RPF berkurang 30-40% dibandingkan kehamilan normal yang mengakibatkan BUN dan kreatinin menyerupai wanita tidak hamil. Biopsi ginjal pada kondisi nefrotik, dimana podocyte foot-processes normalnya menghilang, dan relatif ada pada preeeklampsia. (August P., 2000; Epstein FH. et al., 2005; Baumwell S., 2007; Krane NK., Hamrahian M., 2007).





Renal glomerular filtration apparatus terdiri atas 3 komponen berbeda yaitu : endotel fenestra, GBM (glomerular basement membran), dan epitel sel podosit urin (Gambar 11.) (Kalluri R., 2006).
Pada preeklampsia dan eklampsia, akibat hipovolemia, maka aliran darah ke ginjal juga menurun. Dampak aliran darah ke ginjal yang menurun ini ialah :
1. Produksi urin juga menurun, dan dapat terjadi oliguri, sampai anuri.
Makin sedikit produksi urin, makin sedikit aliran darah ke ginjal, makin berat hipovolemia, berarti makin berat penyakitnya. Perfusi ginjal dan filtrasi glomeruli menurun, memberi dampak : kadar asam urat plasma meningkat, kreatinin plasma meningkat 2x dari kadar kreatinin hamil normal (0,5 mg/cc) dapat terjadi pula kadar kreatinin plasma meningkat cukup tinggi 2-3 mg/cc.
2. Ginjal mengalami hipoksia dan iskemia.
Terjadi kerusakan instrinsik jaringan yang disebabkan vasospasme pembuluh darah intrarenal. Kadar natrium urin meningkat. Bukti adanya kerusakan intrinsik ginjal. Kadar kalsium urin menurun akibat meningkatnya reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hipokalsiuria). Setelah selesai persalinan, fungsi ginjal akan kembali normal, kecuali ada penyakit : renovaskuler kronik, renal kortikal nekrosis (Angsar MD., 2003).
Pada kehamilan normal, GFR dan aliran plasma ginjal selama awal dan tengah kehamilan meningkat, pada preeklampsia GFR dan aliran darah ginjal berkurang. Proteinuria pada preeklampsia adalah non-selektif. Fraksi filtrasi (GFR : aliran darah ginjal) lebih rendah pada preeklampsia di banding normal selama trimester akhir kehamilan. Proteinuria biasanya menghilang setelah 7-10 hari, walaupun pada beberapa wanita dapat menetap 3-6 bulan (Epstein FH. et al., 2005).

C. Glomerular Endotheliosis.
Glomerular Capillary Endotheliosis merupakan lesi klasik ginjal yang ada pada preeklampsia. Lesi ini ada pada hipertensi gestasional atau kehamilan normal dalam derajat lebih ringan. Di bawah mikroskop cahaya glomerulus tampak secara relatif melebar. Lapisan sel endotel kapiler membengkak dan hipertropi, menyisakan sedikit celah untuk eritrosit dan tampak glomerulus bloodless. Sel mesangial juga membengkak, dengan mesangial interposisi pada kasus berat (Baumwell S., 2007).
Dengan mikroskop elektron tampak subendotel fibroid dan deposit granuler, serupa dengan kehilangan fenestra endotel. Hilangnya fenestra signifikan mengurangi GFR. Fenestra sel endotel berkurang 70% menyebabkan peningkatan resistensi sel endotel yang menyebabkan pengurangan GFR. Ditambah dengan deposit subendotel dari fibrin atau fibrinogen menyebabkan jalan ekstrasel lebih panjang untuk proses filtrasi, yang juga akan mengurangi GFR (Baumwell S., 2007).
Wanita hamil normal menunjukkan hiperfiltrasi glomerulus, meningkat di atas normal, nongravida sampai mencapai level 40-60%. Hiperfiltrasi ini secara primer mengakibatkan penekanan pada tekanan onkotik plasma dalam kapiler glomerulus. Pengurangan tekanan onkotik plasma diakibatkan oleh dua fenomena. Pertama adanya hypervolemia-induced hemodilution yang menurunkan konsentrasi protein plasma yang masuk ke mikrosirkulasi glomerulus. Kedua adanya peningkatan angka Renal Plasma Flow (RPF). Hiperperfusi glomerulus luas yang mana tekanan onkotik dapat meningkat sepanjang kapiler glomerulus selama filtrasi. Pada preeklampsia, variasi derajat insufisiensi ginjal dihubungkan dengan lesi glomerulus khas, glomerular endotheliosis (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Dengan pemeriksaan electrone microscope, didapatkan perubahan pada ginjal berupa sel-sel endotel glomeruli membengkak, dibawahnya terdapat deposit fibrin, yang disangka penebalan membran basal. Keadaan ini disebut sebagai glomerular capillary endotheliosis. Pembengkakan sel endotel dapat menutup total atau sebagian lumen kapiler, didapatkan deposit fibrinogen dibawah sel endotel, yang akan menghilang setelah 1 minggu persalinan. Gagal ginjal akut akibat nekrosis tubulus. Gejala-gejala oligouri atau anuria, azotemia (kenaikan kreatinin 1 mg/cc perhari) hal ini dapat disebabkan oleh syok hipovolemik atau perdarahan. Meskipun jarang terjadi sebagian besar dari kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka akan terjadi renal cortical necrosis yang bersifat irreversible (Angsar MD., 2003).
Preeklampsia dihubungkan dengan penampakan glomerulus yang unik dan spesifik disebut sebagai glomerular endotheliosis. Pada mikroskop cahaya lumen kapiler glomerulus tampak sempit, membesar dan bloodless (Gambar 8.). Endotheliosis preeklampsia biasanya tidak disertai dengan penonjolan kapiler thrombus, pada immunoflourescence microscope tampak deposit fibrin terutama mikroangiopati trombosis sistemik menonjol (Epstein FH. et al., 2005; Stillman IE. et al., 2007).
Glomerular endotheliosis sedang terdapat lebih dari 30% pada pasien dengan pregnancy-induced hypertension tanpa proteinuria. Perubahan glomerulus menghilang dalam 8 minggu persalinan. Pada preeklampsia lebih dari 50% kasus glomerular endotheliosis focal menyertai glomerular endotheliosis general (Epstein FH. et al., 2005; Stillman IE. et al., 2007).




D. Proteinuria
Salah satu fungsi utama ginjal adalah filtrasi berat molekul plasma rendah. Unit filtrasi ginjal disebut sebagai glomerulus yang mengandung kapiler-kapiler berada dalam capsula bowman dan setiap hari menyaring kurang lebih 180 liter urin primer tanpa makromolekul. Dinding kapiler glomerulus ditandai dengan permiabilitas tinggi terhadap air, cairan dan ion-ion (Ronco P., 2007).
Komponen essensial dinding kapiler glomerulus; endotel fenestra, membran glomerulus basal, dan sel podosit urin (Gambar 9) (Ronco P., 2007).
Adanya proteinuria merupakan syarat mendiagnosis preeklampsia. Proteinuria timbul pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai preeklampsia tanpa proteinuria. Seharusnya dilakukan pengukuran proteinuria dalam 24 jam, dipstick 1+ sama dengan kadar 300 mg/24 jam. Albuminuria istilah yang tidak tepat, karena dalam proteinuria yang dikeluarkan bukan hanya albumin, tetapi jenis-jenis protein lain, juga protein molekul besar : hemoglobin, globulin, transferin (Angsar MD., 2003).





Pada kehamilan normal protein dengan molekul besar tidak difiltrasi oleh ginjal. Pada hamil normal didapatkan proteinuria 0,3 g/24 jam yang masih dianggap fisiologik. Bila kadar proteinuria lebih dari 0,3 g/liter dalam urin 24 jam, maka dianggap proteinuria patologik. Proteinuria pada preeklampsia merupakan proses yang reversible, dan akan kembali normal setelah 1 minggu (7-10 hari), bahkan pada kasus yang persisten akan menghilang perlahan-lahan dalam 3-6 bulan pasca persalinan (Angsar MD., 2003; Epstein FH. et al., 2005).
Pada tahun 1843, John Lever dari Guy’s Hospital di London menemukan adanya albumin pada urin wanita hamil dengan kejang puerperalis. Preeklampsia dibedakan dengan hipertensi gestational dengan adanya proteinuria. Jumlah protein yang dieksresikan didefinisikan ≥ 300 mg dalam 24 jam urin tampung atau 1+ atau lebih pada test dipstick pada dua urin random yang dikumpulkan dalam 4 jam. Mekanisme proteinuria pada preeklampsia tidak jelas. (Hladunewich M. et al., 2007).

E. Koagulopati dan HELLP Syndrome
Pada preeklampsia, endotel injury menjadi manifestasi dari koagulopati derajat rendah dengan peningkatan fibronektin, agregasi platelet, pemendekan kemampuan hidup platelet, dan penekanan derajat antitrombin III. HELLP syndrome berkembang lebih dari 10% kehamilan dengan preeklampsia berat, bukti keberadaannya memberi kesan bahwa fenomena hipertensi berat pada kehamilan ini tidaklah sederhana. Konsentrasi plasma sel fibronektin menetap lebih tinggi selama kehamilan pada ibu yang berkembang menjadi preeklampsia (Hladunewich M. et al., 2007).

F. Eklampsia
Kejang dengan gejala neurologik lain termasuk sakit kepala, gangguan penglihatan, berkomplikasi kira-kira 5 per 10.000 kelahiran hidup, dengan berkurangnya insiden akibat perbaikan prenatal care dengan mempercepat persalinan dan juga penggunaan magnesium sulfat. Mekanisme yang bertanggungjawab terhadap terjadinya kejang tidak jelas, tetapi secara teori diungkapkan termasuk vasospasme cerebral, edema, dan kemungkinan hipertensi berat dapat mengganggu autoregulasi dan mengacaukan blood-barrier-brain. (Hladunewich M. et al., 2007).
Edema cerebri pada eklampsia predominan melibatkan area posterior, lobus parieto-occipital dan akan menyerupai gambaran reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Ini didapatkan pada pemeriksaan magnetic resonance image (MRI) yang menunjukkan hubungan antara marker disfungsi endotel termasuk lactic dehidrogenase (LDH), red blood cell (RBC), dan kreatinin pada hipertensi (Hladunewich M. et al., 2007).
G. Disfungsi Endotel
Terdapat bukti adanya disfungsi endotel pada preeklampsia. Jalur multiple interconnected yang melibatkan oxidative stress, pelepasan sitokin, dan respon inflamasi intravaskuler menyeluruh, dan mencapai puncak peningkatan permiabilitas sel endotel, lipid peroksidasi, aktivasi platelet, aktivasi koagulasi, oxidative stress, dan perubahan keseimbangan mediator vasoaktif, vasokontriksi. Beberapa marker disfungsi endotel termasuk fibronektin, faktor jaringan terlarut, platelet-derived growth factor, soluble e-selectin, dan endothelin (Baumwell S., 2007).

2.3. Sel Podosit
2.3.1. Fungsi
Sel Podosit atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi dari glomerulus yang mampu memperbesar filtrasi dan secara luas merawat permukaan filtrasi (Gambar 10.) (Anonimous., 2007b).






Sel podosit berdekatan secara interdigitate membungkus lamina basal yang berhubungan dengan kapiler glomerulus, akan tetapi sel podosit membentuk celah atau merupakan celah filtrasi yang tipis. Celah diapragma disusun dari sejumlah sel permukaan protein termasuk nephrin, podocalyxin, dan p-cadherin, yang akan menjamin bahwa makromolekul besar seperti albumin dan gamma globulin menetap pada pembuluh darah (Gambar 12.) (Anonimous., 2007b).



Molekul kecil seperti air, glukosa, dan garam isotonik dapat melalui celah diapragma dan ultrafiltrasi yang selanjutnya diproses oleh nephron untuk memproduksi urin (Hladunewich M., et al. 2007).
Filtrasi glomerulus ginjal merupakan komposisi tiga komponen berbeda yang terdiri dari endotel fenestra, glomerular basement membrane(GBM), epitel sel yang dikenal sebagai podosit. Endotel fenestra merupakan barrier untuk sel besar dan kumpulan sel dalam pembuluh darah, akan tetapi beberapa protein dapat melintasi lapisan endotel. GBM memiliki ketebalan 300nm dan mengandung protein seperti fibronektin, heparan sulfate proteoglycans, type IV collagens, laminins, etc. GBM sebagai filter fisik dan barrier. Molekul dengan diameter >10nm tidak dapat melintasi GBM, dan secara negatif protein >70 kD melintasi GBM minimal. Dua podosit dihubungkan oleh slit diaphragma dan memiliki ketebalan 6 nm. Kerusakan ketiga komponen filtrasi glomerulus mengakibatkan proteinuria tanpa lepasnya sel podosit ke dalam urin.
Lesi predominan yang diamati pada model tikus seperti kerusakan endotel glomerulus, endotheliosis, secara histopatologis juga dapat dilihat pada wanita dengan preeklampsia. Komponen predominan GBM adalah type IV collagens, dan laminins. Predominan type IV collagens GBM terdiri atas unsur rantai α3, α4, dan α5. Adanya lesi pada rantai α3 pada model tikus mengakibatkan defek berat sebagai akibat eliminasi rantai type IV collagens. Nephrin merupakan komponen slit diaphragma dari podosit, struktur lain, konstituen sel bodi termasuk sistem saraf. Defisiensi nephrin pada model tikus mengakibatkan proteinuria massive tanpa defek pada GBM, endotel glomerulus, atau sel podosit (Kalluri, 2006)

2.3.2. Gambaran Struktur Morfologi
Struktur sel podosit menggambarkan tingginya angka sirkulasi vaskuler sel ini. Beberapa lapisan vesikel terlihat sekitar daerah basolateral podocytes. Pada sel bodi, sel podosit urin memiliki retikulum endoplasmik yang berkembang dan dapat mempembesar apparatus golgi ini sebagai bukti pertumbuhan sejumlah besar sel bodi multivesikuler yang pada sel terlihat sebagai komponen lisosome lain, dimana ini menunjukkan aktifitas endositik yang tinggi. Pedikel atau podocyte foot-processes meluas dan meningkat pada daerah permukaan (Anonimous., 2007b).

2.3.3. Patologi
Gangguan dari celah diapragma atau kerusakan sel podosit urin dapat menimbulkan proteinuria massive, dimana sejumlah besar protein keluar dari pembuluh darah. Suatu contoh ini terjadi gangguan congenital finnish-type nephrosis pada neonatus yang ditandai oleh adanya proteinuria sebagai tanda adanya kegagalan ginjal tahap akhir. Penyakit ini dapat disebabkan oleh suatu mutasi gen nephrin (Hladunewich M. et al., 2007).

