Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

2010-06-10T08:48:00.002+08:00

PERBEDAAN RERATA SEL PODOSIT URIN PADA WANITA HAMIL NORMAL DAN PREEKLAMPSIA

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi sekitar 5% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia, dimana penyebab awalnya masih tidak diketahui, namun perkembangan terbaru menjelaskan mekanisme molekuler melatarbelakangi manifestasinya terutama perkembangan abnormal, hipoksia plasenta, disfungsi endotel. Preeklampsia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada ibu dapat berkomplikasi sebagai hemolysis, elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia (HELLP Syndrome), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, penyakit jantung hipertensi, dan kematian sedangkan pada fetus dapat mengakibatkan persalinan preterm, hipoksia neurogenik, kecil masa kehamilan (KMK), dan kematian (Baumwell S., 2007).
Menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+ (Angsar MD., 2003; Creasy RK. et al., 2004; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006).
Berdasarkan beberapa penelitian terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa hubungan antara derajat proteinuria dan luaran kehamilan masih mengalami pertentangan. Selain itu, literatur terbaru menyimpulkan kurangnya akurasi proteinuria dengan pemeriksaan dipstick pada kehamilan. Para peneliti lain mengusulkan proteinuria selektif dan non-selektif untuk membedakan preeklampsia dengan penyakit proteinuria lain, namun hasilnya masih mengecewakan (Karumanchi SA., 2007).
Stillman et al., (2007) Hipertensi dan proteinuria dihubungkan dengan suatu lesi glomerulus yang khas, endotheliosis. Glomerular endotheliosis merupakan varian spesifik dari thrombotic microangiopathy yang ditandai dengan pembengkakkan endotel glomerulus, hilangnya fenestrae, dan terjadinya oklusi pada lumen kapiler.
Garovic et al., (2007) memperkenalkan sel podosit urin yang merupakan ekskresi dari epitel sel visceral glomerulus wanita hamil dengan preeklampsia. Ditemukan bahwa identifikasi sel podosit urin dapat membedakan preeklampsia dari gangguan hipertensi proteinuria yang lain (Karumanchi SA., 2007, Vesna D., 2007, Anonimous, 2007).
Ekskresi sel diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi 4 podocyte-specific protein (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin) Protein-protein ini seluruhnya ada dalam sel yang dieksresikan dalam urin wanita preeklampsia dengan proteinuria, namun tidak diekskresikan dari urin wanita hamil dengan tensi normal non proteinuria. Kuantifikasi sel podosit urin banyak diteliti, karena dari hasil penelitian terdahulu, biopsi dengan menggunakan berbagai kriteria tertentu, diagnosa preeklampsia masih mengalami kekeliruan lebih dari 15% nulipara dan 50% multipara. Garovic et al., (2007) juga mengemukakan bahwa lepasnya podocytes-glomerular epthelial cells dalam urine berkontribusi terhadap proteinuria preeklampsia (Karumanchi SA., 2007).
Pemeriksaan prediktif dan diagnostik preeklampsia yang ada sekarang ini banyak bersifat invasif, ditambah masih adanya false positive rate proteinuria yang sangat tinggi 12,5% - 93%, oleh karena itu perlu dikembangkan suatu metode non invasif pemeriksaan penunjang diagnostik, dan prediktif preeklampsia yang lebih akurat dengan kuantifikasi sel podosit urin menggunakan immunofluoresence microscope.

1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka dapat dirumuskan permasalahan penelitian sebagai berikut: Apakah rerata sel podosit urin berbeda pada wanita hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan rerata sel podosit urin pada wanita hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
1.3.2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui rerata sel podosit urin pada kehamilan normal.
b. Untuk mengetahui rerata sel podosit urin pada preeklampsia ringan.
c. Untuk mengetahui rerata sel podosit urin pada preeklampsia berat.
d. Untuk mengetahui bagaimana perbedaan rerata sel podosit urin pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
e. Untuk mengetahui cutoff point rerata sel podosit urin pada kehamilan normal dan preeklampsia.

1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat bagi Pengetahuan
Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang peranan sel podosit urin dalam memprediksi preeklampsia.
1.4.2. Manfaat bagi Pelayanan
Diharapkan dapat digunakan sebagai acuan prediktor preeklampsia yang bersifat non invasif, efektif, efisien, akurat dalam upaya diagnostik maupun prediktif preeklampsia.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kehamilan Normal
Kehamilan normal berhubungan dengan peningkatan cardiac output dan pengurangan resistensi vaskuler sistemik. Ini biasanya ditandai dengan peningkatan aliran darah uterus yang tidak disertai dengan sejumlah perubahan. Resistensi vaskuler aliran darah regional lebih rendah pada jaringan ekstrauterin. Tekanan darah sistemik pada kehamilan normal juga biasanya lebih rendah daripada sebelum atau setelah melahirkan. Semua perubahan cenderung berkurang pada trimester akhir persalinan (Epstein FH. et al., 2005).

Laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal meningkat kira-kira 35-50% selama kehamilan normal. Kreatinin klirens rata-rata meningkat segera setelah hari pertama haid terakhir, secara signifikan meningkat pada kehamilan minggu ke-4. Renal hiperemia berkurang mulai kira-kira minggu ke-4. Laju filtrasi glomerulus meningkat selama kehamilan, serum kreatinin dan ureum darah menurun (Epstein FH. et al., 2005).
Klirens urat meningkat dan serum asam urat berkurang. Ekskresi protein urin meningkat, juga dapat terjadi mikroalbuminuria ringan. Wanita dengan glomerulonefritis kronik inaktif, sebelum kehamilan ekskresi protein <1 gr/hari. Ekskresi 2-6 gram protein dalam urin selama kehamilan normal disebabkan oleh hiperemia glomerulus tanpa tanda-tanda lain dari nefritis eksaserbasi. Pada pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi ukuran ginjal meningkat selama kehamilan, panjang ginjal meningkat kira-kira 1 cm (Epstein FH. et al., 2005).

2.2. Preeklampsia
Preeklampsia paling sering dihubungkan dengan komplikasi ginjal pada kehamilan, ditandai dengan hipertensi dan proteinuria, terdeteksi selama trimester akhir kehamilan, dan biasanya menghilang setelah plasenta lahir. Umumnya dihubungkan dengan edema dan hiperurisemia. Plasenta preeklampsia sering abnormal dengan bukti adanya hipoperfusi dan iskemia.
Disfungsi endotel vaskuler dan mikroangiopati pada ibu, tidak pada janin. Target organ predominan seperti otak (kejang atau eklampsia), hati (HELLP syndrome), ginjal (glomerular endotheliosis dan proteinuria). Preeklampsia diawali dengan gangguan perkembangan plasenta yang berakibat pada sel endotel, merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia (Epstein FH. et al., 2005).

2.2.1. Definisi
Preeklampsia merupakan kondisi medis, dimana hipertensi timbul pada kehamilan (pregnancy induced hypertension) yang dihubungkan dengan proteinuria. Diagnosis ditegakkan dengan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg disertai proteinuria (Creasy RK. et al., 2004).
Menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000 apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+ (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006).

2.2.2. Epidemiologi
Penelitian epidemiologi mengidentifikasi mutasi genetik, faktor paternal, dan faktor maternal yang mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia. Patofisiologi preeklampsia yang relevan merupakan maternal systemic comorbidities yang meningkatkan risiko preeklampsia termasuk diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia dihubungkan dengan inflamasi kronik dan disfungsi endotel. Peningkatan body mass index (BMI) sebelum kehamilan mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia (Baumwell S., 2007).
Telah diketahui bahwa tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang obstetri adalah: perdarahan 45%, infeksi 15%, hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia) 13%. Sisanya partus macet, abortus yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya (SKRT, 1995 cit Roeshadi RH., 2006).

Tabel 2.1. Angka Kejadian Preeklampsia dan Eklampsia Beberapa Rumah Sakit di Indonesia (Girsang E., 2004 cit Roeshadi RH., 2006)
Tahun Rumah Sakit Persent(%) Penulis
1993-1997
1996-1997
1995-1998
2000-2002
2002 RSPM
12 Rumah Sakit
RSHS
RSHAM-RSPM
RSCM 5,75
0,8-14
13,0
7,0
9,17 Simajuntak J
Tribawono A.
Maizia
Girsang E
Priyatini

Penyebab kematian ibu oleh perdarahan dan infeksi telah dapat diturunkan akibat kemajuan dalam bidang anestesi, teknik operasi, pemberian cairan infus dan transfusi, dan peranan antibiotika yang semakin meningkat. Sebaliknya pada penderita preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan setelah gejala klinik berkembang menjadi preeklampsia berat dengan segala komplikasinya, angka kematian ibu bersalin belum dapat diturunkan. Menurut laporan beberapa rumah sakit di Indonesia (tabel 2.1.) angka ini telah menggeser perdarahan dan infeksi sebagai penyebab utama kematian maternal (Sofoewan S., 2003 cit Roeshadi RH., 2006).
Komplikasi hipertensi pada kehamilan menempati urutan pertama morbiditas dan mortalitas maternal diikuti perdarahan dan infeksi. Pada tahun 2001, menurut The National Center for Health Statistic, hipertensi gestasional diidentifikasi pada 150.000 wanita hamil atau 3,7% pada kehamilan. Berg and colleaguess., (2003) melaporkan 16% dari 3201 kehamilan menyebabkan kematian dari tahun 1991-1997 di Amerika Serikat (Cunningham FG., 2005).
Angka kejadian preeklampsia dan eklampsia adalah 6-8% di antara seluruh wanita hamil, 3-7% pada nullipara, 0,8-5% pada multipara. Peneliti lain Norwitz ER. et al., (1990) menemukan nullipara dengan preeklampsia dan eklampsia 75-80%, Adi Putra., (2005) 44%, dan Sukatendal K., (2004) 39%.