2.3.4. Sel Podosit Urin pada Preeklampsia
Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya sel podosit dalam urin bersamaan dengan proteinuria yang berhubungan dengan beratnya penyakit (Vesna D. et al., 2007).
Penelitian ini menguji ekskresi sel podosit urin, yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik sel podosit urin (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin), ada pada urin wanita hamil dengan preeklampsia dan mencari hubungan nilai sel podosit urin dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang tampak dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi, dimana sensitifitas dan spesifitas sel podosit urin dalam mendiagnosis preeklampsia 100%. Eksresi sel podosit urin dengan menghitung 4 podocyte-spesifik marker (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin) yang merupakan marker sensitif kerusakan ginjal dan proteinuria preeklampsia (Vesna D. et al., 2007).
Proteinuria pada preeklampsia berkembang secara akut dan menghilang setelah persalinan. Sel podosit urin ada sewaktu diagnosis preeklampsia dan dihubungkan dengan derajat proteinuria. Sel podosit urin tidak timbul hanya karena akibat kerusakan ginjal hipertensi atau adanya proteinuria. Didalilkan bahwa sel podosit urin merupakan marker subklinik kerusakan ginjal dan dapat dideteksi sebelum adanya proteinuria dan gambaran klinik preeklampsia muncul, penelitian ke depan berusaha untuk mengembangkan penggunaannya sebagai alat skreening preeklampsia, dimana menguji hipotesa bahwa sel podosit urin timbul sebelum proteinuria (Vesna D. et al., 2007).
Preeklampsia merupakan gangguan spesifik kehamilan ditandai oleh adanya hipertensi dan proteinuria. Proteinuria dihubungkan dengan perubahan ekspresi protein podocyte foot-processes. Nephrin dan synaptopodin dihubungkan dengan proteinuria dengan preeklampsia (Garovic D. et al., 2007).
Hilangnya glomerular visceral cells dihubungkan dengan perkembangan glomerular sclerosis dan hilangnya fungsi ginjal. Hilangnya sel podosit urin dihitung dengan cytospin. Sel podosit urin merupakan sel epitel yang sangat spesial dari lapisan permukaan lempeng kapiler glomerulus dan merupakan bagian dari barrier filtrasi glomerulus yang bersama dengan sel endotel kapiler dan membran basal glomerulus akan menjamin permiabilitas selektif dari dinding kapiler glomerulus. Sel podosit urin selanjutnya mensintesa komponen-komponen dari membran basal glomerulus yang akan menyediakan kestabilan bagi struktur lempeng glomerulus (Stefanie UV. et al., 2007).
Kuantifikasi, identifikasi, dan viabilitas sel podosit urin pada cytospin sedimen urin. Sel podosit urin dikenali dengan mengekspresikan sel nukleated-multinukleated podocalyxin menggunakan immunoflourescence microscope (Gambar 13.) (Stefanie UV. et al., 2007).
BAB III
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Konseptual
Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu. Gangguan fungsi endotel merupakan patogenesis sentral preeklampsia, namun belum ada perhatian langsung yang ditujukan bagi keterlibatan sel podosit urin. Garovic et al.,. (2007) Mengemukakan bahwa terlepasnya podocytes-glomerular epthelial cells (sel podosit urin) berkontribusi pada proteinuria preeklampsia (Anonimous., 2007).
Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya sel podosit urin bersamaan dengan proteinuria dan dihubungkan dengan beratnya penyakit. Penelitian menguji ekskresi sel podosit urin yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi 4 podocyte-spesific protein (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin), dan mencari hubungan sel podosit urin dengan derajat proteinuria. (Vesna D. et al., 2007).

Gambar 14. Algoritma Kerangka Konsep

3.2. Hipotesa Penelitian
Rerata sel podosit urin pada preeklampsia lebih besar dibandingkan dengan wanita hamil normal.
BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan adalah analytic cross-sectional study.

Gambar 15. Algoritma Rancangan Penelitian
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian
4.2.1. Tempat Penelitian
IRD dan atau Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar.
4.2.2. Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan pada periode 2008-2009.

4.3. Populasi Penelitian
4.3.1. Targeted population :
Ibu hamil normal dan hamil dengan preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat yang datang ke rumah sakit umum tipe A.
4.3.2. Accessible population :
Ibu hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat yang datang ke Rumah Sakit Umum Sanglah Denpasar periode 2008-2009.
4.4. Sampel Penelitian
Ibu hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat yang datang ke IRD dan atau poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar periode 2008-2009.
4.4.1. Kriteria Inklusi :
• Ibu hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat dengan usia kehamilan > 20 minggu yang datang ke IRD dan atau poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar.
• Bersedia ikut penelitian.

4.4.2. Kriteria Eksklusi :
• Ibu hamil dengan diabetes melitus.
• Ibu hamil dengan kelainan ginjal.
• Ibu hamil dengan kelainan jantung.
• Ibu hamil dengan hipertensi kronis.
• Kehamilan kembar.
• Kematian janin dalam rahim (KJDR).

4.4.3. Perhitungan Besar Sampel



Keterangan :
n1 = n2 : besar sampel penelitian
Zα : 1,96 (α = 0.05) tingkat kemaknaan (ditetapkan oleh peneliti)
Zβ : 0,842 (β = 0,80) (ditetapkan oleh peneliti)
X1-X2 : perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgment)
X1 = 53,4, X2 = 48,4
s : simpang baku kedua kelompok (dari pustaka)

n1 = n2 = 2 (1,96+0,842)10 2 n1 = n2 = 84
(53,4-48,4)

Berdasarkan rumus diatas, besar sample (hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat) dari penelitian ini masing-masing 84 Sampel.
4.4.4. Variabel Penelitian
• Variabel bebas : Sel podosit urin
• Variabel tergantung : Preeklampsia
• Variabel terkontrol : Umur kehamilan > 20 minggu, diabetes mellitus, kehamilan kembar, penyakit ginjal, penyakit jantung, hipertensi kronis, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).

4.4.5. Definisi Operasional Variabel
• Kehamilan Normal adalah selama perawatan antenatal atau setelah umur kehamilan 20 minggu dan tekanan darah <140/90 mmHg, tidak ditemukan proteinuria, dan tidak ada komplikasi penyakit sistemik.
• Preeklampsia ringan adalah tekanan darah ≥140/90 mmHg disertai proteinuria (kualitatif ≥ +1) setelah usia kehamilan 20 minggu.
• Preeklampsia berat adalah tekanan darah ≥ 160/110 mmHg disertai proteinuria (kualitatif ≥ +2) setelah usia kehamilan 20 minggu.
• Sel Podosit atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi dari glomerulus, yang mampu memperbesar filtrasi dan memelihara permukaan filtrasi.
• Podocyturia merupakan sel podosit urin yang ditemukan dalam urin.

4.4.6. Prosedur Pengambilan Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Prosedur menurut metode hara and colleagues modifikasi : Urin segar midstream diambil (20-100 ml), ditampung dalam tabung khusus, kemudian dikemas dan dikirim ke Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu Unit III UGM di Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta untuk kuantifikasi sel podosit urin menggunakan cytospin sedimen urin anti-podocalyxin antibody, lalu slide diamati menggunakan immunoflourescence microscope.

.
4.4.7. Prosedur Pemeriksaan Sel Podosit Urin
Kuantifikasi sel podosit urin dalam cytospin sedimen urin menggunakan anti-podocalyxin antibody; spesimen urin yang telah dibagi digunakan pada perhitungan sel dengan cytospin.
Sel podosit urin dalam sedimen urin dihitung menurut metode hara and colleagues modifikasi : Spesimen urin segar (20-100 ml) disentrifusi pada kecepatan 700 g selama 5 menit. Supernatan secara perlahan-lahan diaspirasi dan pellet sedimen dicuci 2 kali menggunakan larutan human diploid fibroblast (HDF) (air suling, 137 mM NaCl, 5 mM KCL, 5,5 mM glukosa, 4 mM NaHCO3, dan 0,2% EDTA). Endapan dihomogenkan/dicampur dengan 1 ml larutan HDF. Aliquots (dibagi), 100 μl campuran endapan disentrifusi pada glass slide polylisine. Slide dikeringanginkan dan difiksasi dengan 3% paraformaldehide pada suhu kamar selama 15 menit. Kemudian ditetesi dengan triton X-100. Setelah slide dicuci dengan PBS, slide diinkubasi dengan blocking buffer (PBS yang mengandung 0,2% BSA, 50 mM NH4Cl, dan 1% goat serum) selama semalam pada suhu 4oC. Slide diinkubasi dengan monoklonal antibodi anti-human podocalyxin (PHM5) dengan pengenceran 1:100 selama 60 menit. Setelah dicuci dengan PBS, ditambahkan antibodi sekunder (FITC-labeled goat antimouse IgG) dengan pengenceran 1:10 selama 30 menit. Kemudian di cat dengan hoechst nuclear stain, dan dimounting. Dilihat dibawah immunofluorescence microscope dengan panjang gelombang 488nm untuk podocalyxin (FITC) dan 460nm untuk hoechst nuclear stain.
Sel podosit yang dihitung adalah sel yang viabel, yaitu sel yang menyerap warna biru pada pewarnaan dengan hoechst nuclear stain.
Kuantifikasi terhadap setiap sampel dari semua kelompok dilakukan pada 10 lokasi lapang pandang menggunakan immunofluorescence microscope, sehingga diperoleh data nilai mean atau rerata. Rerata sel podosit urin dinyatakan dalam satuan sel/100 μl suspensi urin.


4.4.8. Alur Penelitian
Ibu-ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi seperti diatas, dimasukkan sebagai sampel dalam penelitian, setelah mengisi formulir dan menandatangani informed consent yang disediakan. Semua sampel penelitian tersebut dikelola sesuai dengan pedoman terapi Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Unud/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar.
Adapun langkah-langkah yang dilakukan pada penelitian ini antara lain :
1. Anamnesis meliputi : nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat badan sebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan, dan riwayat sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan, pemeriksaan tekanan darah dengan cara : penderita berbaring santai minimal 5 menit sebelum pengukuran dimulai. Tekanan darah diukur pada bagian tengah lengan kiri dengan menggunakan tensimeter air raksa. Tekanan darah sistolik ditentukan dengan teknik korotkof I (saat pertama terdengar detak jantung) dan tekanan diastolik dengan teknik korotkof V (hilangnya detak jantung).
3. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urin lengkap, gula darah, BUN, kreatinin sesuai protap.
4. Pengambilan sampel :
• urin 20-100 ml dengan wadah khusus untuk persiapan pemeriksaan sel podosit urin.
• Sampel urin diberi label identitas sesuai dengan nomor urut tanpa menuliskan diagnosa pasien.
• Sampel dianalisa di Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu Unit III Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta untuk kuantifikasi sel podosit urin menggunakan cytospin sedimen urin anti-podocalyxin antibody.
• Slide diamati menggunakan immunoflourescence microscope.


Gambar 16. Algoritma Alur Penelitian

4.4.9. Teknik Analisa Data
Data akan dianalisa dengan menggunakan komputer program SPSS 14.0 for windows, bertujuan untuk mengetahui rerata, dan perbedaan rerata sel podosit urin pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
Perbedaan rerata diuji menggunakan analisis varians (ANOVA, analysis of variance; one-way ANOVA) dengan membandingkan ketiga kelompok sekaligus (kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.) dan variabel bebas sel podosit urin diklasifikasi dengan satu cara.
Selanjutnya dilakukan uji Tukey-HSD-multiple comparisons post hoc untuk membandingkan perbedaan rerata sel podosit setiap kelompok. Cutoff point rerata sel podosit urin pada kehamilan normal dan preeklampsia dihitung dengan menggunakan tabel 3x2. (Santoso S. 2001).

Hipotesis :
• H0 = ketiga rata-rata populasi adalah identik.
• H1 = ketiga rata-rata populasi adalah tidak identik.
Pengambilan keputusan :
• Jika probabilitas > 0,05, maka H0 diterima.
• Jika probabilitas < 0,05, maka H0 ditolak.





















BAB V
HASIL

Sampel urin penelitian diperoleh dari ibu hamil yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan variabel terkontrol yaitu : Umur kehamilan > 20 minggu, diabetes mellitus, kehamilan kembar, penyakit ginjal, penyakit jantung, hipertensi kronis, dan kematian janin dalam rahim (KJDR). Sel podosit urin ditetapkan sebagai variabel bebas dan preeklampsia sebagai variabel tergantung. Sampel urin dibedakan menjadi ibu hamil tiga kelompok yaitu kelompok normal (N), preeklampsia ringan (PE ringan) dan preeklampsia berat (PE berat), masing-masing kelompok terdiri atas 84 sampel.
Hasil penelitian diperoleh dengan cara menghitung jumlah sel podosit dalam sedimen urin yang telah diproses dan difiksasi pada polylisin-coated slide. Sel podosit urin yang dihitung adalah sel yang viabel, yaitu sel yang menyerap warna biru pada pewarnaan dengan hoechst nuclear stain. Kuantifikasi sel podosit dalam slide dari setiap sampel dilakukan pada 10 lapang pandang menggunakan immunofluorescence microscope. Rerata sel podosit urin dinyatakan dalam satuan sel/100 μl suspensi urin.
Homogenitas data ketiga kelompok sampel diuji dengan Levene’s test. Kemudian dilakukan uji ANOVA (analysis of variance; one-way ANOVA), pada prinsipnya bertujuan untuk mengetahui rerata pada sampel yang berjumlah lebih dari dua kelompok sampel. Rerata sel podosit urin dari ketiga kelompok sampel dapat diketahui dengan menggunakan uji one-way ANOVA. Rerata sel podosit urin tiap kelompok sampel disajikan pada tabel 4.1.

Tabel 4.1. Rerata Sel Podosit Urin pada Kelompok Normal, PE ringan, dan PE berat
Sampel Rerata SD
Normal 84 0,806 0,2417
PE Ringan 84 28,870 2,1821
PE Berat 84 28,021 2,7179
Tiap kelompok sampel memiliki rerata yang berbeda. Hasil uji ANOVA menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna antar kelompok sampel. Hal tersebut berdasarkan angka probabilitas yang lebih kecil dari level α (α=0.05) yang telah ditentukan (p<0.05) yaitu Sig.=0.001 (~0.000).
Selanjutnya dilakukan uji Tukey’s-honestly significance difference(HSD)-multiple comparisons post-hoc test untuk membandingkan rerata sel podosit urin tiap kelompok, sehingga dapat diketahui adanya perbedaan rerata yang bermakna diantara ketiga kelompok sampel. Hasil uji Tukey’s-HSD–multiple comparisons post-hoc disajikan pada tabel 4.2.

Tabel 4.2. Perbedaan Rerata Sel Podosit Urin pada Kelompok Normal, PE ringan, PE Berat
Kelompok(I) Kelompok(J) Perbedaan Rerata(I-J) Sig.
Normal PE ringan -28.064 0.001
PE berat -27.215 0.001
PE Ringan Normal 28.064 0.001
PE berat 0.849 0.019
PE Berat Normal 27.215 0.001
PE ringan -0.849 0.01

Pada Tabel. 4.2 tampak terdapat perbedaan rerata yang bermakna antara kelompok normal dengan PE ringan (Sig.= 0.001), kelompok normal dengan PE berat (Sig. = 0.001), dan kelompok PE ringan dengan PE berat (Sig. = 0.019). Penilaian tersebut berdasarkan angka probabilitas yang lebih kecil dari level α (α = 0.05) yang telah ditentukan (p<0.05).

Tabel 4.3. Cutoff Point Rerata Sel Podosit Urin pada Hamil Normal dan Preeklampsia
Sel Podosit Urin
≥26,950 < 26,950
Hamil Normal 0 84
Preeklampsia ringan 51 33
Preeklampsia berat 67 17
x2 = 117,1 ; p = 0,000
Dari tabel 4.3. diperoleh cutoff point rerata sel podosit urin kehamilan normal dan preeklampsia 26,950 sel/100 μl suspensi urin. Berdasarkan cutoff point rerata sel podosit urin tersebut dapat digunakan untuk menilai batas sel podosit urin antara kehamilan normal dan preeklampsia.

























BAB VI
PEMBAHASAN

Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi sekitar 5% dari seluruh kehamilan, dan sampai saat ini penyebabnya masih belum diketahui secara jelas. Salah satu dasar penegakan diagnosis preeklampsia adalah adanya proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hubungan antara derajat proteinuria dan luaran kehamilan masih mengalami pertentangan. Selain itu, terdapat beberapa literatur terbaru yang menyimpulkan kurangnya akurasi proteinuria dengan pemeriksaan dipstick pada kehamilan. Demikian juga usulan dari beberapa peneliti lain untuk membedakan preeklampsia dengan penyakit proteinuria lain yaitu dengan proteinuria selektif dan non-selektif, diperoleh hasil yang masih mengecewakan.
Brown et al., (1995) melaporkan nilai dipstick +2 dihubungkan dengan lebih dari 50% false positive rate, false positive rate +1 sangat tinggi yaitu 67%. Bell et al. pada catatan medis perawat dibandingkan dengan bidan menemukan angka false positive rate lebih tinggi 47% vs 17%. Saudan et al. dengan teknologi otomatis, dipstick dibandingkan visual test juga mendapatkan false positive rate 52% vs 26%. Waugh et al. membandingkan dipstick dengan benzethonium chlorida false positive rate 12,5%. (Maybury H, Waugh J. 2004) Deteksi proteinuria pada pasien rawat inap dengan hipertensi menggunakan dipstick menemukan tingginya false positive rate proteinuria 24% pada +1, 53% pada +2 dan 93% pada +3/+4. Laporan dari penelitian yang lain 38% pada ≥ +1. Alto WA., (2005) dalam literatur terbarunya menyimpulkan bahwa akurasi proteinuria +1 pada kehamilan dengan dipstick menemukan kurang dan terbatasnya kegunaan pemeriksaan tersebut
Beberapa penelitian, menyebutkan adanya kemungkinan sel podosit urin dapat dipertimbangkan sebagai prediktor dan penunjang diagnostik preeklampsia, disamping standar baku proteinuria yang telah ditetapkan oleh Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP). Berbagai penelitian telah dilakukan terhadap kuantifikasi sel podosit urin tersebut, namun belum memberikan informasi yang optimal.
Vesna D. et al., (2007) dalam penelitiannya menguji hipotesa ekskresi sel podosit urin yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi podocyte-spesific markers (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin), serta mencari hubungan nilai sel podosit urin dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang ada dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi. Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya sel podosit urin bersamaan dengan proteinuria dan dihubungkan dengan derajat beratnya penyakit. Ekskresi sel podosit urin yang dikuantifikasi dengan podocyte-specific markers (podocalyxin) yang secara spesifik menunjukkan kerusakan ginjal dan proteinuria pada preeklampsia. Sel podosit urin berkontribusi terhadap proteinuria pada wanita hamil dengan preeklampsia, ini menunjukkan lepasnya sel podosit urin yang berfungsi sebagai barrier filtrasi glomerulus dan mengakibatkan terjadinya proteinuria. Sel podosit urin tidak timbul hanya karena kerusakan ginjal hipertensi atau adanya proteinuria.
Menurut Stefanie UV. et al., (2003) hilangnya glomerular visceral cells (sel podosit) dihubungkan dengan perkembangan glomerular sclerosis dan hilangnya fungsi ginjal. Sel podosit urin merupakan sel epitel spesial dari lapisan permukaan lempeng kapiler glomerulus yang merupakan bagian dari barrier filtrasi glomerulus yang bersama dengan sel endotel kapiler dan membran basal glomerulus akan menjamin permiabilitas selektif dari dinding kapiler glomerulus. Sel podosit urin selanjutnya mensintesa komponen-komponen dari membran basal glomerulus, dimana akan menyediakan kestabilan bagi struktur lempeng glomerulus. Disamping hal tersebut, terdapat hipotesa bahwa sel podosit urin ada sewaktu diagnosis preeklampsia dan sejumlah sel podosit urin dihubungkan dengan derajat beratnya proteinuria. Kuantifikasi, identifikasi, dan viabilitas sel podosit urin sedimen dikenali dengan mengekspresikan sel nukleated dan multinukleated podocalyxin menggunakan immunoflourescence microscope.
Penelitian yang dilakukan oleh Garovic et al., (2007) dan Karumanchi SA et al., (2007) memperkenalkan sel podosit urin, yang merupakan ekskresi dari epitel glomerular visceral cells dalam urin wanita hamil dengan preeklampsia. Aspek lain dari pengamatannya bahwa lesi ginjal preeklampsia predominan terjadi akibat kerusakan endotel yang khas, glomerular endotheliosis. Pengaruh preeklampsia pada foot-process yang sehat sebagai suatu peristiwa primer, dimana epitel sel podosit urin mensekresi vaskuler endothelial growth factor (VEGF), dan paling tidak reseptor VEGF tertentu, seperti neurophilin. Proteinuria dihubungkan dengan perubahan ekspresi protein podocyte foot-process. Podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin dihubungkan dengan proteinuria pada wanita dengan preeklampsia.
Mian, (2007) pada urin yang diwarnai dengan immunoperoksidase untuk antibodi synaptopodin; 6 pasien preeklampsia, 4 pasien risiko tinggi preeklampsia, dan 9 kontrol normal, didapatkan 2 dari 6 sampel preeklampsia, dan 1 dari 4 sampel risiko tinggi terdapat sel podosit urin, sementara tidak satupun ditemukan pada kontrol.
Semua penelitian tersebut pada dasarnya menjelaskan tentang berbagai mekanisme bagaimana identifikasi sel podosit urin dapat membedakan preeklampsia dari gangguan hipertensi proteinuria yang lain. Teori berdasarkan atas hasil penelitian yang dikemukakan oleh beberapa peneliti tersebut kemungkinan dapat menjelaskan tentang adanya sel podosit urin dengan jumlah yang berbeda sesuai kondisi kehamilan (normal, preeklampsia ringan, preeklampsia berat).
Selain itu penelitian yang dilakukan oleh Sugimoto, (2003) dan Davis, (2007), menemukan lepasnya sel podosit urin glomerulus yang masih viabel dalam urin ibu ada pada proses aktif penyakit ginjal sebelum timbulnya gejala preeklampsia. Terdapat korelasi positif antara jumlah sel podosit urin dan derajat beratnya proteinuria (p=0,04). Pada wanita hamil normotensi, atau hipertensi dengan penyakit ginjal kronis, atau proteinuria tanpa gejala klinis preeklampsia tidak ditemukan sel podosit urin.
Patogenesis preeklampsia yang dikemukakan oleh Sugimonto, (2003), Garovic et al., (2007), dan Moore, (2007), salah satu diantaranya akibat adanya kegagalan invasi tropoblast ke dalam a. spiralis menyebabkan vasokonstriksi, sehingga terjadi iskemia plasenta yang mengakibatkan lepasnya radikal bebas sebagai penyebab disfungsi endotel. Pada ginjal akan terjadi peningkatan sFlt-1 yang berperan sebagai inhibitor endogen pada sinyalisasi VEGF sehingga menimbulkan turunnya ekspresi VEGF dalam cairan amnion dan serum. Turunnya produksi VEGF di glomerulus akan meningkatkan pelepasan protein slit diapfragma epitel glomerulus nephrin dan synaptopodin, sehingga menyebabkan disfungsi endotel berupa glomerular endotheliosis. Hal ini akan mengakibatkan kerusakan massive dan pelepasan sel podosit glomerulus ke urin yang selanjutnya menimbulkan preeklampsia dengan proteinuria. Tidak tampak adanya sel podosit urin pada kehamilan normal akibat sel podosit urin cepat menghilang setelah 3-7 hari, meskipun proteinuria karena lesi kronis terus berlangsung.
Uji ANOVA dalam penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara ketiga kelompok sampel. Agar setiap kelompok tampak perbedaannya, maka digunakan Post-hoc test dengan Tukey-HSD, sehingga pada hasil multiple comparisons diperoleh nilai signifikansi sebagai berikut : normal-preeklampsia ringan 0,001; normal-preeklampsia berat 0,001; preeklampsia ringan-preeklampsia berat 0,019. Hal ini berarti bahwa ketiga kelompok sampel tersebut memiliki perbedaan rerata sel podosit urin bermakna, dimana H0 ditolak, H1 diterima karena p < 0,05. Pada penelitian ini ditemukan rerata sel podosit urin kelompok normal adalah 0,806, preklampsia ringan 28,870, preeklampsia berat 28,021. Berdasarkan uji statistik rerata sel podosit urin kehamilan normal secara bermakna lebih kecil daripada kehamilan yang disertai preeklampsia ringan, dan berat, namun kehamilan yang disertai preeklampsia berat rerata sel podosit urin secara bermakna lebih kecil daripada kehamilan yang disertai preeklampsia ringan. Keadaan ini sesuai penelitian yang dilakukan oleh Kalluri (2006) tentang proteinuria dengan dan tanpa lepasnya podosit glomerulus ginjal, yaitu adanya defek pada tiga komponen filtrasi glomerulus ternyata dapat menimbulkan proteinuria tanpa disertai lepasnya sel podosit urin.
Dalam penelitian Kalluri (2006) digunakan tikus dengan model proteinuria yang berbeda. Model pertama dengan menyuntikkan antibodi vascular endothelial growth factor (VEGF) atau soluble vascular endothelial growth factor receptor. Model kedua dengan deletion of type IV collagen α3 chain pada GBM. Model ketiga mengalami genetic deletion of slit diaphragm-nephrin. Secara menyeluruh eksperimen ini mendukung bukti dari beberapa penelitian pada manusia yang menggambarkan defek berat pada GBM, endotel glomerulus, dan slit diaphragma dapat menimbulkan proteinuria tanpa lepasnya sel podosit. Proteinuria massive dapat terjadi tanpa lepasnya sel podosit.
Apa yang menyebabkan terjadinya proteinuria tanpa diikuti oleh lepasnya sel podosit? Tiga komponen filtrasi glomerulus memiliki komunikasi molekuler dan biokimia yang konstan satu dengan yang lain, melalui interaksi sel glomerular basement membrane (GBM), faktor pertumbuhan, dan pengaruh soluble ligand-receptor. Oleh karena itu, walaupun perubahan morfologi yang jelas pada sel podosit tidak dapat diamati selama fase awal proteinuria, hingga sampai terjadinya molecular alterations pada komposisi slit diaphragma, pengelompokan, dan penandaan yang mungkin ada pada stadium ini tanpa disertai perubahan morfologi yang jelas. Kemudian, lesi potensial yang mengakibatkan defek morfologi, dikenal sebagai lepasnya sel podosit dalam urin dihubungkan dengan derajat beratnya, adhesi non spesifik dan hilangnya slit diaphragma. Seperti defek potensial yang menimbulkan hilangnya jalur spesifik dan adhesi yang terjadi pada GBM, oleh karena itu, penyebab proteinuria sendiri masih dikatakan belum jelas. Meskipun demikian, lepasnya sel podosit tidak memerlukan inisiasi proteinuria.
Van den Berg et al. menggambarkan dalam penelitiannya bahwa sel podosit tidak dihubungkan dengan derajat proteinuria pada beberapa glomerulopati manusia, seperti pada kasus varians minimal-change nephritis syndrome. Menurut Jarad et.al (2006) penelitian pada model tikus dengan defisiensi GBM laminin β2, albuminuria terjadi lebih dari 7 hari sebelum sel podosit lepas dan hilangnya slit diaphragm. Topham et.al (1999) menyatakan bahwa penyuntikkan antibodi nephrin menginduksi proteinuria massive pada model tikus dengan slit diaphragma intak dan sel podosit yang masih baik.
Uraian diatas juga menunjukkan bahwa proteinuria yang terjadi pada beberapa sampel dengan diagnosa preeklampsia berat kemungkinan mengalami defek yang berhubungan dengan proteinuria gromerular disease. Jadi dengan demikian, adanya sel podosit urin pada preeklampsia dapat menjadi penanda/marker, prediktor untuk membedakan antara proteinuria pada preeklampsia dengan proteinuria yang timbul pada gromerular disease, dimana pemeriksaan sel podosit urin preeklampsia sebagai penunjang diagnostik preeklampsia, sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Vesna D. et al (2007), Garovic et al., (2007), Mian, (2007), Mahoney-Diana, (2007), Karumanchi SA., (2007), Davis, (2007), dan Kalluri, (2006), dimana para peneliti tersebut dengan pemeriksaan sel podosit urin marker podocalyxin didapatkan sensitifitas 93%, spesifisitas 75%, podocin sensitifitas 100%, spesifisitas 100%. Sesuai pada penelitian Vesna D. et al., (2007), Karumanchi SA (2007), bahwa identifikasi sel pododit urin dapat membedakan preeklampsia dari penyakit hipertensi proteinuria yang lain seperti eksaserbasi dari glomerular disorders, kehamilan dengan lupus nephritis, kehamilan dengan diabetic nephropathy, dan Garovic et. al (2007) dalam penelitiannya juga menyimpulkan bahwa sel podosit urin merupakan marker sensitif dan spesifik preeklampsia, yang kedepan akan dikembangkan menjadi alat skreening (prediktor) preeklampsia, dan dapat menunjukkan bahwa sel podosit urin ada sebelum proteinuria.
Proteinuria tanpa lepasnya sel podosit juga tampak pada wanita dengan preeklampsia dan lesi endotel berat (Ronco P. 2007 cit Pirani et.al 1963), serta kasus-kasus dengan nephrotic syndrome (Ronco P, 2007 cit Good et.al 2004; Branten et.al 2001). Mengapa proteinuria selalu dihubungkan dengan lepasnya sel podosit? Menurut Sever S. et.al, (2007) dan Morigi M. et.al (2005) dalam penelitiannya, secara in vitro adanya albumin dan IgM dengan konsentrasi normal dalam plasma menstimulasi perubahan sitoskeleton podosit, sedangkan secara in vivo sel podosit menunjukkan aktivitas endositik yang tinggi pada kondisi nephrotic, namun belum ditetapkan apakah aktifitas endositik akan menginduksi CatL dan dynamin p40. CatL (cathepsin L-mediated) diinduksi dalam sel podosit yang kekurangan α3 integrin, dimana CatL inilah yang kemudian menginduksi terjadinya proteinuria. Dynamin p40 menyebabkan adanya proteinuria transient dan lepasnya sel podosit urin, dimana secara normal dynamin diperlukan untuk memelihara barrier ultrafiltrasi glomerulus yang dimungkinkan dengan mengatur sitoskeleton aktin dan bentuk ikatan GTP dari dynamin yang aktif akan di- “switches off” oleh CatL.
Pada kondisi tertentu, proteinuria dapat terjadi tanpa disertai lepasnya sel podosit dalam urin. Hal tersebut kemungkinan akibat adanya beberapa sampel preeklampsia berat dalam penelitian ini sebelumnya telah mengalami defek seperti dalam penelitian yang dilakukan oleh beberapa peneliti diantaranya: Sever S. et.al, (2007), Kalluri (2006), Morigi M. et.al (2005), Good et.al (2004), Branten et.al (2001), Topham et.al (1999), Pirani et.al (1963), dimana defek tersebut dapat menimbulkan proteinuria tanpa disertai lepasnya sel podosit urin. Uraian diatas dapat menjelaskan mengapa dalam penelitian ini diperoleh hasil rerata sel podosit urin pada sampel preeklampsia berat lebih kecil dibandingkan preeklampsia ringan.
Hasil penelitian ini secara umum sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya yang memberi gambaran keberadaan sel podosit urin pada wanita hamil dengan preeklampsia. Ekspresi sel podosit urin yang diidentifikasi dan dikuantifikasi dengan podocyte-specific markers podocalyxin secara spesifik menunjukkan kerusakan ginjal dan proteinuria pada preeklampsia. Sel podosit urin berkontribusi terhadap proteinuria pada wanita hamil dengan preeklampsia, dimana tampak bahwa hilangnya sel podosit urin sebagai barrier filtrasi glomerulus mengakibatkan terjadinya proteinuria. Namun pada kondisi tertentu, proteinuria dapat terjadi tanpa diikuti oleh lepasnya sel podosit urin, dimana hal ini menunjukkan bahwa proteinuria tersebut terjadi pada glomerular disease, bukan merupakan proteinuria pada preeklampsia.
Cutoff point rerata sel podosit urin kehamilan normal dan preeklampsia yang diperoleh adalah 26,950 sel/100 μl suspensi urin. Cutoff point rerata sel podosit urin tersebut dapat digunakan untuk menilai batas sel podosit urin antara kehamilan normal dan preeklampsia. Bila cutoff point rerata sel podosit urin <26,950 dianggap sebagai kehamilan normal, sedangkan bila ≥ 26,950 dianggap sebagai kehamilan preeklampsia.





















BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN

7.1. SIMPULAN
1. Terdapat perbedaan bermakna rerata sel podosit urin pada wanita hamil normal dan preeklampsia, dengan cutoff point rerata sel podosit urin kehamilan normal dan preeklampsia 26,950 sel/100 μl suspensi urin.
2. Rerata sel podosit urin pada kehamilan normal 0,806, preeklampsia ringan 28,870, preeklampsia berat 28,021
3. Terdapat perbedaan bermakna rerata sel podosit urin pada wanita hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.

7.2. SARAN
1. Penelitian ini perlu disempurnakan lagi dalam hal metodologi, penentuan kriteria sampel, teknik pengambilan sampel dan pengiriman sampel.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk pengembangan penggunaan sel podosit urin sebagai alat skreening atau penunjang diagnostik preeklampsia.

WATER BIRTH ~ PERSALINAN DALAM AIR

BAB I
PENDAHULUAN

Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi normal. Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin akan turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan/aterm (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.1
Salah satu hal penting yang terjadi pada proses persalinan adalah nyeri persalinan. Dalam proses persalinan hal inilah yang paling dirasakan tidak menyenangkan, bahkan menakutkan bagi ibu. Saat ini proses persalinan pervaginam telah berkembang yang bertujuan memberi rasa nyaman, aman dan menyenangkan, serta dapat mengurangi bahkan meniadakan perasaan cemas dan menegangkan.2 Salah satu metode alternatif yang saat ini populer adalah persalinan dalam air hangat di kenal sebagai water birth.3,4
Berbagai keuntungan bagi ibu dan bayi merupakan daya tarik dari metode ini yang penggunaannya di dukung oleh adanya beberapa penelitian klinik. A Cochrane Systemic review mendukung pendapat bahwa berendam dalam air selama persalinan kala I akan dapat mengurangi penggunaan analgesik dan rasa nyeri pada ibu bersalin, tanpa hal yang merugikan dalam durasi persalinan, luaran bayi dan persalinan operatif.5 Water Birth telah di terima dan dipraktekan di banyak negara seperti Amerika Serikat, Kanada, Australia, dan New Zealand.6,7 Di negara-negara Eropa termasuk Inggris dan Jerman terdapat banyak Meternity Clinics yang menggunakan birthing tubs. Pada tahun 2006 Water Birth International mencatat lebih dari 300 rumah sakit di Amerika Serikat menawarkan fasilitas tersebut.7 The Royal College of Obstetricians and Gynecologists dan The Royal College of Midwife mendukung persalinan dalam air bagi wanita yang sehat tanpa komplikasi pada kehamilannya. Jika petunjuk praktis dijalankan dengan baik dalam hal mengontrol infeksi, manajemen ruptur tali pusat dan dengan kepatuhan pada persyaratan yang ada, komplikasi akan dapat dikurangi.7 Bagaimana peranan, kemampuan, dan keunggulan metode water birth beserta kontroversinya akan diuraikan dalam paper ini.

BAB II
WATER BIRTH

Suatu hal terpenting dalam perkembangan obstetri modern adalah humanisasi proses persalinan dan kelahiran. Hal ini merupakan suatu pendekatan yang difokuskan pada keluarga, otonomi pasien, dan penanganan nyeri. Upaya ini merupakan suatu hal yang essensial bagi keamanan fetus dan neonatus.8
Nyeri pada proses persalinan terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata, yang dapat dikatagorikan sebagai nyeri akut. Nyeri persalinan terbagi atas 4 tahap yaitu : Tahap I (Pembukaan) yang diakibatkan oleh kontraksi rahim dan peregangan mulut rahim. Tahap II (Pelahiran) nyeri yang timbul akibat peregangan dasar panggul dan tidak jarang sebagai akibat pengguntingan (episiotomi) jika diperlukan. Tahap III (Pelepasan Plasenta) memberikan sensasi nyeri yang sangat minimal. Terakhir tahap IV, nyeri yang timbul lebih merupakan akibat penjahitan luka perineum akibat robekan dengan atau tanpa episiotomi. Salah satu cara yang di anggap dapat mengurangi rasa nyeri secara non farmakologi (tanpa obat) adalah metode water birth, dimana ibu hamil bersalin dalam rendaman air hangat.4

2.1.DEFINISI
Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam,9 dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bathtub atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman.4,7

2.2.SEJARAH PERKEMBANGAN WATER BIRTH
Dokumen modern pertama ditemukan pada suatu desa di Perancis tahun 1805 dan secara lengkap pada kumpulan jurnal medis di Perancis, dimana terjadi pengurangan yang signifikan ibu bersalin dengan distosia (yang tidak mengalami kemajuan dalam proses persalinannya) akan menjadi lebih progresif dengan menggunakan metode persalinan water birth, di mana bayi akan lahir lebih mudah. Peneliti Rusia Igor Charkovsky yang meneliti tentang keamanan dan kemungkinan manfaat water birth di Uni Soviet selama tahun 1960-an. Pada akhir tahun 1960-an, ahli obstetri Perancis Frederick Leboter mengembangkan teknik baru berendam di air hangat untuk memudahkan transisi bayi dari jalan lahir ke dunia luar, dan dapat mengurangi efek trauma yang mungkin terjadi.7
Pada awal tahun 70-an Dr. Michel Odent, kepala instalasi bedah rumah sakit Pithiviers, Perancis, pertama kali memperkenalkan keuntungan dari persalinan dan kelahiran di dalam air. Ia mencatat bahwa banyak wanita ingin menggunakan water birth selama persalinan untuk mendapatkan “ Labor Became Easier, More Comfortable, Less Painful, And More Efficient”.10
Selama tahun 1980-1990, water birth bertumbuh pesat di Inggris, Eropa, dan Kanada.11 Pada tahun 1985, The family Birthing di Upland, California Selatan yang di pimpin oleh Dr. Michael Rosenthal menyarankan wanita untuk bersalin dan melahirkan di air. Setelah 5 tahun akumulasi pengalaman water birth, pada tahun 1993 telah terjadi 1000 kelahiran, di Odent’s Birthing Center Pithiviers tanpa komplikasi atau infeksi pada ibu atau bayi. Pada tahun 1989 Water Birth International Project, Barbara Harper mengembangkan “Topic Of Gentle Alternatives In Childbirth”.10
Pada tahun 1991, Monadnock Community Hospital di Peterborough, New Hampshire menjadi rumah sakit pertama yang membuat protokol water birth.7 Pada tahun 1990, The Scientific Advisory Committee membuat pernyataan tentang water birth dengan penekanan pada pentingya penelitian ilmiah. Pernyataan tersebut di revisi tahun 1994 tentang pentingnya keamanan persalinan dan kelahiran di air, serta perlunya informasi yang tepat tentang manfaat dan risiko water birth.11 Pada 1-2 april 1995 pada Wembley Conference Center di London, Inggris, menggelar konferensi pertama water birth untuk mengekplorasi masalah-masalah yang berkembang, dihadiri 39 negara dengan data 19.000 persalinan di dalam air. Konferensi berlanjut tahun 1996, 2004, dan bulan September 2007.10
Pada tahun 2005, terdapat lebih dari 300 rumah sakit di Amerika Serikat telah mengadopsi protokol water birth. Lebih dari ¾ dari seluruh rumah sakit di Inggris telah menyediakan water birth.7
Di Indonesia water birth masih baru dan mulai populer ketika Liz Adianti Harlizon melahirkan dengan metode ini, selasa 4 Oktober 2006 pukul 06.05 WIB di SanMarie Family Healthcare, Jakarta ditangani oleh dr. T. Otamar Samsudin, SpOG dan dr. Keumala Pringgadini, SpA.12
Di Bali telah ada sejak tahun 2003, Robin Lim dari klinik Yayasan Bumi Sehat Desa Nyuh Kuning, Ubud-Bali telah menangani lebih dari 400 kasus water birth per tahun termasuk Oppie Andaresta (20 Juli 2007)13,14 Sementara Rumah Sakit Umum di Bali yang pertama kali menyediakan fasilitas water birth adalah Rumah Sakit Umum Harapan Bunda ~ Maternity Hospital, Jl. Tukad Unda No. 1, Renon, Denpasar-Bali. Water Birth telah dilaksanakan sejak 7 Oktober 2007. dan persalinan ini ditangani oleh dr. I Nyoman Hariyasa Sanjaya, SpOG.15

2.3.KEUNTUNGAN WATER BIRTH
The American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 2006 tidak mengambil sikap resmi terhadap water birth. The Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) dan The Royal College of midwives dengan tegas mendukung “Immersion in water during labour and birth”. Penelitian yang mengkritik water birth umumnya menunjuk bukti-bukti buruknya penanganan atau tidak adanya monitoring, dan penolong yang tidak berpengalaman.8
Metode water birth memiliki banyak keuntungan bagi ibu dan bayi dibandingkan dengan metode persalinan tradisional. Ini dihubungkan secara signifikan dengan adanya pengurangan penggunaan analgesik, pemendekan persalinan kala I dan pengurangan angka episiotomi jika dibandingkan dengan persalinan lainnya.16
A retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries. Water birth pada ibu hamil risiko rendah oleh tenaga professional seaman persalinan pervaginam normal.17 A major survey, Alderlice et al 1995 menyimpulkan bahwa tidak ada bukti persalinan water birth kurang aman dibandingkan persalinan konvensional.18 Persalinan dan kelahiran di air dihubungkan dengan pengurangan length of labour dan trauma perineum pada primigravida, dan mengurangi penggunaan analgesia pada seluruh ibu hamil.17 Penelitian water birth: one birthing center’s observations, water Birth dengan perhatian yang baik tidak hanya sebagai suatu alternatif yang diinginkan, namun juga aman dan memiliki intervensi intrapartum positif.19
2.3.1.Keuntungan Bagi Ibu
A. Mengurangi Nyeri Persalinan Dan Memberi Rasa Nyaman
Nyeri persalinan berkurang disebabkan ibu berendam dalam air hangat yang membuat rileks dan nyaman sehingga rasa sakit dan stres akan berkurang. Mengurangi rasa sakit adalah tujuan utamanya, sedangkan secara teknis melahirkan dalam air pada dasarnya sama seperti melahirkan normal, proses dan prosedurnya sama, hanya tempatnya yang berbeda. Pada water birth ibu melahirkan bayinya dalam kolam dengan posisi bebas dan yang paling dirasakan nyaman oleh ibu. Kolam dapat terbuat dari fiber glass atau bahan lain.20
Adanya mitos yang menyebutkan bahwa water birth dapat mengurangi keseluruhan nyeri pada persalinan, namun menyebabkan pemanjangan fase-fase persalinan. Pada kenyataannya water birth merupakan persalinan alamiah dan tidak sepenuhnya mengurangi nyeri kontraksi, meskipun demikian banyak wanita merasakan adanya pengurangan nyeri sewaktu ada dalam air, berendam dalam air hangat dan mengapung.21 Penelitian juga menunjukkan persalinan dalam air sesungguhnya dapat memperpendek persalinan kala I dan tekanan darah menjadi lebih rendah di banding persalinan konvensional.22 Harper melaporkan bahwa water birth efektif untuk menangani nyeri persalinan.7,8,23 Suatu Randomized Controlled Trial (RCT), ibu hamil yang berendam di dalam air hangat pada persalinan dengan penyulit (distosia) dibandingkan dengan augmentasi standar menunjukkan bahwa angka penggunaan epidural analgesia dan intervensi obstetri lebih rendah. Secara retrospektif dilaporkan berkurangnya nyeri dan meningkatnya kepuasan.5,24
Water Birth merupakan suatu bentuk hydrotherapy, metode ini efektif dan bermanfaat dalam penanganan nyeri pada kondisi seperti lower back pain (yang umumnya menjadi keluhan ibu saat persalinan). Evaluasi terhadap 17 Randomized Controlled Trial (RCT), 2 Controlled Studies, 12 Cohort Studies, dan 2 laporan kasus, menyimpulkan bahwa terdapat keuntungan hydrotherapy dalam penanganan nyeri, bermanfaat, manjur dan memiliki efek mobilitas, kekuatan, dan keseimbangan, terutama sekali pada orang dengan rematik dan nyeri pinggang bawah kronik. Hydrotherapy juga merupakan suatu alternatif yang relatif aman jika dibandingkan dengan penanganan nyeri persalinan konvensional (menggunakan anestesi dan narkotik). Berendam dalam air akan dapat mengurangi 75% nyeri persalinan 5,7,25
Pada persalinan dan atau kelahiran di air, kemampuan mengapung ibu akan menolong untuk relaksasi, pergerakan selama persalinan water birth yang lebih leluasa menyebabkan ibu nyaman dan rileks, sedangkan air hangat akan membantu mengurangi nyeri.8,11,23 A Cochrane Systemic review juga mendukung pendapat bahwa berendam dalam air selama persalinan kala I akan dapat mengurangi penggunaan analgesik dan rasa nyeri pada ibu bersalin, tanpa hal yang merugikan dalam durasi persalinan, luaran bayi dan persalinan operatif.5,26
B. Mengurangi Tindakan Episiotomi
Dalam hal trauma perineum, dukungan air pada waktu kepala bayi yang crowning lambat akan menurunkan risiko robekan, dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi.23 Selain hal tersebut, trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat, dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum, tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air.7,23 Masih terdapat mitos bahwa ibu yang melahirkan dalam air lebih mungkin untuk mengalami robekan karena yang membantu persalinan kesulitan untuk melakukan episiotomi jika diperlukan. Namun sesungguhnya ibu yang melahirkan dalam air hangat kurang mengalami robekan, karena air hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan di sekitar perineum ibu. Ketika memerlukan episiotomi, penolong justru lebih mudah menjangkau bagian perineum ibu untuk melakukan massage atau tindakan lain. Kebanyakan episiotomi tidak diperlukan, dan jika penolong mengganggap selama proses persalinan terdapat keadaan emergensi, penolong akan membatalkan pelaksanaan metode ini.22,27
The Birth Centre Network UK, Nicoll A. et al mendapatkan 300 kelahiran pertahun, 150 diantaranya menggunakan water birth dengan episiotomy rate 2%.28 A Comparative Study tentang water birth yang membandingkan antara metode Maia-birthing stool, bedbirths (kecuali vakum ekstraksi), dimana didapatkan data bahwa kejadian episiotomi pada water birth 12,8%, Maia-birthing stool 27,7%, bedbirths 35,4%, perbedaan ini secara statistik sangat bermakna.29
C. Pemendekan Persalinan Kala I
Persalinan dan kelahiran di dalam air juga dapat mempercepat proses persalinan yang dihubungkan secara signifikan dengan persalinan kala I yang akan menjadi lebih pendek.30,31 Dalam hal ini ibu dapat lebih mengontrol perasaannya, menurunkan tekanan darah, lebih rileks, nyaman, menghemat tenaga ibu, mengurangi keperluan obat-obatan dan intervensi lainnya, memberi perlindungan secara pribadi, mengurangi trauma perineum, meminimalkan penggunaan episiotomi, mengurangi kejadian seksio sesarea, memudahkan persalinan.16,21,32
A comparative study after 555 birth in water. Penelitian ini menunjukkan keuntungan medis yang relevan untuk persalinan dalam air, dan pengurangan yang signifikan terhadap durasi persalinan kala I, bermaknanya pengurangan episiotomi dan laserasi perineum serta keperluan analgesik. Keamanan neonatus terjamin dengan tetap memperhatikan kontraindikasi yang ada.33
D. Menurunkan Tekanan Darah
Dalam hal menurunkan tekanan darah. Menurut Pre & Perinatal Psycology Association of North America Conference, wanita dengan hipertensi akan mengalami penurunan tekanan darah setelah berendam dalam air hangat selama 10-15 menit. Kecemasan yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah akan dapat dikurangi dengan berendam dalam air hangat.34
2.3.2.Keuntungan Bagi Bayi.
Persalinan sendiri dapat menjadi masalah, mungkin juga mengganggu, dan merupakan pengalaman bagi bayi. Water Birth memberikan keuntungan terutama saat kepala bayi masuk ke jalan lahir, dimana persalinan akan menjadi lebih mudah. Air hangat dengan suhu yang tepat suasananya menyerupai lingkungan intrauterin sehingga memudahkan transisi dari jalan lahir ke dunia luar.7 Air hangat juga dapat mengurangi ketegangan perineum dan memberi rasa nyaman bagi ibu dan bayi, sehingga bayi lahir kurang mendapatkan trauma (oleh karena adanya efek dapat melenturkan dan meregangkan jaringan perineum dan vulva) dibandingkan pada persalinan air dingin dan tempat bersalin umumnya.3,21,35
Bayi yang lahir di dalam air tidak segera menangis, bayi tampak menjadi tenang. Bayi tidak tenggelam jika dilahirkan di air, karena selama kehamilan bayi hidup dalam lingkungan air (amnion) sampai terjadi transisi persalinan dari uterus ke permukaan air.22 Demikian pula masalah lilitan tali pusat di leher, tidak menjadi masalah, sepanjang tidak ada deselerasi denyut jantung bayi (yang menunjukkan fetal distress) sebagai akibat ketatnya belitan tali pusat di leher.22
Pemendekan persalinan kala I selain memudahkan persalinan bagi ibu, juga baik untuk bayi yaitu mencegah trauma atau risiko cedera kepala bayi, kulit bayi lebih bersih, menurunkan risiko bayi keracunan air ketuban.16,21,32 Oleh karena itu metode ini dikenal sebagai persalinan “Easier for Mom ~ Better for Babies”. 34