2.2.3. Klasifikasi
Klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan menurut Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000 menunjukkan terdapat 5 tipe penyakit hipertensi (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006):
1. Hipertensi Gestasional. Dahulu disebut pregnancy-induced hypertension termasuk transient hypertension Pada kehamilan di jumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, tanpa disertai proteinuria dan biasanya tekanan darah akan kembali normal sebelum 12 minggu pasca persalinan.
2. Preeklampsia. Apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick ≥ 1+.
3. Eklampsia. Ditemukan kejang-kejang pada penderita preeklampsia, dapat disertai koma.
4. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia. Pada wanita hamil dengan hipertensi, muncul proteinuria ≥ 300 mg/24 jam setelah kehamilan 20 minggu, dapat disertai gejala dan tanda preeklampsia lainnya.
5. Hipertensi Kronik. Dari sebelum hamil, atau sebelum kehamilan 20 minggu, ditemukan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

2.2.4. Diagnosa
Kriteria terbaru preeklampsia berupa onset hipertensi dan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu (Baumwell S., 2007).
Hipertensi di diagnosa ketika tekanan darah saat istirahat 140/90 mmHg atau lebih (Cunningham FG., 2005). Diagnosis kehamilan dengan gangguan hipertensi sesuai klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000 (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; AJOG Vol 183, 5. July 2000 cit Roeshadi RH., 2006).

2.2.5. Kausa
Penyebab preeklampsia tidak sepenuhnya diketahui. Sampai sekarang penyebab preeklampsia dan eklampsia masih tanda tanya, penyakit ini masih disebut disease of theory (August P., 2000; Abboud O., 2000; Cunningham FG., 2005; Chesley, 1978 cit Roeshadi RH., 2006)

2.2.6. Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko pada penyakit ini antara lain adalah (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; Emery SP., 2005; Robillard PY., 1994 cit Roeshadi RH., 2006; Baumwell S., 2007). :
• Nullipara, terutama usia ≤ 20 tahun, dan kehamilan yang langsung terjadi setelah perkawinan. Riwayat pernah menderita preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan terdahulu.
• Riwayat penderita preeklampsia dan eklampsia dalam keluarga.
• Kehamilan ganda.
• Diabetes mellitus.
• Hydrops foetalis.
• Mola hidatidosa.
• Anti phospolipid antibody (Gangguan jaringan konektif vaskuler).
• Infeksi saluran kemih.
• Riwayat penderita hipertensi dan penyakit ginjal, nefropati.
• Multipara dengan umur lebih dari 35 tahun.
• Etnis Afrika –Amerika.
• Obesitas.

2.2.7. Patologi
Pada preeklampsia dan eklampsia, terjadi perubahan sistemik dan organ akibat vasospasme dan iskemia plasenta (Angsar MD., 2003).

2.2.8. Patofisiologi Preeklampsia
Preeklampsia berkomplikasi 5-7% dari seluruh kehamilan. Proteinuria dan hipertensi mendominasi gambaran klinik, sebab organ targetnya adalah ginjal (glomerular endotheliosis). Patogenesis preeklampsia adalah kompleks seperti adanya sejumlah kelainan genetik, imunologi, dan interaksi faktor-faktor lingkungan (Hladunewich M. et al., 2007).
Pada saat ini ada 4 hipotesa patogenesis dari preeklampsia, sebagai berikut (Dekker GA., Sibai BM., 1998 cit Roeshadi RH., 2006). :
1. Iskemia Plasenta.
Peningkatan deportasi sel tropoblast yang menyebabkan kegagalan invasi ke arteri spiralis dan akan mengakibatkan iskemia pada plasenta.
2. Mal Adaptasi Imun.
Terjadinya mal adaptasi imun dapat menyebabkan dangkalnya invasi sel tropoblast pada arteri spiralis, dan terjadinya disfungsi endotel di picu oleh pembentukkan sitokin, enzim proteolitik, dan radikal bebas.

3. Genetik Inpreting.
Terjadinya preeklampsia dan eklampsia mungkin didasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Penetrasi mungkin tergantung pada genotip janin.
4. Perbandingan VLDL (Very Low Density Lipoprotein) dan TxPA (Toxicity Preventing Activity).
Sebagai kompensasi untuk peningkatan energi selama kehamilan, asam lemak non-esterifikasi akan dimobilisasi. Pada wanita hamil dengan kadar albumin yang rendah, pengangkatan kelebihan asam lemak non-esterifikasi dari jaringan lemak kedalam hepar akan menurunkan aktifitas antitoksin albumin sampai pada titik dimana VLDL terekspresikan. Jika kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL akan muncul.

Dalam perjalanannya keempat faktor di atas tidak berdiri sendiri, tetapi saling berkaitan dengan titik temunya pada invasi tropoblast dan terjadinya iskemia (Dekker GA., Sibai BM., 1998 cit Roeshadi RH., 2006). Tahap pertama terjadinya hipoksia plasenta oleh karena berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena kegagalan invasi sel tropoblast pada dinding arteri spiralis pada awal dan trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam ruang intervilus di plasenta sehingga terjadilah hipoksia plasenta (Abboud O., 2000; Jaffe et al., 1995 cit Roeshadi RH., 2006).
Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksik seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah ibu, dan akan menyebabkan terjadinya oxidative stress yaitu suatu keadaan, dimana radikal bebas jumlahnya lebih dominan dibanding antioksidan (Robert JM., 2004 cit Roeshadi RH., 2006).
Oxidative stress pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksik yang beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endotel pembuluh darah yang disebut sebagai disfungsi endotel, dimana dapat terjadi kerusakan pada seluruh permukaan endotel pembuluh darah dan organ-organ penderita preeklampsia (Roeshadi RH., 2006).
Peningkatan kadar lipid peroksidase juga akan mengaktifkan sistem koagulasi, sehingga terjadi agregasi trombosit dan pembentukan trombus. Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endotel di dalam tubuh penderita preeklampsia, jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi endotel dan kegagalan organ seperti pada (Angsar MD., 2003; Cunningham FG., 2005; Roeshadi RH., 2006). :
• Ginjal : hiperuricemia, proteinuria, dan gagal ginjal.
• Pembuluh darah sistemik menyempit : hipertensi.
• Perubahan permiabilitas pembuluh darah : edema paru, dan edema menyeluruh.
• Darah : trombositopenia, dan koagulopati.
• Hepar : perdarahan dan gangguan fungsi hati.
• Susunan saraf pusat dan mata : kejang, kebutaan, ablasi retina, dan perdarahan.
• Plasenta : ganguan pertumbuhan, hipoksia janin, dan solusio plasenta.

Preeklampsia terdiri atas dua stadium penyakit :
1. Stage I Plasentasi abnormal. asimptomatik, yang ditandai dengan perkembangan abnormal plasenta selama trimester pertama yang mengakibatkan terjadinya insufisiensi plasenta dan terlepasnya sejumlah besar material plasenta ke dalam sirkulasi maternal (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Penanganan definitif preeklampsia adalah dengan melahirkan plasenta. Pada wanita yang sebelumnya memiliki pengalaman hamil dengan plasenta tanpa fetus seringkali berkembang menjadi preeklampsia berat, hal ini merupakan alasan yang mengasumsikan bahwa plasenta berperanan sentral dalam patogenesis penyakit ini. Pemeriksaan patologi plasenta pada preeklampsia umumnya menampakkan infark plasenta dan sklerosis dengan gejala karakteristik yaitu berkurangnya invasi endovaskuler sitotropoblast dan terjadi perubahan inadekuat dari arteri spiralis (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007).

Walaupun perubahan patologi tidak selalu terlihat pada plasenta wanita dengan preeklampsia, profil plasenta yaitu keabnormalan doppler arteri uterina dan morfologi plasenta digunakan untuk mengidentifikasi wanita risiko tinggi yang berkembang menjadi sindrom ini. Penelitian doppler arteri uterina dalam menilai pulsatile index (PI) menunjukkan peningkatan resistensi vaskuler baik sebelum tanda dan gejala muncul, selain itu kontraksi mekanik arteri uterina mengakibatkan hipertensi, proteinuria, dan glomerular endotheliosis yang mendukung peranan iskemia plasenta dalam patogenesis preeklampsia (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
2. Stage II simptomatik, dimana wanita hamil dengan hipertensi, gangguan ginjal, dan proteinuria berisiko untuk terjadinya hemolysis, elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia (HELLP syndrome), eklampsia, dan kerusakan organ (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).

Plasentasi mamalia memerlukan angiogenesis luas untuk membentuk jaringan yang sesuai untuk suplay oksigen dan nutrient pada fetus. Faktor antiangiogenik merupakan suatu yang rumit dalam perkembangan plasenta. Hal ini diyakini sebagai angiogenesis plasenta buruk pada preeklampsia, sebagai bukti kegagalan dari sitotropoblast untuk berubah dari beberapa epitel ke fenotip endotel, berdasarkan studi marker permukaan sel. (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).

Normalnya, invasi sitotropoblast mengatur penurunan ekspresi dan adhesi molekul yang karakteristik pada epitel sel asli dan adopsi fenotip. adhesi permukaan sel merupakan ciri sel endotel, suatu proses yang menunjukkan pseudovaskulogenesis. (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Pada preeklampsia, sel sitotropoblast gagal melalui perubahan permukaan sel integrin dan molekul adhesi. Diferensiasi keabnormalan sitotropoblast ini merupakan defek awal yang akhirnya menimbulkan iskemia plasenta. Apakah kekurangan konversi dari sitotropoblast ke fenotip endotel pada wanita preeklampsia merupakan peristiwa primer atau sekunder belum jelas (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).

Plasentasi abnormal akibat kegagalan remodeling trophoblast arteri spiralis berperan pada pelepasan faktor sekresi yang masuk ke sirkulasi ibu, dan mencapai puncaknya pada tanda dan gejala preeklampsia. (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Semua manifestasi klinik preeklampsia dapat berhubungan dengan gromerular endotheliosis, peningkatan permiabilitas vaskuler, dan respon inflamasi sistemik yang berakibat pada kerusakan organ akhir dan atau hipoperfusi. Manifestasi klinik ini khas terjadi setelah 20 minggu kehamilan (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
2.2.9. Manifestasi Klinik
A. Hipertensi
Berbagai mekanisme berkontribusi terjadinya hipertensi pada preeklampsia, sympathetic tone dan sistem renin angiotensin mengubah produksi mediator vasoaktif endotel. Ibu dengan preeklampsia memiliki peningkatan sympathetic tone yang meningkatkan respon terhadap norepinefrin, dan lebih sensitif terhadap angiotensin II. (Baumwell S., 2007).
Kesensitifan ini dimediasi oleh AT1-B2 heterodimerization (angiotensin II receptor type 1 dan bradikinin B2 receptor) atau oleh autoantibody AT1 receptor (AT1-AA), yang memfasilitasi interaksi antara angiotensin II dan AT1 receptor. Angiotensin II berperanan multiple terhadap patologi dari preeklampsia, termasuk berkontribusi terhadap hipertensi, meningkatkan oxidative stress melalui produksi superoksida anions, dan aktivasi platelet (Baumwell S., 2007).

Gambar 6. Mekanisme Hipertensi pada Kehamilan

Disfungsi endotel pada preeklampsia akan melepaskan sejumlah mediator vasoaktif seperti prostaglandin I2 (PGI2, atau prostacyclin), dan vasodilator endotel akan menurun pada preeklampsia (Baumwell S., 2007).
Peningkatan resistensi vaskuler periper dibanding peningkatan cardiac output merupakan penyebab utama hipertensi. Hipertensi pada preeklampsia merupakan efek dari penekanan dan bukan aktivasi dari sistem renin angiotensin aldosteron. Ini menunjukkan bahwa terjadinya vasokonstriksi, pada awalnya adalah peningkatan resistensi vaskuler periper yang mengakibatkan retensi garam, air, dan mengakibatkan peningkatan volume sirkulasi darah dengan menekan renin dan aldosteron. Walaupun total volume plasma sedikit menurun, namun hipertensi preeklampsia akan diperburuk oleh adanya pelepasan garam dan sebagian akan membaik dengan pemberian diuretik dan pengurangan garam (Epstein FH. et al., 2005).
Vasokonstriksi pada preeklampsia terjadi akibat alterasi beberapa molekul vasoaktif termasuk vasokonstriktor; norepineprin, endothelin, dan tromboxan dan vasodilator prostacyclin dan mungkin nitric oxida. Substansi vasoaktif yang timbul untuk memediasi hipertensi pada preeklampsia, dimana disintesis secara menyeluruh oleh endotel vaskuler, hal ini mendukung hipotesa bahwa disfungsi endotel berperan dalam hipertensi preeklampsia (Epstein FH. et al., 2005).
Penyesuaian pada kehamilan normal termasuk penurunan tekanan darah sistole dan diastole sebagai akibat penurunan resistensi vaskular sistemik primer-sekunder untuk vasodilatasi. Relaxin, yang terlepas dari kedua ovarium ada dibawah pengaruh HCG, NO (nitric oxida), enzim yang menghasilkan NO dari arginin, melalui reseptor endothelin B endotel (Hladunewich M. et al., 2007).
Pada preeklampsia, adanya kekacauan faktor vasoaktif derivat endotel predominan akibat substansi yang merupakan vasokonstriktor (endothelin, tromboxan A2) yang melebihi vasodilator (NO, prostacyclin). (Hladunewich M. et al., 2007).
Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, akibat dari vasokonstriksi abnormal. Pada manusia bukti yang mendukung defisiensi NO dalam patogenesis hipertensi preeklampsia masih kontroversi. Sistem renin angiotensin dipahami sebagai patofisiologi hipertensi pada preeklampsia (Hladunewich M. et al., 2007).
B. Penurunan GFR
Glomerular Filtration Rate (GFR) dan Renal Plasma Flow (RPF) meningkat 40-60% pada kehamilan normal selama trimester pertama yang mengakibatkan berkurangnya urea nitrogen dan kreatinin. Pada preeklampsia, GFR dan RPF berkurang 30-40% dibandingkan kehamilan normal yang mengakibatkan BUN dan kreatinin menyerupai wanita tidak hamil. Biopsi ginjal pada kondisi nefrotik, dimana podocyte foot-processes normalnya menghilang, dan relatif ada pada preeeklampsia. (August P., 2000; Epstein FH. et al., 2005; Baumwell S., 2007; Krane NK., Hamrahian M., 2007).

Renal glomerular filtration apparatus terdiri atas 3 komponen berbeda yaitu : endotel fenestra, GBM (glomerular basement membran), dan epitel sel podosit urin (Gambar 11.) (Kalluri R., 2006).
Pada preeklampsia dan eklampsia, akibat hipovolemia, maka aliran darah ke ginjal juga menurun. Dampak aliran darah ke ginjal yang menurun ini ialah :
1. Produksi urin juga menurun, dan dapat terjadi oliguri, sampai anuri.
Makin sedikit produksi urin, makin sedikit aliran darah ke ginjal, makin berat hipovolemia, berarti makin berat penyakitnya. Perfusi ginjal dan filtrasi glomeruli menurun, memberi dampak : kadar asam urat plasma meningkat, kreatinin plasma meningkat 2x dari kadar kreatinin hamil normal (0,5 mg/cc) dapat terjadi pula kadar kreatinin plasma meningkat cukup tinggi 2-3 mg/cc.
2. Ginjal mengalami hipoksia dan iskemia.
Terjadi kerusakan instrinsik jaringan yang disebabkan vasospasme pembuluh darah intrarenal. Kadar natrium urin meningkat. Bukti adanya kerusakan intrinsik ginjal. Kadar kalsium urin menurun akibat meningkatnya reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hipokalsiuria). Setelah selesai persalinan, fungsi ginjal akan kembali normal, kecuali ada penyakit : renovaskuler kronik, renal kortikal nekrosis (Angsar MD., 2003).
Pada kehamilan normal, GFR dan aliran plasma ginjal selama awal dan tengah kehamilan meningkat, pada preeklampsia GFR dan aliran darah ginjal berkurang. Proteinuria pada preeklampsia adalah non-selektif. Fraksi filtrasi (GFR : aliran darah ginjal) lebih rendah pada preeklampsia di banding normal selama trimester akhir kehamilan. Proteinuria biasanya menghilang setelah 7-10 hari, walaupun pada beberapa wanita dapat menetap 3-6 bulan (Epstein FH. et al., 2005).

C. Glomerular Endotheliosis.
Glomerular Capillary Endotheliosis merupakan lesi klasik ginjal yang ada pada preeklampsia. Lesi ini ada pada hipertensi gestasional atau kehamilan normal dalam derajat lebih ringan. Di bawah mikroskop cahaya glomerulus tampak secara relatif melebar. Lapisan sel endotel kapiler membengkak dan hipertropi, menyisakan sedikit celah untuk eritrosit dan tampak glomerulus bloodless. Sel mesangial juga membengkak, dengan mesangial interposisi pada kasus berat (Baumwell S., 2007).
Dengan mikroskop elektron tampak subendotel fibroid dan deposit granuler, serupa dengan kehilangan fenestra endotel. Hilangnya fenestra signifikan mengurangi GFR. Fenestra sel endotel berkurang 70% menyebabkan peningkatan resistensi sel endotel yang menyebabkan pengurangan GFR. Ditambah dengan deposit subendotel dari fibrin atau fibrinogen menyebabkan jalan ekstrasel lebih panjang untuk proses filtrasi, yang juga akan mengurangi GFR (Baumwell S., 2007).
Wanita hamil normal menunjukkan hiperfiltrasi glomerulus, meningkat di atas normal, nongravida sampai mencapai level 40-60%. Hiperfiltrasi ini secara primer mengakibatkan penekanan pada tekanan onkotik plasma dalam kapiler glomerulus. Pengurangan tekanan onkotik plasma diakibatkan oleh dua fenomena. Pertama adanya hypervolemia-induced hemodilution yang menurunkan konsentrasi protein plasma yang masuk ke mikrosirkulasi glomerulus. Kedua adanya peningkatan angka Renal Plasma Flow (RPF). Hiperperfusi glomerulus luas yang mana tekanan onkotik dapat meningkat sepanjang kapiler glomerulus selama filtrasi. Pada preeklampsia, variasi derajat insufisiensi ginjal dihubungkan dengan lesi glomerulus khas, glomerular endotheliosis (Hladunewich M. et al., 2007; Stillman IE. et al., 2007).
Dengan pemeriksaan electrone microscope, didapatkan perubahan pada ginjal berupa sel-sel endotel glomeruli membengkak, dibawahnya terdapat deposit fibrin, yang disangka penebalan membran basal. Keadaan ini disebut sebagai glomerular capillary endotheliosis. Pembengkakan sel endotel dapat menutup total atau sebagian lumen kapiler, didapatkan deposit fibrinogen dibawah sel endotel, yang akan menghilang setelah 1 minggu persalinan. Gagal ginjal akut akibat nekrosis tubulus. Gejala-gejala oligouri atau anuria, azotemia (kenaikan kreatinin 1 mg/cc perhari) hal ini dapat disebabkan oleh syok hipovolemik atau perdarahan. Meskipun jarang terjadi sebagian besar dari kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka akan terjadi renal cortical necrosis yang bersifat irreversible (Angsar MD., 2003).
Preeklampsia dihubungkan dengan penampakan glomerulus yang unik dan spesifik disebut sebagai glomerular endotheliosis. Pada mikroskop cahaya lumen kapiler glomerulus tampak sempit, membesar dan bloodless (Gambar 8.). Endotheliosis preeklampsia biasanya tidak disertai dengan penonjolan kapiler thrombus, pada immunoflourescence microscope tampak deposit fibrin terutama mikroangiopati trombosis sistemik menonjol (Epstein FH. et al., 2005; Stillman IE. et al., 2007).
Glomerular endotheliosis sedang terdapat lebih dari 30% pada pasien dengan pregnancy-induced hypertension tanpa proteinuria. Perubahan glomerulus menghilang dalam 8 minggu persalinan. Pada preeklampsia lebih dari 50% kasus glomerular endotheliosis focal menyertai glomerular endotheliosis general (Epstein FH. et al., 2005; Stillman IE. et al., 2007).