2.4.KERUGIAN WATER BIRTH
A. Risiko dan Komplikasi
Menurut para pendukung water birth metode ini tidak menyebabkan risiko serius maupun komplikasi. Hal ini hanya akan terjadi, jika prosedur yang dilakukan tidak tepat atau penanganannya buruk. Protokol persalinan merupakan suatu hal penting yang harus dimiliki untuk mencegah risiko dan komplikasi.36 A comparative study. A prospective study on more than 2000 waterbirths; water birth dan berbagai alternatif persalinan seperti Maia-birthing stool memiliki risiko yang lebih rendah pada ibu dan bayi daripada bedbirths jika dalam penanganan kelahiran menggunakan monitoring yang baik.29 Adapun risiko-risiko yang dapat timbul antara lain: 37
1. Risiko Maternal
a. Infeksi.
Menurut European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology 2007, Water Birth merupakan 'a valuable alternative' persalinan normal. Penelitian yang dipimpin oleh Rosanna Zanetti-Daellenbach menemukan tidak ada perbedaan angka kejadian infeksi maternal maupun neonatal atau parameter laboratorium termasuk luaran fetus dalam hal APGAR Score, pH darah, dan keperluan perawatan intensif.38
Ada pendapat yang menyatakan bahwa water birth menyebabkan risiko infeksi oleh karena berendam dalam air yang tidak steril dan ibu dapat mengeluarkan kotoran saat mengedan dalam kolam air. Namun penelitian menunjukkan bahwa traktus intestinal bayi mendapatkan keuntungan dari paparan ini. Kelahiran tersebut dan diri kita sendiri tidak steril. Sekresi vagina, blood slim, cairan amnion, dan feses ibu ketika bayi masuk ke dalam rongga panggul, keseluruhannya tidak steril. Jika ibu dalam keadaan persalinan kala aktif, air tidak akan masuk ke jalan lahir sewaktu ibu ada dalam kolam. Air dapat masuk ke vagina, namun tidak dapat masuk ke vagina bagian dalam, ke serviks maupun uterus. Penyakit infeksi tertentu, akan mati segera ketika kontak dengan air.22,27
Salah satu cara yang digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi adalah menggunakan pompa pengatur agar air tetap bersirkulasi dengan filter/penyaring air sehingga jika air terminum tidak berisiko infeksi. Kolam yang sudah disterilkan kemudian akan diisi air yang suhunya sekitar 32-370C disesuaikan dengan suhu tubuh.20
b. Perdarahan Postpartum.
Risiko perdarahan pada ibu dan bayi juga harus dipertimbangkan. Walaupun comparative study di Swiss menunjukkan suatu hal yang positif, namun penelitian lain di Inggris tidak menemukan adanya perbedaan yang bermakna antara metode water birth dengan metode persalinan lainnya.39
Penyedia layanan water birth yang tidak berpengalaman akan sukar menilai jumlah perdarahan post partum, sementara metode penanganannya telah berkembang dengan baik. Hal ini menyebabkan sejumlah penyedia layanan lebih memilih melahirkan plasenta di luar kolam seperti di The University of Michigan Hospital.7
c. Trauma Perineum.
Penggunaan episiotomi pada water birth 8,3% tidak menunjukkan laserasi perineum derajat tingkat III dan IV dan 25,7%, pada land birth menunjukkan kejadian laserasi perineum derajat tingkat III dan IV dengan angka penggunaan episiotomi lebih tinggi.3 A Cochrane review oleh Cluett et all, membuktikan bahwa ada risiko terjadi trauma perineum pada persalinan dengan water birth, namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada luaran klinik dalam hal trauma perineum.40
Pada penelitian tahun 1991-1997 Obstetrics and Gynecology of Cantonal Hospital of Frauenfeld, Switzerland membandingkan 3 grup persalinan pervaginam : water birth, Maia-birthing stool, dan bedbirth mendapatkan angka kejadian episiotomi 12,8% pada water birth 27,7% pada Maia-birthing stool, dan 35,4% pada bedbirth. Ini secara statistik sangat bermakna. Disamping angka episiotomi bedbirth terjadi paling tinggi juga menunjukkan derajat laserasi perineum III dan IV(4,1%) 29

2. Risiko Neonatal
Terdapat risiko penting secara klinik pada bayi, termasuk masalah pernapasan, ruptur tali pusat disertai perdarahan, dan penularan infeksi melalui air.32,40,41 Laporan dari sejumlah kasus menghubungkan water birth dengan respiratory distress, hyponatremia, infeksi, hypoxic ischemic encephalopathy, ruptur tali pusat, kejang, takikardia, demam (dihubungkan dengan temperatur air), serta near drowning pada bayi atau fetus.42,43,44,45
a. Terputusnya Tali Pusat.
Mekanisme terputusnya tali pusat ini terjadi ketika bayi lahir sesegera mungkin dibawa ke permukaan air tidak secara “gentle”, jika tali pusat pendek akan dapat mengakibatkan tegangan yang berlebihan pada tali pusat.46
Suatu review yang mengidentifikasi 16 artikel, melaporkan adanya 63 komplikasi neonatal diakibatkan oleh water birth, salah satu diantaranya adalah masalah putusnya tali pusat.40 Suatu penelitian yang tidak terduga menunjukkan hasil bahwa 5 dari 37 bayi (14%) yang lahir di air dan memerlukan perawatan khusus karena terputusnya tali pusat, 1 bayi memerlukan tranfusi. Kasus terputusnya tali pusat kemungkinan disebabkan oleh terlalu cepat mengangkat bayi kepermukaan sehingga menyebabkan tarikan cepat dari tali pusat yang melampaui panjang tali dibandingkan biasanya.32,42 Tidak ada data risiko terputusnya tali pusat pada persalinan normal di luar air.11
b.Takikardi.
c. Infeksi.
Risiko infeksi jarang terjadi pada water birth.29 Infeksi saluran pernapasan pada bayi yang dilahirkan secara water birth jarang terjadi, namun risiko ini tetap harus diperhitungkan.39 Sejumlah kasus yang mungkin membahayakan bayi antara lain infeksi herpes, perdarahan luas, dan berbagai infeksi lainnya. Metode water birth tidak direkomendasikan pada bayi preterm. Berdasarkan laporan kasus yang dipublikasikan, infeksi P. aeruginosa didapatkan pada swab telinga dan umbilicus bayi yang lahir dengan water birth.7,47,48,49
Pada suatu Randomized Controlled Trial dari akibat water birth di Canada, tidak menemukan perbedaan pada ibu risiko rendah dan adanya tanda infeksi pada ibu dengan ruptur membran ketuban. Penelitian tahun 1999 tentang kultur bakteri di Oregon Health Sciences University Hospital, tidak menemukan secara langsung bakteri pada kultur kolam persalinan, sementara bakteri pseudomonas yang umumnya ada pada kran air ditemukan, namun janin yang terinfeksi bakteri tersebut tidak memerlukan terapi antiinfeksi. Ini mengkonfirmasi terhadap apa yang ditemukan pada penelitian di Inggris lebih dari 3 tahun.7
Sebaiknya ada protokol ketat untuk menjaga kebersihan kolam antara persalinan satu dengan yang lain (terutama di rumah sakit), karena ada sedikit risiko perpindahan bakteri dari bayi ke bayi atau ibu ke ibu. Selain itu biasanya pada keran air terdapat bakteri Pseudomonas. Pediatri menganjurkan untuk mempertimbangkan adanya gejala infeksi pseudomonas pada bayi dengan persalinan water birth.7,40,45,47,49
d. Hipoksia.
Tali pusat secara terus menerus akan menyediakan darah beroksigen, sambil bayi merespon stimulasi baru yaitu pertama kali mengisi paru-parunya dengan udara. Penundaan pengkleman dan pemotongan tali pusat sangat bermanfaat dalam proses transisi bayi untuk hidup di luar uterus. Ini akan memaksimalkan fungsi perfusi jaringan paru.27 Garland (2000) tidak merekomendasikan pemotongan dan pengkleman tali pusat sampai bayi mencapai permukaan air disebabkan oleh meningkatnya risiko hipoksia. Hipoksia bayi akan mengganggu baby’s dive reflex, yang mengakibatkan penekanan respon menelan sehingga akan menimbulkan bayi menghirup air selama proses water birth. Odent (1998) merekomendasikan pengkleman tali pusat 4-5 menit setelah persalinan. Namun menurut Austin, Bridges, Markiewicz and Abrahamson (1997) penundaan pengkleman tali pusat dapat mengakibatkan polisitemia, berdasarkan hipotesa bahwa air hangat mencegah vasokonstriksi tali pusat sehingga banyak darah ibu tertransfer ke bayi (vasokontriksi terjadi ketika kontak dengan udara).41
e. Aspirasi Air dan Tenggelam.
Terdapat berbagai kritikan tentang water birth, dimana adanya risiko tenggelam jika bayi menghirup air atau bernapas dalam air. Secara teoritis risiko terjadinya aspirasi air pada water birth sekitar 95%. Risiko masuknya air ke dalam paru-paru bayi dapat dihindari dengan mengangkat bayi yang lahir sesegera mungkin ke permukaan air. Pemanjangan fase berendam mengakibatkan kekurangan oksigen, emboli air, dan perdarahan. Air hangat mencegah pembekuan darah setelah persalinan, dan juga risiko infeksi. Menurut British Medical Journal (BMJ) bulan juni 2005, bayi-bayi dengan sendirinya tidak akan bernapas sampai terpapar udara, kecuali mengalami asfiksia yang diakibatkan penekanan tali pusat.3,34,44
Berdasarkan penelitian diperkirakan sekitar 38% bayi yang lahir dengan water birth berisiko tenggelam. Pada bulan Nopember 2005, dokter-dokter di New Zealand menemukan 4 kejadian bayi baru lahir nyaris tenggelam. Hal ini menandakan mengapa mereka percaya bahwa fakta-fakta lebih baik dan lebih dapat membuktikan pentingya keamanan pada persalinan ini, serta adanya risiko-risiko lain seperti severe respiratory distress dan masalah pernapasan lainnya.35