D. Proteinuria
Salah satu fungsi utama ginjal adalah filtrasi berat molekul plasma rendah. Unit filtrasi ginjal disebut sebagai glomerulus yang mengandung kapiler-kapiler berada dalam capsula bowman dan setiap hari menyaring kurang lebih 180 liter urin primer tanpa makromolekul. Dinding kapiler glomerulus ditandai dengan permiabilitas tinggi terhadap air, cairan dan ion-ion (Ronco P., 2007).
Komponen essensial dinding kapiler glomerulus; endotel fenestra, membran glomerulus basal, dan sel podosit urin (Gambar 9) (Ronco P., 2007).
Adanya proteinuria merupakan syarat mendiagnosis preeklampsia. Proteinuria timbul pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai preeklampsia tanpa proteinuria. Seharusnya dilakukan pengukuran proteinuria dalam 24 jam, dipstick 1+ sama dengan kadar 300 mg/24 jam. Albuminuria istilah yang tidak tepat, karena dalam proteinuria yang dikeluarkan bukan hanya albumin, tetapi jenis-jenis protein lain, juga protein molekul besar : hemoglobin, globulin, transferin (Angsar MD., 2003).

Pada kehamilan normal protein dengan molekul besar tidak difiltrasi oleh ginjal. Pada hamil normal didapatkan proteinuria 0,3 g/24 jam yang masih dianggap fisiologik. Bila kadar proteinuria lebih dari 0,3 g/liter dalam urin 24 jam, maka dianggap proteinuria patologik. Proteinuria pada preeklampsia merupakan proses yang reversible, dan akan kembali normal setelah 1 minggu (7-10 hari), bahkan pada kasus yang persisten akan menghilang perlahan-lahan dalam 3-6 bulan pasca persalinan (Angsar MD., 2003; Epstein FH. et al., 2005).
Pada tahun 1843, John Lever dari Guy’s Hospital di London menemukan adanya albumin pada urin wanita hamil dengan kejang puerperalis. Preeklampsia dibedakan dengan hipertensi gestational dengan adanya proteinuria. Jumlah protein yang dieksresikan didefinisikan ≥ 300 mg dalam 24 jam urin tampung atau 1+ atau lebih pada test dipstick pada dua urin random yang dikumpulkan dalam 4 jam. Mekanisme proteinuria pada preeklampsia tidak jelas. (Hladunewich M. et al., 2007).

E. Koagulopati dan HELLP Syndrome
Pada preeklampsia, endotel injury menjadi manifestasi dari koagulopati derajat rendah dengan peningkatan fibronektin, agregasi platelet, pemendekan kemampuan hidup platelet, dan penekanan derajat antitrombin III. HELLP syndrome berkembang lebih dari 10% kehamilan dengan preeklampsia berat, bukti keberadaannya memberi kesan bahwa fenomena hipertensi berat pada kehamilan ini tidaklah sederhana. Konsentrasi plasma sel fibronektin menetap lebih tinggi selama kehamilan pada ibu yang berkembang menjadi preeklampsia (Hladunewich M. et al., 2007).

F. Eklampsia
Kejang dengan gejala neurologik lain termasuk sakit kepala, gangguan penglihatan, berkomplikasi kira-kira 5 per 10.000 kelahiran hidup, dengan berkurangnya insiden akibat perbaikan prenatal care dengan mempercepat persalinan dan juga penggunaan magnesium sulfat. Mekanisme yang bertanggungjawab terhadap terjadinya kejang tidak jelas, tetapi secara teori diungkapkan termasuk vasospasme cerebral, edema, dan kemungkinan hipertensi berat dapat mengganggu autoregulasi dan mengacaukan blood-barrier-brain. (Hladunewich M. et al., 2007).
Edema cerebri pada eklampsia predominan melibatkan area posterior, lobus parieto-occipital dan akan menyerupai gambaran reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Ini didapatkan pada pemeriksaan magnetic resonance image (MRI) yang menunjukkan hubungan antara marker disfungsi endotel termasuk lactic dehidrogenase (LDH), red blood cell (RBC), dan kreatinin pada hipertensi (Hladunewich M. et al., 2007).
G. Disfungsi Endotel
Terdapat bukti adanya disfungsi endotel pada preeklampsia. Jalur multiple interconnected yang melibatkan oxidative stress, pelepasan sitokin, dan respon inflamasi intravaskuler menyeluruh, dan mencapai puncak peningkatan permiabilitas sel endotel, lipid peroksidasi, aktivasi platelet, aktivasi koagulasi, oxidative stress, dan perubahan keseimbangan mediator vasoaktif, vasokontriksi. Beberapa marker disfungsi endotel termasuk fibronektin, faktor jaringan terlarut, platelet-derived growth factor, soluble e-selectin, dan endothelin (Baumwell S., 2007).

2.3. Sel Podosit
2.3.1. Fungsi
Sel Podosit atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi dari glomerulus yang mampu memperbesar filtrasi dan secara luas merawat permukaan filtrasi (Gambar 10.) (Anonimous., 2007b).

Sel podosit berdekatan secara interdigitate membungkus lamina basal yang berhubungan dengan kapiler glomerulus, akan tetapi sel podosit membentuk celah atau merupakan celah filtrasi yang tipis. Celah diapragma disusun dari sejumlah sel permukaan protein termasuk nephrin, podocalyxin, dan p-cadherin, yang akan menjamin bahwa makromolekul besar seperti albumin dan gamma globulin menetap pada pembuluh darah (Gambar 12.) (Anonimous., 2007b).

Molekul kecil seperti air, glukosa, dan garam isotonik dapat melalui celah diapragma dan ultrafiltrasi yang selanjutnya diproses oleh nephron untuk memproduksi urin (Hladunewich M., et al. 2007).
Filtrasi glomerulus ginjal merupakan komposisi tiga komponen berbeda yang terdiri dari endotel fenestra, glomerular basement membrane(GBM), epitel sel yang dikenal sebagai podosit. Endotel fenestra merupakan barrier untuk sel besar dan kumpulan sel dalam pembuluh darah, akan tetapi beberapa protein dapat melintasi lapisan endotel. GBM memiliki ketebalan 300nm dan mengandung protein seperti fibronektin, heparan sulfate proteoglycans, type IV collagens, laminins, etc. GBM sebagai filter fisik dan barrier. Molekul dengan diameter >10nm tidak dapat melintasi GBM, dan secara negatif protein >70 kD melintasi GBM minimal. Dua podosit dihubungkan oleh slit diaphragma dan memiliki ketebalan 6 nm. Kerusakan ketiga komponen filtrasi glomerulus mengakibatkan proteinuria tanpa lepasnya sel podosit ke dalam urin.
Lesi predominan yang diamati pada model tikus seperti kerusakan endotel glomerulus, endotheliosis, secara histopatologis juga dapat dilihat pada wanita dengan preeklampsia. Komponen predominan GBM adalah type IV collagens, dan laminins. Predominan type IV collagens GBM terdiri atas unsur rantai α3, α4, dan α5. Adanya lesi pada rantai α3 pada model tikus mengakibatkan defek berat sebagai akibat eliminasi rantai type IV collagens. Nephrin merupakan komponen slit diaphragma dari podosit, struktur lain, konstituen sel bodi termasuk sistem saraf. Defisiensi nephrin pada model tikus mengakibatkan proteinuria massive tanpa defek pada GBM, endotel glomerulus, atau sel podosit (Kalluri, 2006)

2.3.2. Gambaran Struktur Morfologi
Struktur sel podosit menggambarkan tingginya angka sirkulasi vaskuler sel ini. Beberapa lapisan vesikel terlihat sekitar daerah basolateral podocytes. Pada sel bodi, sel podosit urin memiliki retikulum endoplasmik yang berkembang dan dapat mempembesar apparatus golgi ini sebagai bukti pertumbuhan sejumlah besar sel bodi multivesikuler yang pada sel terlihat sebagai komponen lisosome lain, dimana ini menunjukkan aktifitas endositik yang tinggi. Pedikel atau podocyte foot-processes meluas dan meningkat pada daerah permukaan (Anonimous., 2007b).