B. Morbiditas dan Mortalitas
Kemiripan morbiditas dan mortalitas pada ibu risiko rendah memberi kesan bahwa persalinan di air tidak substansial meningkatkan luaran perinatal yang buruk.50 The National Surveillance pada penelitiannya tidak mendapatkan perbedaan angka morbiditas dan mortalitas perinatal antara bayi yang lahir dengan water birth dibandingkan dengan persalinan konvensional, sebaliknya ibu hamil yang melahirkan di air mendapat pengalaman persalinan yang memuaskan.27,51 Penelitian water birth berskala besar di Inggris antara tahun 1994-1996 menunjukkan gambaran mortalitas perinatal dari persalinan dengan water birth adalah 1,2 per 1000 kelahiran hidup (95% CI 0,4-2,9)50 dan kematian perinatal dari persalinan konvensional adalah 8,4 per 1000 kelahiran hidup (95% CI 0,7-2,3).7,11,50 Tidak ditemukan laporan yang valid tentang kematian bayi akibat aspirasi atau inhalasi air pada 150.000 catatan medis dari seluruh dunia antara tahun 1985-1999 mengenai water birth.7,23
Pada bulan Agustus 1999 The British Medical Journal mempublikasikan penelitian antara bulan April 1994-Maret 1996 pada 4032 bayi yang lahir dengan water birth, yang menyimpulkan bahwa mortalitas perinatal secara substansial tidak lebih tinggi pada persalinan dengan water birth dibandingkan dengan kelahiran pada ibu hamil risiko rendah yang menggunakan metode persalinan konvensional.52,53 The British Paediatric Surveillance menyebutkan tentang kematian atau perlunya penanganan khusus pada bayi yang persalinannya dalam air dari tahun 1994-6. Ini menggambarkan perbandingan jumlah total orang yang bersalin dalam air. Terdapat 5 kematian perinatal dari lebih 4032 Water Birth (1,2 per 1000). 1 bayi meninggal dalam kandungan, 1 lahir mati setelah bayi lahir tanpa perawatan karena kehamilan yang disembunyikan, 3 postnatal death dengan penyebab spesifik; infeksi herpes, perdarahan otak setelah persalinan cepat, hypoplastic lungs. 35 bayi (termasuk 3 postnatal death) yang memerlukan penanganan khusus dan 15 mengalami masalah pernapasan termasuk 1 aspirasi air, 1 “freshwater drowning”, 5 bayi tali pusat putus, 6 kematian ibu yang tampaknya tidak menggunakan kolam persalinan. Kematian perinatal serupa pada persalinan risiko rendah, tetapi data mengenai penyebabnya tidak lengkap. Peneliti menyimpulkan tidak ada bukti yang substansial dalam peningkatan risiko. 11,23,50 Hal tersebut sama dengan hasil audit yang digambarkan oleh The British Paediatric Surveillance Unit pada tahun 1999.32,53 Bayi-bayi yang memerlukan penanganan khusus 8,4 per 1000 kelahiran hidup dibandingkan persalinan konvensional 37 per 1000 kelahiran hidup bahkan dengan manajemen home birth mendapatkan risiko 9,2 per 1000 kelahiran hidup yang memerlukan penanganan khusus.7,11,32,42
Beberapa literatur menyebutkan rendahnya angka morbiditas water birth. Pada penelitian Water Birth-A Near Drowning Experience telah ditangani 4 neonatus yang teraspirasi air dan edema paru umur lebih dari 18 bulan. Pada gambaran radiologi ditemukan janin mengalami edema paru luas, dengan takipnea transient (2 dari 4 kasus tidak ada informasi tentang proses kelahiran di dalam air, sedangkan 1 dari 4 janin mengalami hiponatremia).54
Menurut penelitian Experience with under-water birth. Underwater birth sekarang dianggap sebagai suatu metode persalinan yang dapat diterima. Keamanan menjadi pertimbangan, perhatian utama pada kasus tenggelam, namun dari 19000 laporan underwater birth tidak terdapat hal yang merugikan. Underwater birth aman dan bermanfaat jika digunakan secara tepat pada pasien risiko rendah.55
2.5.PATOFISIOLOGI
2.5.1.Pengurangan Rasa Nyeri
Keuntungan yang diperoleh dengan metode persalinan ini adalah berkurangnya rasa nyeri ketika persalinan berlangsung. Hal ini disebabkan oleh keadaan sirkulasi darah uterus yang menjadi lebih baik, berkurangnya tekanan abdomen, serta meningkatnya produksi endorphin (stress related hormone). Berendam dalam air selama persalinan akan mengurangi tekanan pada abdomen ibu, dan mengapung mengakibatkan kontraksi uterus lebih efisien dan sirkulasi darah lebih baik. Ini menyebabkan sirkulasi dan oksigenasi darah otot uterus menjadi lebih baik.4,25,27
Persalinan dalam air memberi keleluasaan ibu untuk bergerak bebas, dapat memberi rasa lebih rileks dan nyaman, sehingga ibu hamil mampu berkonsentrasi pada persalinannya, dan oleh karena kondisi ibu nyaman maka sirkulasi darah dan oksigen dari plasenta ke janin berlangsung lebih baik, suhu tubuh bayi menjadi hangat sesuai suhu tubuh ibu. Suhu tubuh yang baik ini akan mempengaruhi oksigenasi bayi, sehingga bayi mampu beradaptasi terhadap lingkungan di luar rahim dengan baik.4,25,27 Suatu penelitian di Swiss menemukan bahwa bayi yang lahir di air Apgar Score rata-rata 5 menit secara signifikan lebih tinggi.27
Air hangat dan tekanan dari pusaran air kolam tersebut merupakan salah satu sumber penghilang rasa sakit selama persalinan dengan jalan mengurangi beban gravitasi secara alami, sehingga ibu hamil dapat berubah posisi tanpa beban saat berendam di air.2 Berendam dalam air hangat dapat merangsang respon fisiologi pada ibu hamil, sehingga dapat mengurangi nyeri termasuk redistribusi volume darah, yang mana akan merangsang pelepasan oksitosin dan vasopressin, sehingga akan meningkatkan level oksitosin dalam darah.5,7,25 Selain itu ada hipotesa yang menyatakan bahwa air hangat akan dapat merelaksasi otot-otot dan mental selanjutnya menyebabkan peningkatan pelepasan katekolamin, yang memungkinkan peningkatan perfusi, relaksasi dan kontraksi uterus, sehingga dapat mengurangi nyeri kontraksi dan pemendekan fase persalinan.51,56
2.5.2. Pengurangan Risiko Aspirasi
Ada beberapa faktor yang mencegah bayi menghirup air sewaktu bersalin. Pertama, terdapat faktor penghambat yang secara normal ada pada setiap bayi. Bayi dalam kandungan mendapatkan oksigen dari plasenta melalui tali pusat dan bernapas dengan menggerakkan otot-otot intercostal dan diaphragma dengan pola teratur sejak usia kehamilan 10 minggu.7 Janin menerima oksigen selama kehamilan melalui tali pusat sampai waktu ketika tali pusat dipotong atau plasenta terlepas dari dinding rahim, rata-rata 2-10 menit setelah lahir hingga 30 menit. Kerja otot diaphragma dan intercostal, menyebabkan lebih banyak darah mengalir ke organ vital termasuk otak sehingga dapat dilihat penurunan Fetal Beat Movement (FBM) pada profil biofisik. Pada 24-48 jam sebelum onset persalinan spontan, bayi mengalami peningkatan level prostaglandin E2 dari plasenta yang menyebabkan perlambatan dan penghentian gerakan napas. Secara normal terlihat pergerakan otot kira-kira 40%. Ketika bayi lahir dan level prostaglandin masih tinggi, otot bayi untuk pernapasan sederhana belum bekerja, hal tersebut merupakan respon penghambatan pertama.23,57
Respon penghambat kedua adalah fakta bahwa bayi-bayi yang lahir mengalami hipoksia akut atau kekurangan oksigen. Ini merupakan respon proses kelahiran. Hipoksia menyebabkan apnea dan menelan, bukan bernapas ataupun mengap-mengap. Jika janin mengalami kekurangan oksigen berat dan lama, maka mengap-mengap dapat terjadi setelah lahir, mungkin air akan terhirup ke dalam paru-paru. Jika bayi bermasalah selama persalinan, variabilitasnya akan melebar yang tercatat pada Fetal Heart Rate, hal ini mengakibatkan prolonged bradicardia, sehingga penolong akan meminta ibu untuk meninggalkan kolam sebelum bayi lahir.23,57
Faktor ketiga yang menghambat bayi dalam merespon pernapasan ketika berada di dalam air, adalah perbedaan temperatur. Temperatur air dibuat sesuai temperatur badan ibu.23,57 Menurut Paul Johnson mekanisme pernapasan neonatus dirangsang oleh perubahan tekanan udara. Temperatur air kolam serupa dengan cairan amnion yang dapat menjadi faktor penghambatan. Penelitian terbaru dan observasi di Jerman, Jepang, dan Rusia memberi kesan bahwa temperatur rendah pada waktu lahir berkontribusi pada vigorous baby.56
Cairan paru diproduksi dalam paru-paru dan yang secara kimia menyerupai cairan lambung. Cairan ini akan keluar melalui mulut dan ditelan oleh janin. Air merupakan larutan hipotonik dan cairan paru-paru terdapat pada janin adalah hipertonik. Jika air melewati laring, tidak dapat melintasi paru-paru, karena berdasarkan fakta bahwa larutan hipertonik lebih padat dan mencegah larutan hipotonik bergabung atau masuk kedalamnya.23,57
Faktor penghambat penting lain adalah Dive reflex (refleks penyelaman/ mammallian diving reflex) yang mengelilingi laring. Laring dibungkus oleh kemoreseptor atau taste buds. Laring memiliki 5 kali lebih banyak taste buds dibanding lidah. Jadi, ketika larutan mengenai dinding belakang tenggorokan, melewati laring, taste buds menginterprestasikan jenis zat dan glottis otomatis menutup, sehingga larutan akan tertelan, tidak terhirup. Bayi baru lahir sangat cerdas dan dapat mendeteksi substansi apa yang mengenainya, dapat membedakan antara cairan amnion, air, susu, dan ASI yang diakibatkan oleh adanya Dive Reflex.7,21,57
Pada kondisi bayi normal (dilihat dari monitoring Fetal Heart Rate selama persalinan), kombinasi faktor-faktor tersebut di atas mencegah bayi bernapas di dalam air sampai bayi berada di atas permukaan air.21,23,57 Pernapasan janin pertama kali terjadi setelah wajah ada di permukaan air, dimana akan merangsang mammalian diving reflex yang berhubungan dengan tekanan udara pada daerah nervus trigeminus wajah. Pada pernapasan bayi pertama kali terjadi adalah dengan merubah sirkulasi janin ke sirkulasi bayi, penutupan shunt pada jantung, membuat sirkulasi pulmonal, merubah tekanan pada paru-paru, mendorong cairan keluar yang akan mempersiapkan ruangan paru-paru dan mengijinkan pertukaran oksigen dan karbondioksida. Proses ini memerlukan beberapa menit untuk memulai secara lengkap. Selama waktu tertentu bayi masih menerima oksigen dari tali pusat. Tidak ada ancaman bahwa bayi akan menghirup air selama proses kelahiran karena faktor pencetus untuk menghirup oksigen tidak akan ada sampai kepala bayi kontak dengan udara.7 Menurut BMJ bulan Juni 2005, bayi-bayi dengan sendirinya tidak akan bernapas sampai terpapar udara, kecuali mengalami asfiksia yang diakibatkan penekanan tali pusat.34
2.5.3. Pemendekan Fase Persalinan
Persalinan dalam air kadangkala dihubungkan dengan penurunan intensitas kontraksi, sehingga menyebabkan perlambatan persalinan. Namun ahli persalinan di air setuju bahwa ini harus dievaluasi kasus per kasus. Beberapa rumah sakit mengadopsi hukum “5 cm”, yaitu ibu hamil diijinkan masuk ke kolam ketika berada pada persalinan aktif dengan dilatasi serviks lebih dari 5 cm.23,57
Ibu hamil masuk ke dalam air selama persalinan kala I diyakini kurang bermanfaat.39 Tidak ada bukti kuat kriteria kapan saat yang tepat untuk berendam pada persalinan kala I, sehingga persalinan awal ini akan lebih baik jika ditangani dengan mobilisasi daripada berendam.5 Ada juga laporan bahwa air kadang-kadang memberi efek melambatkan bahkan menghentikan persalinan jika digunakan terlalu dini dan banyak dilaporkan bahwa kontraksi kurang efektif jika ibu berendam terlalu awal.32

2.5.4. Pengurangan Perdarahan Postpartum
Hilangnya darah ibu selama water birth sangat sedikit. Rata-rata darah yang hilang pada water birth 5,26 g/l secara bermakna lebih rendah daripada land birth 8,08 g/l.3 Kehilangan darah pada persalinan ini sukar dinilai terutama jika diakibatkan oleh penolong yang kurang berpengalaman pada persalinan dalam air.32

2.6.INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
2.6.1. Syarat-Syarat 16,58
 Ibu hamil risiko rendah.
 Ibu hamil tidak mengalami infeksi vagina, saluran kencing, dan kulit.
 Tanda vital ibu dalam batas normal, dan CTG bayi normal (baseline, variabilitas, dan ada akselerasi)
 Idealnya, air hangat digunakan untuk relaksasi dan penanganan nyeri setelah dilatasi serviks mencapai 4-5 cm.
 Pasien setuju mengikuti instruksi penolong, termasuk keluar dari kolam tempat berendam jika diperlukan.

2.6.2. Kriteria/Indikasi 3,58,59
 Merupakan pilihan ibu.
 Kehamilan normal ≥ 37 minggu.
 Fetus tunggal presentasi kepala.
 Tidak menggunakan obat-obat penenang.
 Ketuban pecah spontan < 24 jam.
 Kriteria non klinik seperti staf atau peralatan.
 Tidak ada komplikasi kehamilan (preeklampsia, gula darah tak terkontrol, dll).
 Tidak ada perdarahan.
 Denyut jantung normal.
 Cairan amnion jernih.
 Persalinan spontan atau setelah menggunakan misoprostol atau pitocin.

2.6.3. Kontraindikasi 3,16,59
 Infeksi yang dapat ditularkan melalui kulit dan darah.
 Infeksi dan demam pada ibu.
 Herpes genitalis.
 HIV, Hepatitis.
 Denyut jantung abnormal.
 Perdarahan pervaginam berlebihan
 Makrosomia.
 Mekoneum
 Kondisi yang memerlukan monitoring terus menerus.

2.7.PROSEDUR PERSALINAN 35,41,60,61
Beberapa instrumentasi essential yang harus dipersiapkan pada persalinan dengan metode water birth antara lain: 59
 Termometer air.
 Termometer ibu.
 Doppler anti air.
 Sarung tangan.
 Pakaian kerja (apron).
 Jaring untuk mengangkat kotoran.
 Alas lutut kaki, bantal, instrumen partus set.
 Shower air hangat.
 Portable/permanent pool.
 Handuk, selimut.
 Warmer dan peralatan resusitasi bayi.
2.7.1.Selama Berlangsungnya Persalinan
1. Ibu masuk berendam ke dalam air direkomendasikan saat pembukaan serviks 4-5 cm dengan kontraksi uterus baik. Ibu dapat mengambil posisi persalinan yang disukainya.23,34,41
2. Observasi dan monitoring antara lain :
a. Fetal Heart Rate (FHR) dengan doppler atau fetoskop setiap 30 menit selama persalinan kala I aktif, kemudian setiap 15 menit selama persalinan kala II. Auskultasi dilakukan sebelum, selama, setelah kontraksi.
b. Penipisan dan Pembukaan serviks dan posisi janin. Pemeriksaan vagina (VT) dapat dilakukan di dalam air atau pasien di minta sementara keluar dari air untuk diperiksa.
c. Status Ketuban, jika terjadi ruptur ketuban, periksa FHR, dan periksa adanya prolaps tali pusat. Jika cairan ketuban mekoneum, pasien harus meninggalkan kolam.
d. Tanda vital ibu diperiksa setiap jam, dengan suhu setiap 2 jam (atau jika diperlukan). Jika ibu mengalami pusing, periksa vital sign, ajarkan ibu mengatur napas selama kontraksi.
e. Hidrasi Ibu. Dehidrasi dibuktikan dengan adanya takikardi ibu dan janin dan peningkatan suhu badan ibu. Jika tanda dan gejala dehidrasi terjadi, ibu diberi cairan. Jika tidak berhasil pasang infus ringer laktat (RL).
3. Manajemen kala II
a. Mengedan seharusnya secara fisiologis. Ibu diperkenankan mengedan spontan, risiko ketidakseimbangan oksigen dan karbondioksida dalam sirkulasi maternal-fetal berkurang, dan juga akan dapat melelahkan ibu dan bayi.
b. Persalinan, bila mungkin metode ”hand off”. Ini akan meminimalkan stimulasi.
c. Tidak diperlukan palpasi tali pusat ketika kepala bayi lahir, karena tali pusat dapat lepas dan melonggar ketika bayi lahir. Untuk meminimalkan risiko tali pusat terputus dengan tidak semestinya, hindari tarikan ketika kepala bayi ke permukaan air. Tali pusat jangan diklem dan dipotong ketika bayi masih ada di dalam air.
d. Bayi seharusnya lahir lengkap di dalam air. Kemudian sesegera mungkin dibawa kepermukaan secara “gentle”. Pada saat bayi telah lahir kepala bayi berada diatas permukaan air dan badannya masih di dalam air untuk menghindari hipotermia, mencegah transfusi ibu ke bayi. Sewaktu kepala bayi telah berada di atas air, jangan merendamnya kembali.
4. Manajemen kala III
a. Manajemen aktif dan psikologi tetap diberikan sampai ibu keluar kolam.
b. Saat manajemen aktif kala III, syntometrine dapat diberikan.
c. Estimasikan perdarahan < atau > 500 ml.
d. Penjahitan perineum dapat di tunda sekurang-kurangnya 1 jam untuk menghilangkan retensi air dalam jaringan (jika perdarahan tidak berlebihan).