2.3.3. Patologi
Gangguan dari celah diapragma atau kerusakan sel podosit urin dapat menimbulkan proteinuria massive, dimana sejumlah besar protein keluar dari pembuluh darah. Suatu contoh ini terjadi gangguan congenital finnish-type nephrosis pada neonatus yang ditandai oleh adanya proteinuria sebagai tanda adanya kegagalan ginjal tahap akhir. Penyakit ini dapat disebabkan oleh suatu mutasi gen nephrin (Hladunewich M. et al., 2007).

2.3.4. Sel Podosit Urin pada Preeklampsia
Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya sel podosit dalam urin bersamaan dengan proteinuria yang berhubungan dengan beratnya penyakit (Vesna D. et al., 2007).
Penelitian ini menguji ekskresi sel podosit urin, yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik sel podosit urin (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin), ada pada urin wanita hamil dengan preeklampsia dan mencari hubungan nilai sel podosit urin dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang tampak dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi, dimana sensitifitas dan spesifitas sel podosit urin dalam mendiagnosis preeklampsia 100%. Eksresi sel podosit urin dengan menghitung 4 podocyte-spesifik marker (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin) yang merupakan marker sensitif kerusakan ginjal dan proteinuria preeklampsia (Vesna D. et al., 2007).
Proteinuria pada preeklampsia berkembang secara akut dan menghilang setelah persalinan. Sel podosit urin ada sewaktu diagnosis preeklampsia dan dihubungkan dengan derajat proteinuria. Sel podosit urin tidak timbul hanya karena akibat kerusakan ginjal hipertensi atau adanya proteinuria. Didalilkan bahwa sel podosit urin merupakan marker subklinik kerusakan ginjal dan dapat dideteksi sebelum adanya proteinuria dan gambaran klinik preeklampsia muncul, penelitian ke depan berusaha untuk mengembangkan penggunaannya sebagai alat skreening preeklampsia, dimana menguji hipotesa bahwa sel podosit urin timbul sebelum proteinuria (Vesna D. et al., 2007).
Preeklampsia merupakan gangguan spesifik kehamilan ditandai oleh adanya hipertensi dan proteinuria. Proteinuria dihubungkan dengan perubahan ekspresi protein podocyte foot-processes. Nephrin dan synaptopodin dihubungkan dengan proteinuria dengan preeklampsia (Garovic D. et al., 2007).
Hilangnya glomerular visceral cells dihubungkan dengan perkembangan glomerular sclerosis dan hilangnya fungsi ginjal. Hilangnya sel podosit urin dihitung dengan cytospin. Sel podosit urin merupakan sel epitel yang sangat spesial dari lapisan permukaan lempeng kapiler glomerulus dan merupakan bagian dari barrier filtrasi glomerulus yang bersama dengan sel endotel kapiler dan membran basal glomerulus akan menjamin permiabilitas selektif dari dinding kapiler glomerulus. Sel podosit urin selanjutnya mensintesa komponen-komponen dari membran basal glomerulus yang akan menyediakan kestabilan bagi struktur lempeng glomerulus (Stefanie UV. et al., 2007).
Kuantifikasi, identifikasi, dan viabilitas sel podosit urin pada cytospin sedimen urin. Sel podosit urin dikenali dengan mengekspresikan sel nukleated-multinukleated podocalyxin menggunakan immunoflourescence microscope (Gambar 13.) (Stefanie UV. et al., 2007).
BAB III
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Konseptual
Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu. Gangguan fungsi endotel merupakan patogenesis sentral preeklampsia, namun belum ada perhatian langsung yang ditujukan bagi keterlibatan sel podosit urin. Garovic et al.,. (2007) Mengemukakan bahwa terlepasnya podocytes-glomerular epthelial cells (sel podosit urin) berkontribusi pada proteinuria preeklampsia (Anonimous., 2007).
Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya sel podosit urin bersamaan dengan proteinuria dan dihubungkan dengan beratnya penyakit. Penelitian menguji ekskresi sel podosit urin yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi 4 podocyte-spesific protein (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin), dan mencari hubungan sel podosit urin dengan derajat proteinuria. (Vesna D. et al., 2007).

Gambar 14. Algoritma Kerangka Konsep

3.2. Hipotesa Penelitian
Rerata sel podosit urin pada preeklampsia lebih besar dibandingkan dengan wanita hamil normal.
BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan adalah analytic cross-sectional study.

Gambar 15. Algoritma Rancangan Penelitian
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian
4.2.1. Tempat Penelitian
IRD dan atau Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar.
4.2.2. Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan pada periode 2008-2009.

4.3. Populasi Penelitian
4.3.1. Targeted population :
Ibu hamil normal dan hamil dengan preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat yang datang ke rumah sakit umum tipe A.
4.3.2. Accessible population :
Ibu hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat yang datang ke Rumah Sakit Umum Sanglah Denpasar periode 2008-2009.
4.4. Sampel Penelitian
Ibu hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat yang datang ke IRD dan atau poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar periode 2008-2009.
4.4.1. Kriteria Inklusi :
• Ibu hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat dengan usia kehamilan > 20 minggu yang datang ke IRD dan atau poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar.
• Bersedia ikut penelitian.

4.4.2. Kriteria Eksklusi :
• Ibu hamil dengan diabetes melitus.
• Ibu hamil dengan kelainan ginjal.
• Ibu hamil dengan kelainan jantung.
• Ibu hamil dengan hipertensi kronis.
• Kehamilan kembar.
• Kematian janin dalam rahim (KJDR).

4.4.3. Perhitungan Besar Sampel

Keterangan :
n1 = n2 : besar sampel penelitian
Zα : 1,96 (α = 0.05) tingkat kemaknaan (ditetapkan oleh peneliti)
Zβ : 0,842 (β = 0,80) (ditetapkan oleh peneliti)
X1-X2 : perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgment)
X1 = 53,4, X2 = 48,4
s : simpang baku kedua kelompok (dari pustaka)

n1 = n2 = 2 (1,96+0,842)10 2 n1 = n2 = 84
(53,4-48,4)

Berdasarkan rumus diatas, besar sample (hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat) dari penelitian ini masing-masing 84 Sampel.
4.4.4. Variabel Penelitian
• Variabel bebas : Sel podosit urin
• Variabel tergantung : Preeklampsia
• Variabel terkontrol : Umur kehamilan > 20 minggu, diabetes mellitus, kehamilan kembar, penyakit ginjal, penyakit jantung, hipertensi kronis, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).

4.4.5. Definisi Operasional Variabel
• Kehamilan Normal adalah selama perawatan antenatal atau setelah umur kehamilan 20 minggu dan tekanan darah <140/90 mmHg, tidak ditemukan proteinuria, dan tidak ada komplikasi penyakit sistemik.
• Preeklampsia ringan adalah tekanan darah ≥140/90 mmHg disertai proteinuria (kualitatif ≥ +1) setelah usia kehamilan 20 minggu.
• Preeklampsia berat adalah tekanan darah ≥ 160/110 mmHg disertai proteinuria (kualitatif ≥ +2) setelah usia kehamilan 20 minggu.
• Sel Podosit atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi dari glomerulus, yang mampu memperbesar filtrasi dan memelihara permukaan filtrasi.
• Podocyturia merupakan sel podosit urin yang ditemukan dalam urin.

4.4.6. Prosedur Pengambilan Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Prosedur menurut metode hara and colleagues modifikasi : Urin segar midstream diambil (20-100 ml), ditampung dalam tabung khusus, kemudian dikemas dan dikirim ke Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu Unit III UGM di Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta untuk kuantifikasi sel podosit urin menggunakan cytospin sedimen urin anti-podocalyxin antibody, lalu slide diamati menggunakan immunoflourescence microscope.

.
4.4.7. Prosedur Pemeriksaan Sel Podosit Urin
Kuantifikasi sel podosit urin dalam cytospin sedimen urin menggunakan anti-podocalyxin antibody; spesimen urin yang telah dibagi digunakan pada perhitungan sel dengan cytospin.
Sel podosit urin dalam sedimen urin dihitung menurut metode hara and colleagues modifikasi : Spesimen urin segar (20-100 ml) disentrifusi pada kecepatan 700 g selama 5 menit. Supernatan secara perlahan-lahan diaspirasi dan pellet sedimen dicuci 2 kali menggunakan larutan human diploid fibroblast (HDF) (air suling, 137 mM NaCl, 5 mM KCL, 5,5 mM glukosa, 4 mM NaHCO3, dan 0,2% EDTA). Endapan dihomogenkan/dicampur dengan 1 ml larutan HDF. Aliquots (dibagi), 100 μl campuran endapan disentrifusi pada glass slide polylisine. Slide dikeringanginkan dan difiksasi dengan 3% paraformaldehide pada suhu kamar selama 15 menit. Kemudian ditetesi dengan triton X-100. Setelah slide dicuci dengan PBS, slide diinkubasi dengan blocking buffer (PBS yang mengandung 0,2% BSA, 50 mM NH4Cl, dan 1% goat serum) selama semalam pada suhu 4oC. Slide diinkubasi dengan monoklonal antibodi anti-human podocalyxin (PHM5) dengan pengenceran 1:100 selama 60 menit. Setelah dicuci dengan PBS, ditambahkan antibodi sekunder (FITC-labeled goat antimouse IgG) dengan pengenceran 1:10 selama 30 menit. Kemudian di cat dengan hoechst nuclear stain, dan dimounting. Dilihat dibawah immunofluorescence microscope dengan panjang gelombang 488nm untuk podocalyxin (FITC) dan 460nm untuk hoechst nuclear stain.
Sel podosit yang dihitung adalah sel yang viabel, yaitu sel yang menyerap warna biru pada pewarnaan dengan hoechst nuclear stain.
Kuantifikasi terhadap setiap sampel dari semua kelompok dilakukan pada 10 lokasi lapang pandang menggunakan immunofluorescence microscope, sehingga diperoleh data nilai mean atau rerata. Rerata sel podosit urin dinyatakan dalam satuan sel/100 μl suspensi urin.

4.4.8. Alur Penelitian
Ibu-ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi seperti diatas, dimasukkan sebagai sampel dalam penelitian, setelah mengisi formulir dan menandatangani informed consent yang disediakan. Semua sampel penelitian tersebut dikelola sesuai dengan pedoman terapi Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Unud/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar.
Adapun langkah-langkah yang dilakukan pada penelitian ini antara lain :
1. Anamnesis meliputi : nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat badan sebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan, dan riwayat sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan, pemeriksaan tekanan darah dengan cara : penderita berbaring santai minimal 5 menit sebelum pengukuran dimulai. Tekanan darah diukur pada bagian tengah lengan kiri dengan menggunakan tensimeter air raksa. Tekanan darah sistolik ditentukan dengan teknik korotkof I (saat pertama terdengar detak jantung) dan tekanan diastolik dengan teknik korotkof V (hilangnya detak jantung).
3. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urin lengkap, gula darah, BUN, kreatinin sesuai protap.
4. Pengambilan sampel :
• urin 20-100 ml dengan wadah khusus untuk persiapan pemeriksaan sel podosit urin.
• Sampel urin diberi label identitas sesuai dengan nomor urut tanpa menuliskan diagnosa pasien.
• Sampel dianalisa di Laboratorium Penelitian dan Pengujian Terpadu Unit III Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta untuk kuantifikasi sel podosit urin menggunakan cytospin sedimen urin anti-podocalyxin antibody.
• Slide diamati menggunakan immunoflourescence microscope.

Gambar 16. Algoritma Alur Penelitian

4.4.9. Teknik Analisa Data
Data akan dianalisa dengan menggunakan komputer program SPSS 14.0 for windows, bertujuan untuk mengetahui rerata, dan perbedaan rerata sel podosit urin pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
Perbedaan rerata diuji menggunakan analisis varians (ANOVA, analysis of variance; one-way ANOVA) dengan membandingkan ketiga kelompok sekaligus (kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.) dan variabel bebas sel podosit urin diklasifikasi dengan satu cara.
Selanjutnya dilakukan uji Tukey-HSD-multiple comparisons post hoc untuk membandingkan perbedaan rerata sel podosit setiap kelompok. Cutoff point rerata sel podosit urin pada kehamilan normal dan preeklampsia dihitung dengan menggunakan tabel 3x2. (Santoso S. 2001).

Hipotesis :
• H0 = ketiga rata-rata populasi adalah identik.
• H1 = ketiga rata-rata populasi adalah tidak identik.
Pengambilan keputusan :
• Jika probabilitas > 0,05, maka H0 diterima.
• Jika probabilitas < 0,05, maka H0 ditolak.

BAB V
HASIL

Sampel urin penelitian diperoleh dari ibu hamil yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dengan variabel terkontrol yaitu : Umur kehamilan > 20 minggu, diabetes mellitus, kehamilan kembar, penyakit ginjal, penyakit jantung, hipertensi kronis, dan kematian janin dalam rahim (KJDR). Sel podosit urin ditetapkan sebagai variabel bebas dan preeklampsia sebagai variabel tergantung. Sampel urin dibedakan menjadi ibu hamil tiga kelompok yaitu kelompok normal (N), preeklampsia ringan (PE ringan) dan preeklampsia berat (PE berat), masing-masing kelompok terdiri atas 84 sampel.
Hasil penelitian diperoleh dengan cara menghitung jumlah sel podosit dalam sedimen urin yang telah diproses dan difiksasi pada polylisin-coated slide. Sel podosit urin yang dihitung adalah sel yang viabel, yaitu sel yang menyerap warna biru pada pewarnaan dengan hoechst nuclear stain. Kuantifikasi sel podosit dalam slide dari setiap sampel dilakukan pada 10 lapang pandang menggunakan immunofluorescence microscope. Rerata sel podosit urin dinyatakan dalam satuan sel/100 μl suspensi urin.
Homogenitas data ketiga kelompok sampel diuji dengan Levene’s test. Kemudian dilakukan uji ANOVA (analysis of variance; one-way ANOVA), pada prinsipnya bertujuan untuk mengetahui rerata pada sampel yang berjumlah lebih dari dua kelompok sampel. Rerata sel podosit urin dari ketiga kelompok sampel dapat diketahui dengan menggunakan uji one-way ANOVA. Rerata sel podosit urin tiap kelompok sampel disajikan pada tabel 4.1.

Tabel 4.1. Rerata Sel Podosit Urin pada Kelompok Normal, PE ringan, dan PE berat
Sampel Rerata SD
Normal 84 0,806 0,2417
PE Ringan 84 28,870 2,1821
PE Berat 84 28,021 2,7179
Tiap kelompok sampel memiliki rerata yang berbeda. Hasil uji ANOVA menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna antar kelompok sampel. Hal tersebut berdasarkan angka probabilitas yang lebih kecil dari level α (α=0.05) yang telah ditentukan (p<0.05) yaitu Sig.=0.001 (~0.000).
Selanjutnya dilakukan uji Tukey’s-honestly significance difference(HSD)-multiple comparisons post-hoc test untuk membandingkan rerata sel podosit urin tiap kelompok, sehingga dapat diketahui adanya perbedaan rerata yang bermakna diantara ketiga kelompok sampel. Hasil uji Tukey’s-HSD–multiple comparisons post-hoc disajikan pada tabel 4.2.

Tabel 4.2. Perbedaan Rerata Sel Podosit Urin pada Kelompok Normal, PE ringan, PE Berat
Kelompok(I) Kelompok(J) Perbedaan Rerata(I-J) Sig.
Normal PE ringan -28.064 0.001
PE berat -27.215 0.001
PE Ringan Normal 28.064 0.001
PE berat 0.849 0.019
PE Berat Normal 27.215 0.001
PE ringan -0.849 0.01

Pada Tabel. 4.2 tampak terdapat perbedaan rerata yang bermakna antara kelompok normal dengan PE ringan (Sig.= 0.001), kelompok normal dengan PE berat (Sig. = 0.001), dan kelompok PE ringan dengan PE berat (Sig. = 0.019). Penilaian tersebut berdasarkan angka probabilitas yang lebih kecil dari level α (α = 0.05) yang telah ditentukan (p<0.05).

Tabel 4.3. Cutoff Point Rerata Sel Podosit Urin pada Hamil Normal dan Preeklampsia
Sel Podosit Urin
≥26,950 < 26,950
Hamil Normal 0 84
Preeklampsia ringan 51 33
Preeklampsia berat 67 17
x2 = 117,1 ; p = 0,000
Dari tabel 4.3. diperoleh cutoff point rerata sel podosit urin kehamilan normal dan preeklampsia 26,950 sel/100 μl suspensi urin. Berdasarkan cutoff point rerata sel podosit urin tersebut dapat digunakan untuk menilai batas sel podosit urin antara kehamilan normal dan preeklampsia.