2.7.2. Selama Mengedan dan Persalinan 37,58,60,62
1. Ibu mengambil sikap yang dirasakan aman dan nyaman untuknya. Keleluasaan gerakan yang mengijinkan ibu mengambil posisi yang tepat untuk bersalin.
2. Lahirnya kepala bayi difasilitasi oleh adanya dorongan lembut kontraksi uterus. Sarung tangan digunakan penolong untuk melahirkan bayi. Sokong perineum, massage, dan tekan dengan lembut jika diperlukan. Ibu dapat mengontrol dorongan kepala dengan tangannya.
3. Manipulasi kepala biasanya tidak diperlukan untuk melahirkan bayi karena air memiliki kemampuan untuk mengapungkan. Walaupun demikian, pasien perlu berdiri membantu mengurangi atau memotong dan mengklem lilitan tali pusat. Meminimalkan rangsangan mengurangi risiko gangguan pernapasan.
4. Sewaktu bayi lahir, kepala bayi dikendalikan dengan gerakan yang lembut, muka ke bawah, dan muncul dari dalam air tidak lebih dari 20 detik. Janin dapat diistirahatkan di dada ibu sambil membersihkan hidung dan mulutnya, jika diperlukan. Penanganan ini sebaiknya melihat juga panjang tali pusat agar tidak sampai putus. Kemudian bayi diberi selimut, dan di monitor.
5. Idealnya, ibu dan bayi dibantu keluar dari air untuk melahirkan plasenta. Tali pusat di klem dan dipotong, dan bayi dikeringkan dengan handuk dan diselimuti dan kemudian diberikan kepada penolong lain, keluarga, atau perawat. Ibu di bantu keluar dari kolam. Plasenta dapat dilahirkan di dalam air atau di luar tergantung penolong.62 Ibu dianjurkan menyusui sesegera mungkin setelah bayi lahir untuk membantu kontraksi uterus dan pengeluaran plasenta. Risiko secara teori yang dihubungkan dengan efek relaksasi air hangat terhadap otot-otot uterus termasuk solusio plasenta, emboli air dan peningkatan perdarahan.

2.7.3. Eksplorasi Gerakan dan Proses Persalinan.63
Mengekplorasi perbedaan posisi bersalin seperti jongkok dan berlutut, akan membantu dalam proses persalinan. Hal ini akan memberikan kesempatan untuk mempelajari posisi mana yang diharapkan. Beberapa pergerakan akan dirasakan lebih nyaman pada posisi melebar daripada memanjang dalam kolam. Adapun langkah-langkah eksplorasi posisi persalinan dilakukan sebagai berikut :
A. Eksplorasi Gerakan Persalinan dalam Air



Gambar 1. Eksplorasi Gerakan Persalinan dalam air 63
B. Eksplorasi Proses Persalinan dalam Air


Gambar 2. Proses persalinan dengan metode water birth: berlangsung dari kiri atas ke kanan 3,64,65,66,67,68,69

2.8.GUIDELINE, POLICY & STRATEGI
2.8.1. Guideline & Policy
Terdapat beberapa data tentang frekuensi dan luaran persalinan dan kelahiran dalam air. The Systemic Review oleh Cochrane Library Highlights menyatakan bahwa walaupun tidak ada efek samping signifikan yang dilaporkan, kemungkinan luaran buruk neonatus tidak dapat diabaikan.16 Beberapa penelitian yang ada, menunjukkan bahwa berendam dalam air selama water birth memberikan keuntungan signifikan pada luaran persalinan. Manfaatnya termasuk relaksasi, mengurangi nyeri kontraksi, pemendekkan fase persalinan, pengurangan augmentasi, analgesia, episiotomi, dan trauma perineum. 41
Suatu review dari beberapa literatur dan pengalaman klinis menunjukkan metode ini aman baik bagi ibu maupun janin, jika mengikuti petunjuk yang tepat.41 The Royal College of Obstetricians and Gynecologists mempublikasikan suatu guideline tentang bagaimana meminimalkan terjadinya komplikasi pada persalinan dengan metode water birth diantaranya dengan mengontrol temperatur air, menjaga kebersihan kolam rendaman, menghindari berendam terlalu lama, mempertimbangkan penggunaan air isotonik, mempertimbangkan meninggalkan kolam pada final stage, serta menggunakan protokol yang disepakati untuk mencegah komplikasi yang tidak terduga.11,40
Pada saat ini diperkirakan sekitar 50% maternity unit menyediakan fasilitas persalinan dan kelahiran di air. Setiap maternity unit hendaknya memiliki, atau seharusnya mengembangkan policy dan petunjuk pelaksanaan penggunaan air pada persalinan dan kelahiran. Ini harus didukung oleh bukti-bukti terbaik yang ada, konsultasikan dengan supervisor dan informasikan kepada penggunanya.16
Setiap maternity unit memiliki, mengembangkan policy penggunaan water birth, termasuk diantaranya : 11,16,21,35,40,41
A. Profesionalisme
Menolong ibu bersalin di air seharusnya mempertimbangkan kompetensi penolong. Operator yang kurang berpengalaman, harus diberi kesempatan mendapatkan pendidikan, pelatihan dan bimbingan. Pengembangan profesionalisme dilakukan terus menerus agar memenuhi persyaratan layanan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan water birth.
B. Informasi
Semua ibu hamil diberikan informasi tentang water birth. Penyedia layanan wajib memberikan pengarahan tentang proses persalinan sampai ibu mengerti dan memahaminya.
C. Instrumentasi
a. Adanya kebijakan lokal tentang penanggungjawab peralatan.
b. Unit peralatan seluruhnya sesuai standar keamanan, dan di bawah pangawasan oleh Departemen Kesehatan.
c. Semua peralatan harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan sesuai dengan kebijakan penanggulangan infeksi. Penyaring disposible harus menjamin kolam bebas dari feses dan kotoran lainnya. Penolong harus menggunakan universal precaution dan mengikuti petunjuk penanggulangan infeksi.
d. Monitoring fetal heart menggunakan Doppler bawah air sebagai standar praktis yang ditetapkan oleh The Current National Institute for Health dan Clinical Excellence Guidelines.
D. Keamanan dan Kesehatan
Kebijakan pengontrolan infeksi lokal akan melindungi pengguna water birth, dan menjamin terlaksananya universal precaution. Jika ibu hamil tubuhnya terangkat keluar dari air dan menyebabkan kepala bayi terpapar udara, dan tali pusat tampak, maka bayi harus dikeluarkan dari air untuk menghindari risiko premature gasping.
E. Masalah-Masalah Lain :
a. Temperatur :
- Memahami fisiologi dasar hipertermia pada ibu dan bayi. Petunjuk lokal akan menetapkan target temperatur yang akan digunakan selama persalinan dan kelahiran di air.
- Temperatur ibu, air dan ruangan akan diperiksa secara reguler. Pengaturan temperatur yang nyaman untuk ibu untuk menghindari terjadinya hiper/hipotermia.
- Pada persalinan kala I, temperatur yang direkomendasikan antara 34-370C (95-101oF), temperatur ini akan diperiksa dan dicatat setiap 15 menit.
- Pada persalinan kala II temperatur air berkisar antara 37-37,50C, diperiksa dan dicatat setiap 15 menit.
- Menjaga suhu ruangan antara 22-280C, jangan terlalu panas yang mungkin berisiko dehidrasi, temperatur diperiksa dan dicatat setiap jam.
- Suhu badan ibu diperiksa saat masuk kolam untuk data dasar dan diukur setiap jam selama di air, jika suhu badan ibu lebih dari 37,50C metode persalinan ini dibatalkan.
- Ibu diharapkan minum air minimal 1 liter per jam selama berendam.
- Adanya kontroversi penggunaaan suhu air antara 34-370C (95-101oF), Peneliti di Swedia merekomendasikan ibu untuk mengatur temperatur air yang nyaman untuk tubuhnya.
b. Analgesia
Petunjuk lokal penggunaan anti nyeri dapat dikonsultasikan dengan anestesi.
c. Kelahiran
Petunjuk lokal bagi bidan praktek selama persalinan.
d. Emergensi
Petunjuk lokal yang dapat menjelaskan secara detail langkah-langkah dalam situasi darurat. Seluruh penolong, dan ibu hamil yang menggunakan metode persalinan ini harus mengetahui dan memahami langkah-langkah tersebut.

2.8.2. Strategi dalam Meningkatkan Keamanan dan Kenyamanan
Penggunaan metode water birth umumnya diberikan pada wanita hamil yang telah memenuhi syarat dan indikasi. Namun selama tahun 2001, ditemukan 3 ibu hamil dengan bekas SC, juga dapat menggunakan metode water birth tanpa masalah dan tidak dijumpai luaran yang buruk.3,16,53,70 Pada audit water birth lainnya, dilaporkan bahwa 10 wanita bekas SC yang direncanakan menggunakan water birth semuanya sukses dalam persalinan normal di air. Walaupun penelitian tersebut dilakukan pada kasus yang terbatas, ini memberi kesan bahwa water birth kemungkinan aman digunakan pada pasien bekas SC.41 Strategi untuk meningkatkan keamanan dan kenyamanan metode water birth dapat dilakukan antara lain: 11
A. Kontrol Temperatur Air
Temperatur air dalam kolam sebaiknya nyaman bagi ibu, temperatur badan 370C mungkin ideal. Temperatur air tidak boleh lebih dari 370C, karena ada risiko redistribusi ke kulit dan hipotensi, yang memungkinkan menurunkan perfusi plasenta. Keringat menimbulkan risiko dehidrasi maternal selama berendam lama. Ibu sebaiknya dianjurkan minum untuk mencegah dehidrasi.11 Pada tahun 1997, Michel Odent merekomendasikan temperatur air 98,60F (370C) atau lebih rendah. Sebagian besar rumah sakit mencatat temperatur setiap 2 jam.56
B. Menjaga Kebersihan Kolam
Selama persalinan normal kolam dapat terkontaminasi oleh cairan amnion, darah, feses. Ini dapat meningkatkan risiko infeksi neonatal dan atau postpartum, dan mungkin juga meningkatkan risiko pada petugas. Kontaminasi pseudomonas penting untuk diperhatikan. Terdapat teori tentang blood-borne viruses, tetapi tidak ditemukan bukti dalam prakteknya. Pada penelitian surveillance, hanya 3 bayi dilaporkan terinfeksi dan satu herpes neonatal dimana tidak berhubungan dengan berendam dalam air. Walaupun risiko infeksi serius yang timbul rendah, namun dengan meminimalkan kontaminasi air, mematuhi prosedur kebersihan kolam akan dapat mengurangi risiko infeksi.11,41
C. Menghindari Prolonged Immersion
Penelitian terhadap 200 Ibu hamil yang membandingkan kebijakan untuk berendam sebelum pembukaan serviks 5 cm dan setelah pembukaan 5 cm, menunjukkan bahwa ibu-ibu yang masuk berendam ke kolam lebih awal maka persalinannya akan menjadi lebih lama serta memerlukan oksitosin dan epidural analgesia.11,23,57
D. Meminimalkan Risiko Terputusnya Tali Pusat
Mekanisme ini terjadi ketika bayi lahir sesegera mungkin dibawa ke permukaan air, jika tali pusat pendek akan mengakibatkan tegangan berlebihan pada tali pusat.46
E. Mengoptimalkan Respirasi Awal Neonatus
Kehangatan dan rendaman kepala bayi di air saat persalinan akan menghambat inspirasi. Berkurangnya penghambatan terjadi ketika kepala keluar dari dalam air hangat atau ketika udara memasuki traktus respiratorius bagian atas. Selain itu, suasana dingin merupakan stimulator pernapasan yang kuat. Paparan dingin akan merangsang refleks pernapasan pada saat bayi diangkat ke permukaan air.11
Pernapasan bayi biasanya dimulai saat dada lahir. Pernapasan pertama pada water birth terjadi saat wajah bayi berada di atas permukaan air. Air kemungkinan dapat terhirup ke dalam paru-paru. Pada penelitian surveillance terdapat 2 dari 37 bayi menghirup air, satu digambarkan sebagai teraspirasi air, dan satu freshwater drowning. Namun data fisiologi menggambarkan bahwa bayi-bayi akan terproteksi dari inhalasi selama berada dalam air, kecuali terjadi asfiksia.11,41
F. Mempertimbangkan Penggunaan Air Isotonik
Secara teoritis dapat terjadi hemodilusi dan sirkulasi overload, oleh karena itu untuk mengurangi risiko dianjurkan penambahan garam ke dalam air agar menjadi isotonik. Satu kolam 909 liter air, ditambahkan 9 kg garam. Normal salin tidak merangsang refleks vagal laring, namun lebih mudah teraspirasi dibanding air.11,41

G. Mempertimbangkan Meninggalkan Kolam Saat Final Stage
Air hangat memiliki efek relaksasi pada otot uterus, secara teoritis peningkatan perdarahan terjadi setelah lahirnya plasenta atau plasenta tertahan. Hilangnya sejumlah darah selama persalinan sukar diestimasikan karena menyebar di air, jika plasenta lahir di dalam air. Kombinasi vasodilatasi dan peningkatan tekanan hidrostatik secara teoritis dapat meningkatkan risiko emboli air.11

Keamanan dan keefektifan persalinan ini bagi bayi belum dapat dipastikan, oleh karena itu hendaknya persalinan ini tetap harus mempertimbangkan prosedur eksperimental dan design Randomized Controller Trials (RCT) yang tepat.71 RCOG statement no. 1, January 2001 menyatakan bahwa the cochrane library dan the Cochrane Register of Controlled Trials merupakan systemic reviews dan RCT yang relevan, demikian juga paper Medline, Embase, dan Cinhal.12
Kolam bersalin yang digunakan haruslah didesain khusus dan tidak boleh digunakan oleh sembarang orang. Temperatur airnya pun sebaiknya diatur selalu sama dengan suhu tubuh si ibu saat melahirkan. Akurasi ini penting untuk mencegah temperature shock saat bayi meluncur ke dalam kolam. Sterilitas air pun perlu diperhatikan agar tidak menyebabkan infeksi pada ibu maupun bayinya.72 Dalam pelaksanaanya, proses persalinan ini tidak hanya membutuhkan bantuan dokter kebidanan dan kandungan saja, melainkan di bantu oleh tim medis antara lain: bidan, perawat kamar bayi, perawat yang bertugas untuk menyetel alat-alat, serta dokter spesialis anak yang akan melakukan pengecekan langsung saat bayi lahir. Ada tidaknya air yang masuk maupun gangguan lainnya bisa langsung terdeteksi dan dapat segera diatasi dengan baik. Lama proses persalinan tergantung pada masing-masing ibu, bisa dua sampai empat jam, bahkan bila cepat ada yang satu jam, namun jika prosesnya berjalan lama, ibu bisa mengalami hipotermia.72
Studi lebih lanjut dan mendalam sedang gencar dilakukan untuk meningkatkan keamanan dan kenyamanan penggunaan metode water birth. Jika ibu hamil memenuhi kriteria memperhatikan kebersihan, metode water birth aman bagi ibu dan bayi.19,30,31 Umumnya ibu low risk dan bayinya yang melakukan water birth prognosisnya sangat baik, karena secara teori berendam dalam air selama persalinan memberi manfaat secara psikologi dan fisiologi yang akan membantu ibu dalam menghadapi kelahiran normal, termasuk pengurangan nyeri, peningkatan kontrol diri, penurunan tekanan darah, dan peningkatan diuresis.41,43
The Royal College of Obstetricians and Gynecologists dan The Royal College of Midwife percaya bahwa untuk mencapai pelayanan terbaik water birth diperlukan pengorganisasian sistem penyediaan sarana dan struktur pendukung serta tenaga berkompeten pada pelayanan, pengembangan pelayanan yang bertanggungjawab dan menjamin bahwa ibu dapat memperoleh informasi, advis, dan bantuan dari yang professional.40 Adanya peningkatan jumlah rumah sakit yang secara rutin telah menyediakan fasilitas ini di Amerika Serikat dan Eropa, ditambah berbagai data tentang keamanannya, serta penyedia layanan yang lebih berpengalaman terhadap risiko dan keuntungan dengan penanganan dan prosedur monitoring yang lebih ketat, maka hal tersebut diharapkan mampu berkontribusi dalam meningkatkan keamanan metode ini.7















BAB III
RINGKASAN

Water birth merupakan salah satu pilihan persalinan untuk mengurangi rasa nyeri yang populer sekarang ini. Water birth dapat memberi keuntungan bagi ibu dan bayi. Keuntungan bagi ibu antara lain dalam hal mengurangi rasa nyeri persalinan dan memberi rasa nyaman, mengurangi tindakan episiotomi, pemendekan persalinan kala I, menurunkan tekanan darah. Keuntungan bagi bayi antara lain : persalinan lebih mudah, memudahkan transisi bayi ke dunia luar, mengurangi trauma atau risiko cedera kepala bayi, kulit bayi lebih bersih, oleh karena itu metode water birth dikenal sebagai persalinan yang “ Easier for Mom ~ Better for Babies” Kerugian dari water birth adalah adanya risiko dan komplikasi antara lain pada ibu: infeksi, perdarahan post partum, trauma perineum. Risiko dan komplikasi pada bayi seperti terlepasnya tali pusat, takikardia, infeksi, hipoksia, aspirasi air dan tenggelam.
Beberapa laporan menyimpulkan bahwa melahirkan di dalam air aman untuk ibu dan bayi, yang lain menentang kesimpulan tersebut, dan yang lain masih meragukan. Laporan kasus ada yang mendukung ada pula yang menambah bukti-bukti yang tidak mendukung water birth. Laporan kasus bukan merupakan bukti yang dapat diandalkan. Penelitian yang mengkritik water birth umumnya menunjuk bukti-bukti buruknya penanganan atau tidak adanya monitoring, dan penolong yang tidak berpengalaman. Review terbaru menyimpulkan bahwa diperlukan suatu bukti-bukti lebih lanjut tentang keamanan dan kenyamanan water Birth. Walaupun RCOG statement no. 1, January 2001 menyatakan bahwa The Cochrane Library dan The Cochrane Register of Controlled Trials merupakan Systemic Reviews dan RCT yang relevan, demikian juga paper Medline, Embase, dan Cinhal keamanan dan kenyamanan berendam dalam air sebaiknya diuji dengan RCT (Randomized Controlled Trial).






DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin, A.B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G.H., Waspodo, D. Persalinan normal dalam: Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. ed. kedua Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2001, hal 100-01
2. Melahirkan dalam air – melahirkan bebas rasas sakit. Kompas cyber media. 2007; [2 screens]. Available at: http://www.kompas.co.id/v er1/ Kesehatan/0706/ 23/160129. htm. Accessed at: August 26th, 2007
3. Cook, E. Alternative birthing methods. 2006;[5 screens]. Available at: http://www.americanpregnancy.org. Accessed: July 1st, 2007
4. What’s on june 2007: talkshow melahirkan dalam air - water birth. 2007;[4 screens]. Available at: http://w3.weddingku.com/communitydetail.asp?articleID=1003104 &article CategoryID=1000140. Accessed: August 27th, 2007
5. OGCCU. In water therapy – pain management in labour (Clinical guidelines-obstetrics and midwifery guidelines). 2007;[3 screens]. Available at: http://www.kemh. health.wa. gov.au/development/manuals/sectionb/4/8269.pdf. Accessed: July 1st, 2007
6. Buckley, S. Water Birth : The power of Water (Australia’s parents pregnancy). 1999; [5 screens]. Available at:http://www.onyx-ii.com/birthsong/page.cfm?waterbirth. Accessed: August 26th, 2007
7. Water birth – wikipedia, the free encyclopedia (wikipedia foundation, Inc.). 2007;[8 screens]. Available at: http://www.en.wikipedia.org/wiki/water_birth. Accessed: August 26, 2007Zanetti RD, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. In Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study (Medline abstract). Arch Gynecol Obstet 2006;274;6: 355-65
8. Grunebaum A, Chervenak FA. In the baby or the bathwater: which one should be discarded?. J.Perinat.Med 2004;32:306-307
9. Zanetti RD, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. In Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study (Medline abstract). Arch Gynecol Obstet 2006;274;6: 355-65
10. Herstory of waterbirth (Birth balance). 2007;[4 screens]. Available at: http//www.birth balance.com/. Accessed: July 21st,2007
11. Duley, L.M.M. Birth in Water (RCOG Statement no.1). 2001;[3 screens]. Available at: http://www.birthbalance.com/article/RCOGstatement.pdf. Accessed: July 1st, 2007
12. Melahirkan dalam air (water birth). 2007;[1 screens]. Available at: http//www. melahirkan dalam air(water birth).htm. Accessed: July 30th, 2007
13. Evariny A. Happy babies begin with happy pregnancies. 2007;[6 screens]. Available at: http//www.hypno-birthing. Accessed: August 26th, 2007
14. Cara Sehat & Nikmat Melahirkan di Kolam Air. 2007;[4 screens]. Available at: http//www.RM Blitz. Accessed: August 26th, 2007
15. Water Birth di Harapan Bunda Maternity Hospital, ressmi dibuka. 2007;[3 screens]. Available at: http//www.balikami.com/view-article-448-879.html. accessed: December 26th, 2007
16. Garland, D., Choo, YP, Coe, M. In the use of water in labour and birth-The royal college of midwives. 2000;[4 screens]. Available at:http://www.rcm.org.uk/info /docs/RCOG_ RCM_ Birth in water _Final_Copy. pdf . Accessed: July 21st, 2007
17. Otigbah CM, Dhanjal MK, Harmworth G, Chard T. In a retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries (Abstract). Eur J Obstet Gynecol reprod Biol. 2000;91;1:15-20
18. WWPCT. Waterbirths, Information for Women. 2007;[6 screens]. Available at: http/www.wiltshirepct.nhs.uk/maternity/30_waterbirth.pdf. Accessed: August 26th 2007
19. Church, LK. Water birth: one birthing center’s observations (Abstracts). J Nurse Midwefery. 1989, 34(4):165-170
20. Melahirkan di Air Kurangi Rasa Nyeri. 2007;[2 screens]. Available at: http//www.balipost.com/BaliPostcetak/2007/10/8/b2.htm. Accessed: December 26th, 2007
21. Palmer, J. In water during labour and birth. 2001;[4 screens]. Available at: http://www. pregnancy.com.au/water_during_labour_and_birth.htm. Accessed: August 26th, 2007
22. McFarland JA. In waterbirth–myths vs realities 2004;[2 screens]. Available at: http://www.mybirthdesign.com/. Accessed: July 1st, 2007
23. Harper, B. In what prevents baby from breathing under water? In waterbirth basics from newborn breathing to hospital protocols 2000;[8 screens]. available: http://www. thiswomanswork.net/images/what_prevent_bay_from_breathing_under_water.pdf. Accessed: August 21st, 2007
24. Cluett, E, et al. Randomised controlled of labouring in water compare with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. BMJ. 2004;328:314-9
25. Busser, M. Exploring Waterbirth. Cleveland, Ohio. 2005;1-2
26. Hess S, Batton D, Lucey JF. Strong Opinions Versus Science in Water-Birth Controversy. American Academy of Pediatrics AAP. 2005;116;522-523
27. Wattis L. In waterbirth–Myths and reality. 2005;[4 screens]. Available at: http://www. birthjourney.com/pdfs/waterbirth_realitiees.pdf. Accessed: July 1st, 2007
28. Nicoll A, Hoggins K, Winters P. Waterbirth-changing attitudes. AIMS journal. 2007;14;2:1-3
29. Geissbừhler, V., Eberhard, J. In Waterbirths: A comparative study (Abstract). Fetal Diagnostics and therapy. 2000;15:291-300
30. Thoni A, Zech N, Moroder L. In water birth and neonatal infection experience with 1575 deliveries in water (Abstract). Minerva Ginecol 2005;57;2:199-206
31. Thoni A, Zech N, Moroder L, Ploner F, In review of 1600 water births, does water birth increase the risk of neonatal infection? (Abstract). J.Matern Fetal Neonatal Med 2005;17;5:357-61
32. Schroeter K. In water births: a naked emperor (departement of pediatrics, division of perinatal-neonatal medicine). J.Pediatrics 2004:855-8
33. Thoni A, Murari S. In birth in water. a comparative study after 555 births in water (Abstract). Minerva Ginecol 2001;53;1:29-34
34. What are the benefit of waterbirth and water labor? (waterbirth international). 2007;[2 screens]. Available at: http://www.waterbirth.org/mc/page.do. Accessed: July 18th, 2007
35. Johnson A, Stromberg. In water births: serenity versus safety. 2007;[2 screens]. Available at: http://www.birthbalance.com/stories/serenity.pdf. Accessed: August 21st, 2007
36. Singh U, Schereiner A, Macdermott R, Johnston D, Seymour J, Garland D, Davidson J. Guidelines for Water Birth within the midwifery led unit and at home (Dartford and Gravesham-NHS Trust). 2006;[4 screens]. Available at: http://www.darentvalley hospital. nhs.uk. Accessed: September 15th,2007
37. True about water birth risks and complications. 2006;[2 screens]. Available at: http://www. water birth risk often involve various problems with breathing.htm. Accessed: July 21st, 2007
38. Water births ‘a valuable alternative’ to normal delivery. (Abstracts). European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology. 2007; 134: 37-43
39. Sasi, I. In waterbirth (We R Mommies│WRM Indonesia). 2007;[2 screens]. Available at: http//www.wrm-indonesia.org/content/view/1027/2/. Accessed: August 27th, 2007
40. Alfirevic, Z., et al. Immersion in water during labour and birth (Royal college of obstetricians and gynaecologists/Royal college of midwives joint statement no.1). 2006;[5 screens]. Available at: http://www.rcm.org.uk/info/docs/RCOG_RCM_Birth_in_Water_ Final_Copy_1.pdf. Accessed: July 1st, 2007
41. Chapman, B. Waterbirth protocol: Five North Island hospitals in New Zealand. College of Midwives Journal. 2004;30;20-24
42. Batton, D.G, et al. Underwater births. Pediatrics, 2005;115;5:1413-14
43. Kassim Z, Sellars M, Greenough A. In underwater birth and neonatal respiratory distress (Departement of child health, guy’s, king’s and st thomas’ school of medical, king’s college hospital). London SES9RS, Departement of radiology, King’s college hospital. London. 2005;[5 screens]. Available at: http://www.data.memberclicks.com/site/wi/BMJ-May 2005-waterbirth, pdf. Accessed: July 2nd, 2007
44. Gilbert, R. In water birth – a near drowning experience. Pediatrics 2002;110;2:409
45. Water birth effect on new born’poorly defined’. American Journal of Obstetrics and gynecology 2004;[1 screens]. Available at: http://www.ObGynWorld.com/ international /news/2004/Week_24/Day_2/Water_birth_effect_o.asp. Accessed: July 1st, 2007
46. RCOG. In royal college of obstetricians and gynaecologists (draft guidelines on waterbirth. 2000;[6 screens]. Available at: http://www.radmid.demon.co.uk/rcog.htm Accessed: August 8th, 2007
47. Rawal J, Shah A, Stirk F, Mehtar S. In water birth and infection in babies. BMJ 1994; 309:511-2
48. Parker PC, Boles RG. In pseudomonas otitis media and bacteremia following a water birth. Pediatrics 1997;99;4:653-4
49. Nagai T, Sobajima H, Iwasa M, Tsuzuki T, Kura F, Amemura-Maekawa J, Watanabe H. Neonatal Suddent Death Due to Legionella Pneumonia Associated with Water Birth in a Domestic Spa Bath. Journal of Microbiology 2003;41:2227-9
50. Gilbert, R.E., Tookey, P.A. In Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: surveillance study and postal survey. BMJ 1999;319:483-87
51. Bernard C. The Water Birth Experience, New Options for Labor & Delivery. 2007;[2 screens]. Available at: http//www.the_water_birth_experience.htm. Accessed: September 18th ,2007
52. Beech, BL. In waterbirth-time to move forward. AIMS Journal, 2000;12:2
53. Garland, D. In collaborative waterbirth audit-supporting pratice with audit MIDIRS Midwifery Digest. 2002;12;4:508-11
54. Nguyen S, Kuschel C, Teele R, Spooner. In water birth–a near-drowning experience. Pediatrics J 2002;110:411-3
55. Lachman E, Finelt Z. In experience with under-water birth (Abstract). Harefuah, 1998; 134;3:161-2, 248
56. Harper, B. In taking the plunge: reevaluating waterbirth temperature guidelines MIDIRS. 2003;[5 screens]. Available at: http://data.memberclicks.com/site/wi/MidirsarticleBH.pdf. Accessed: July 1st, 2007
57. Harper, B. In Waterbirth Basics from Newborn Breathing to Hospital Protocols. Midwifery Today Magazine.2000:1-9
58. Government of South Australia. Policy-First stage labour in water. 2005;[9 screens]. Available at: http://www.health.sa.gov.au/ppg/portals/0/Waterbirth_First_Stage_Labour_ in_Water_Policy_December_2005.pdf. Accessed: July 2nd, 2007
59. Guidelines for water birth at OHSU. Oregon health and sciences university water birth guidelines. 2001;[1 screens]. Available at: http://www.data.memberclicks. com/site/wi /OHSU_2001-guidelines.PDF. Accessed : July 2nd, 2007
60. Family birth center. Use of water for labor and birth. 2005;[4 screens]. Available at: http://www. awborn_of.org/resources/WaterBirthPolicy.pdf. Accessed: July 2nd, 2007
61. Roberts D. In guidelines for the use of water during labour and in the event of deliveries. Liverpool womens hospital NHS trust. 2002;[4 screens]. Available at: http://www. Liverpool_womens_hospital_NHS_trust.com. Accessed: July 1st, 2007
62. Keene, NH. In guidelines for warm water immersion for labor & birth. Cheshire Medical Center. 2004;[5 screens]. Available at: http//www. Cheshire_Medical_Center.com. Accessed: July 1st, 2007
63. Kitzinger, S. In explorating birth movement in water (The complete book of pregnancy and childbirth). 2000;[4 screens]. Available at: http://www.waterbirth.org. Accessed: August 21st, 2007
64. Ahtye C. In The Water Birth Experience: Birthing Alternatives. 2006;[5 screens]. Available at: http://www.waterbirthexperience.com. Accessed: July 1st, 2007
65. Hezel DC, Henry M, Pfalzer, Rockwell K, Tomczak K. In Water in Labor and Birth: A Comparison of Thermal Air Tubs and Traditional Tubs. 2006;[8 screens]. Available at: http://www.waterbirthtechnologies.com. Accessed: July 1st, 2007
66. Forrister KP. In Water Birth Is it Really Safe?. 2006;[37 screens]. Available at: http://www. KForrister_Cheshire-Med.com. Accessed: July 1st, 2007
67. Water Birth Hints & Tips. 2006;[3 screens]. Available at: http://www.Waterbirth Hints & Tips. Accessed: August 27th, 2007
68. Dansby B. In Underwater Birth–The Ultimate Alternative. 1984;[4 screens]. Available at: http://www. Underwater Birth.com. Accessed: July 21st, 2007
69. Waterbirth-Water is finite. 2006;[4 screens]. Available at: http://www.waterbirth with Alma Midwives.htm. Accessed: August 27th, 2007
70. Garland D, Cook S. In labour and birth-is the use of water in labour an option for woman following a previous LSCS MIDIRS Midwifery Digest 2004;14;1:63-67
71. Cluett E, McCandlish R, Burns E, Nikodem. In underwater birth and neonatal respiratory distress. BMJ. 2005;330:1447-48
72. Plus minus 5 posisi bersalin (Nakita-Panduan tumbuh kembang balita). 2007;[5 screens]. Available at: http://www.tabloid-nakita.com/artikel.php3?edisi=06298& rubric=kecil. Accessed: August 26th, 2007