BAB VI
PEMBAHASAN

Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi sekitar 5% dari seluruh kehamilan, dan sampai saat ini penyebabnya masih belum diketahui secara jelas. Salah satu dasar penegakan diagnosis preeklampsia adalah adanya proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hubungan antara derajat proteinuria dan luaran kehamilan masih mengalami pertentangan. Selain itu, terdapat beberapa literatur terbaru yang menyimpulkan kurangnya akurasi proteinuria dengan pemeriksaan dipstick pada kehamilan. Demikian juga usulan dari beberapa peneliti lain untuk membedakan preeklampsia dengan penyakit proteinuria lain yaitu dengan proteinuria selektif dan non-selektif, diperoleh hasil yang masih mengecewakan.
Brown et al., (1995) melaporkan nilai dipstick +2 dihubungkan dengan lebih dari 50% false positive rate, false positive rate +1 sangat tinggi yaitu 67%. Bell et al. pada catatan medis perawat dibandingkan dengan bidan menemukan angka false positive rate lebih tinggi 47% vs 17%. Saudan et al. dengan teknologi otomatis, dipstick dibandingkan visual test juga mendapatkan false positive rate 52% vs 26%. Waugh et al. membandingkan dipstick dengan benzethonium chlorida false positive rate 12,5%. (Maybury H, Waugh J. 2004) Deteksi proteinuria pada pasien rawat inap dengan hipertensi menggunakan dipstick menemukan tingginya false positive rate proteinuria 24% pada +1, 53% pada +2 dan 93% pada +3/+4. Laporan dari penelitian yang lain 38% pada ≥ +1. Alto WA., (2005) dalam literatur terbarunya menyimpulkan bahwa akurasi proteinuria +1 pada kehamilan dengan dipstick menemukan kurang dan terbatasnya kegunaan pemeriksaan tersebut
Beberapa penelitian, menyebutkan adanya kemungkinan sel podosit urin dapat dipertimbangkan sebagai prediktor dan penunjang diagnostik preeklampsia, disamping standar baku proteinuria yang telah ditetapkan oleh Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP). Berbagai penelitian telah dilakukan terhadap kuantifikasi sel podosit urin tersebut, namun belum memberikan informasi yang optimal.
Vesna D. et al., (2007) dalam penelitiannya menguji hipotesa ekskresi sel podosit urin yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi podocyte-spesific markers (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin), serta mencari hubungan nilai sel podosit urin dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang ada dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi. Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya sel podosit urin bersamaan dengan proteinuria dan dihubungkan dengan derajat beratnya penyakit. Ekskresi sel podosit urin yang dikuantifikasi dengan podocyte-specific markers (podocalyxin) yang secara spesifik menunjukkan kerusakan ginjal dan proteinuria pada preeklampsia. Sel podosit urin berkontribusi terhadap proteinuria pada wanita hamil dengan preeklampsia, ini menunjukkan lepasnya sel podosit urin yang berfungsi sebagai barrier filtrasi glomerulus dan mengakibatkan terjadinya proteinuria. Sel podosit urin tidak timbul hanya karena kerusakan ginjal hipertensi atau adanya proteinuria.
Menurut Stefanie UV. et al., (2003) hilangnya glomerular visceral cells (sel podosit) dihubungkan dengan perkembangan glomerular sclerosis dan hilangnya fungsi ginjal. Sel podosit urin merupakan sel epitel spesial dari lapisan permukaan lempeng kapiler glomerulus yang merupakan bagian dari barrier filtrasi glomerulus yang bersama dengan sel endotel kapiler dan membran basal glomerulus akan menjamin permiabilitas selektif dari dinding kapiler glomerulus. Sel podosit urin selanjutnya mensintesa komponen-komponen dari membran basal glomerulus, dimana akan menyediakan kestabilan bagi struktur lempeng glomerulus. Disamping hal tersebut, terdapat hipotesa bahwa sel podosit urin ada sewaktu diagnosis preeklampsia dan sejumlah sel podosit urin dihubungkan dengan derajat beratnya proteinuria. Kuantifikasi, identifikasi, dan viabilitas sel podosit urin sedimen dikenali dengan mengekspresikan sel nukleated dan multinukleated podocalyxin menggunakan immunoflourescence microscope.
Penelitian yang dilakukan oleh Garovic et al., (2007) dan Karumanchi SA et al., (2007) memperkenalkan sel podosit urin, yang merupakan ekskresi dari epitel glomerular visceral cells dalam urin wanita hamil dengan preeklampsia. Aspek lain dari pengamatannya bahwa lesi ginjal preeklampsia predominan terjadi akibat kerusakan endotel yang khas, glomerular endotheliosis. Pengaruh preeklampsia pada foot-process yang sehat sebagai suatu peristiwa primer, dimana epitel sel podosit urin mensekresi vaskuler endothelial growth factor (VEGF), dan paling tidak reseptor VEGF tertentu, seperti neurophilin. Proteinuria dihubungkan dengan perubahan ekspresi protein podocyte foot-process. Podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin dihubungkan dengan proteinuria pada wanita dengan preeklampsia.
Mian, (2007) pada urin yang diwarnai dengan immunoperoksidase untuk antibodi synaptopodin; 6 pasien preeklampsia, 4 pasien risiko tinggi preeklampsia, dan 9 kontrol normal, didapatkan 2 dari 6 sampel preeklampsia, dan 1 dari 4 sampel risiko tinggi terdapat sel podosit urin, sementara tidak satupun ditemukan pada kontrol.
Semua penelitian tersebut pada dasarnya menjelaskan tentang berbagai mekanisme bagaimana identifikasi sel podosit urin dapat membedakan preeklampsia dari gangguan hipertensi proteinuria yang lain. Teori berdasarkan atas hasil penelitian yang dikemukakan oleh beberapa peneliti tersebut kemungkinan dapat menjelaskan tentang adanya sel podosit urin dengan jumlah yang berbeda sesuai kondisi kehamilan (normal, preeklampsia ringan, preeklampsia berat).
Selain itu penelitian yang dilakukan oleh Sugimoto, (2003) dan Davis, (2007), menemukan lepasnya sel podosit urin glomerulus yang masih viabel dalam urin ibu ada pada proses aktif penyakit ginjal sebelum timbulnya gejala preeklampsia. Terdapat korelasi positif antara jumlah sel podosit urin dan derajat beratnya proteinuria (p=0,04). Pada wanita hamil normotensi, atau hipertensi dengan penyakit ginjal kronis, atau proteinuria tanpa gejala klinis preeklampsia tidak ditemukan sel podosit urin.
Patogenesis preeklampsia yang dikemukakan oleh Sugimonto, (2003), Garovic et al., (2007), dan Moore, (2007), salah satu diantaranya akibat adanya kegagalan invasi tropoblast ke dalam a. spiralis menyebabkan vasokonstriksi, sehingga terjadi iskemia plasenta yang mengakibatkan lepasnya radikal bebas sebagai penyebab disfungsi endotel. Pada ginjal akan terjadi peningkatan sFlt-1 yang berperan sebagai inhibitor endogen pada sinyalisasi VEGF sehingga menimbulkan turunnya ekspresi VEGF dalam cairan amnion dan serum. Turunnya produksi VEGF di glomerulus akan meningkatkan pelepasan protein slit diapfragma epitel glomerulus nephrin dan synaptopodin, sehingga menyebabkan disfungsi endotel berupa glomerular endotheliosis. Hal ini akan mengakibatkan kerusakan massive dan pelepasan sel podosit glomerulus ke urin yang selanjutnya menimbulkan preeklampsia dengan proteinuria. Tidak tampak adanya sel podosit urin pada kehamilan normal akibat sel podosit urin cepat menghilang setelah 3-7 hari, meskipun proteinuria karena lesi kronis terus berlangsung.
Uji ANOVA dalam penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara ketiga kelompok sampel. Agar setiap kelompok tampak perbedaannya, maka digunakan Post-hoc test dengan Tukey-HSD, sehingga pada hasil multiple comparisons diperoleh nilai signifikansi sebagai berikut : normal-preeklampsia ringan 0,001; normal-preeklampsia berat 0,001; preeklampsia ringan-preeklampsia berat 0,019. Hal ini berarti bahwa ketiga kelompok sampel tersebut memiliki perbedaan rerata sel podosit urin bermakna, dimana H0 ditolak, H1 diterima karena p < 0,05. Pada penelitian ini ditemukan rerata sel podosit urin kelompok normal adalah 0,806, preklampsia ringan 28,870, preeklampsia berat 28,021. Berdasarkan uji statistik rerata sel podosit urin kehamilan normal secara bermakna lebih kecil daripada kehamilan yang disertai preeklampsia ringan, dan berat, namun kehamilan yang disertai preeklampsia berat rerata sel podosit urin secara bermakna lebih kecil daripada kehamilan yang disertai preeklampsia ringan. Keadaan ini sesuai penelitian yang dilakukan oleh Kalluri (2006) tentang proteinuria dengan dan tanpa lepasnya podosit glomerulus ginjal, yaitu adanya defek pada tiga komponen filtrasi glomerulus ternyata dapat menimbulkan proteinuria tanpa disertai lepasnya sel podosit urin.
Dalam penelitian Kalluri (2006) digunakan tikus dengan model proteinuria yang berbeda. Model pertama dengan menyuntikkan antibodi vascular endothelial growth factor (VEGF) atau soluble vascular endothelial growth factor receptor. Model kedua dengan deletion of type IV collagen α3 chain pada GBM. Model ketiga mengalami genetic deletion of slit diaphragm-nephrin. Secara menyeluruh eksperimen ini mendukung bukti dari beberapa penelitian pada manusia yang menggambarkan defek berat pada GBM, endotel glomerulus, dan slit diaphragma dapat menimbulkan proteinuria tanpa lepasnya sel podosit. Proteinuria massive dapat terjadi tanpa lepasnya sel podosit.
Apa yang menyebabkan terjadinya proteinuria tanpa diikuti oleh lepasnya sel podosit? Tiga komponen filtrasi glomerulus memiliki komunikasi molekuler dan biokimia yang konstan satu dengan yang lain, melalui interaksi sel glomerular basement membrane (GBM), faktor pertumbuhan, dan pengaruh soluble ligand-receptor. Oleh karena itu, walaupun perubahan morfologi yang jelas pada sel podosit tidak dapat diamati selama fase awal proteinuria, hingga sampai terjadinya molecular alterations pada komposisi slit diaphragma, pengelompokan, dan penandaan yang mungkin ada pada stadium ini tanpa disertai perubahan morfologi yang jelas. Kemudian, lesi potensial yang mengakibatkan defek morfologi, dikenal sebagai lepasnya sel podosit dalam urin dihubungkan dengan derajat beratnya, adhesi non spesifik dan hilangnya slit diaphragma. Seperti defek potensial yang menimbulkan hilangnya jalur spesifik dan adhesi yang terjadi pada GBM, oleh karena itu, penyebab proteinuria sendiri masih dikatakan belum jelas. Meskipun demikian, lepasnya sel podosit tidak memerlukan inisiasi proteinuria.
Van den Berg et al. menggambarkan dalam penelitiannya bahwa sel podosit tidak dihubungkan dengan derajat proteinuria pada beberapa glomerulopati manusia, seperti pada kasus varians minimal-change nephritis syndrome. Menurut Jarad et.al (2006) penelitian pada model tikus dengan defisiensi GBM laminin β2, albuminuria terjadi lebih dari 7 hari sebelum sel podosit lepas dan hilangnya slit diaphragm. Topham et.al (1999) menyatakan bahwa penyuntikkan antibodi nephrin menginduksi proteinuria massive pada model tikus dengan slit diaphragma intak dan sel podosit yang masih baik.
Uraian diatas juga menunjukkan bahwa proteinuria yang terjadi pada beberapa sampel dengan diagnosa preeklampsia berat kemungkinan mengalami defek yang berhubungan dengan proteinuria gromerular disease. Jadi dengan demikian, adanya sel podosit urin pada preeklampsia dapat menjadi penanda/marker, prediktor untuk membedakan antara proteinuria pada preeklampsia dengan proteinuria yang timbul pada gromerular disease, dimana pemeriksaan sel podosit urin preeklampsia sebagai penunjang diagnostik preeklampsia, sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Vesna D. et al (2007), Garovic et al., (2007), Mian, (2007), Mahoney-Diana, (2007), Karumanchi SA., (2007), Davis, (2007), dan Kalluri, (2006), dimana para peneliti tersebut dengan pemeriksaan sel podosit urin marker podocalyxin didapatkan sensitifitas 93%, spesifisitas 75%, podocin sensitifitas 100%, spesifisitas 100%. Sesuai pada penelitian Vesna D. et al., (2007), Karumanchi SA (2007), bahwa identifikasi sel pododit urin dapat membedakan preeklampsia dari penyakit hipertensi proteinuria yang lain seperti eksaserbasi dari glomerular disorders, kehamilan dengan lupus nephritis, kehamilan dengan diabetic nephropathy, dan Garovic et. al (2007) dalam penelitiannya juga menyimpulkan bahwa sel podosit urin merupakan marker sensitif dan spesifik preeklampsia, yang kedepan akan dikembangkan menjadi alat skreening (prediktor) preeklampsia, dan dapat menunjukkan bahwa sel podosit urin ada sebelum proteinuria.
Proteinuria tanpa lepasnya sel podosit juga tampak pada wanita dengan preeklampsia dan lesi endotel berat (Ronco P. 2007 cit Pirani et.al 1963), serta kasus-kasus dengan nephrotic syndrome (Ronco P, 2007 cit Good et.al 2004; Branten et.al 2001). Mengapa proteinuria selalu dihubungkan dengan lepasnya sel podosit? Menurut Sever S. et.al, (2007) dan Morigi M. et.al (2005) dalam penelitiannya, secara in vitro adanya albumin dan IgM dengan konsentrasi normal dalam plasma menstimulasi perubahan sitoskeleton podosit, sedangkan secara in vivo sel podosit menunjukkan aktivitas endositik yang tinggi pada kondisi nephrotic, namun belum ditetapkan apakah aktifitas endositik akan menginduksi CatL dan dynamin p40. CatL (cathepsin L-mediated) diinduksi dalam sel podosit yang kekurangan α3 integrin, dimana CatL inilah yang kemudian menginduksi terjadinya proteinuria. Dynamin p40 menyebabkan adanya proteinuria transient dan lepasnya sel podosit urin, dimana secara normal dynamin diperlukan untuk memelihara barrier ultrafiltrasi glomerulus yang dimungkinkan dengan mengatur sitoskeleton aktin dan bentuk ikatan GTP dari dynamin yang aktif akan di- “switches off” oleh CatL.
Pada kondisi tertentu, proteinuria dapat terjadi tanpa disertai lepasnya sel podosit dalam urin. Hal tersebut kemungkinan akibat adanya beberapa sampel preeklampsia berat dalam penelitian ini sebelumnya telah mengalami defek seperti dalam penelitian yang dilakukan oleh beberapa peneliti diantaranya: Sever S. et.al, (2007), Kalluri (2006), Morigi M. et.al (2005), Good et.al (2004), Branten et.al (2001), Topham et.al (1999), Pirani et.al (1963), dimana defek tersebut dapat menimbulkan proteinuria tanpa disertai lepasnya sel podosit urin. Uraian diatas dapat menjelaskan mengapa dalam penelitian ini diperoleh hasil rerata sel podosit urin pada sampel preeklampsia berat lebih kecil dibandingkan preeklampsia ringan.
Hasil penelitian ini secara umum sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya yang memberi gambaran keberadaan sel podosit urin pada wanita hamil dengan preeklampsia. Ekspresi sel podosit urin yang diidentifikasi dan dikuantifikasi dengan podocyte-specific markers podocalyxin secara spesifik menunjukkan kerusakan ginjal dan proteinuria pada preeklampsia. Sel podosit urin berkontribusi terhadap proteinuria pada wanita hamil dengan preeklampsia, dimana tampak bahwa hilangnya sel podosit urin sebagai barrier filtrasi glomerulus mengakibatkan terjadinya proteinuria. Namun pada kondisi tertentu, proteinuria dapat terjadi tanpa diikuti oleh lepasnya sel podosit urin, dimana hal ini menunjukkan bahwa proteinuria tersebut terjadi pada glomerular disease, bukan merupakan proteinuria pada preeklampsia.
Cutoff point rerata sel podosit urin kehamilan normal dan preeklampsia yang diperoleh adalah 26,950 sel/100 μl suspensi urin. Cutoff point rerata sel podosit urin tersebut dapat digunakan untuk menilai batas sel podosit urin antara kehamilan normal dan preeklampsia. Bila cutoff point rerata sel podosit urin <26,950 dianggap sebagai kehamilan normal, sedangkan bila ≥ 26,950 dianggap sebagai kehamilan preeklampsia.

BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN

7.1. SIMPULAN
1. Terdapat perbedaan bermakna rerata sel podosit urin pada wanita hamil normal dan preeklampsia, dengan cutoff point rerata sel podosit urin kehamilan normal dan preeklampsia 26,950 sel/100 μl suspensi urin.
2. Rerata sel podosit urin pada kehamilan normal 0,806, preeklampsia ringan 28,870, preeklampsia berat 28,021
3. Terdapat perbedaan bermakna rerata sel podosit urin pada wanita hamil normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.

7.2. SARAN
1. Penelitian ini perlu disempurnakan lagi dalam hal metodologi, penentuan kriteria sampel, teknik pengambilan sampel dan pengiriman sampel.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk pengembangan penggunaan sel podosit urin sebagai alat skreening atau penunjang diagnostik preeklampsia.

WATER BIRTH ~ PERSALINAN DALAM AIR

2009-05-28T18:54:00.001+08:00

BAB I
PENDAHULUAN

Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi normal. Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin akan turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan/aterm (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.1
Salah satu hal penting yang terjadi pada proses persalinan adalah nyeri persalinan. Dalam proses persalinan hal inilah yang paling dirasakan tidak menyenangkan, bahkan menakutkan bagi ibu. Saat ini proses persalinan pervaginam telah berkembang yang bertujuan memberi rasa nyaman, aman dan menyenangkan, serta dapat mengurangi bahkan meniadakan perasaan cemas dan menegangkan.2 Salah satu metode alternatif yang saat ini populer adalah persalinan dalam air hangat di kenal sebagai water birth.3,4
Berbagai keuntungan bagi ibu dan bayi merupakan daya tarik dari metode ini yang penggunaannya di dukung oleh adanya beberapa penelitian klinik. A Cochrane Systemic review mendukung pendapat bahwa berendam dalam air selama persalinan kala I akan dapat mengurangi penggunaan analgesik dan rasa nyeri pada ibu bersalin, tanpa hal yang merugikan dalam durasi persalinan, luaran bayi dan persalinan operatif.5 Water Birth telah di terima dan dipraktekan di banyak negara seperti Amerika Serikat, Kanada, Australia, dan New Zealand.6,7 Di negara-negara Eropa termasuk Inggris dan Jerman terdapat banyak Meternity Clinics yang menggunakan birthing tubs. Pada tahun 2006 Water Birth International mencatat lebih dari 300 rumah sakit di Amerika Serikat menawarkan fasilitas tersebut.7 The Royal College of Obstetricians and Gynecologists dan The Royal College of Midwife mendukung persalinan dalam air bagi wanita yang sehat tanpa komplikasi pada kehamilannya. Jika petunjuk praktis dijalankan dengan baik dalam hal mengontrol infeksi, manajemen ruptur tali pusat dan dengan kepatuhan pada persyaratan yang ada, komplikasi akan dapat dikurangi.7 Bagaimana peranan, kemampuan, dan keunggulan metode water birth beserta kontroversinya akan diuraikan dalam paper ini.

BAB II
WATER BIRTH

Suatu hal terpenting dalam perkembangan obstetri modern adalah humanisasi proses persalinan dan kelahiran. Hal ini merupakan suatu pendekatan yang difokuskan pada keluarga, otonomi pasien, dan penanganan nyeri. Upaya ini merupakan suatu hal yang essensial bagi keamanan fetus dan neonatus.8
Nyeri pada proses persalinan terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata, yang dapat dikatagorikan sebagai nyeri akut. Nyeri persalinan terbagi atas 4 tahap yaitu : Tahap I (Pembukaan) yang diakibatkan oleh kontraksi rahim dan peregangan mulut rahim. Tahap II (Pelahiran) nyeri yang timbul akibat peregangan dasar panggul dan tidak jarang sebagai akibat pengguntingan (episiotomi) jika diperlukan. Tahap III (Pelepasan Plasenta) memberikan sensasi nyeri yang sangat minimal. Terakhir tahap IV, nyeri yang timbul lebih merupakan akibat penjahitan luka perineum akibat robekan dengan atau tanpa episiotomi. Salah satu cara yang di anggap dapat mengurangi rasa nyeri secara non farmakologi (tanpa obat) adalah metode water birth, dimana ibu hamil bersalin dalam rendaman air hangat.4

2.1.DEFINISI
Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam,9 dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bathtub atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman.4,7

2.2.SEJARAH PERKEMBANGAN WATER BIRTH
Dokumen modern pertama ditemukan pada suatu desa di Perancis tahun 1805 dan secara lengkap pada kumpulan jurnal medis di Perancis, dimana terjadi pengurangan yang signifikan ibu bersalin dengan distosia (yang tidak mengalami kemajuan dalam proses persalinannya) akan menjadi lebih progresif dengan menggunakan metode persalinan water birth, di mana bayi akan lahir lebih mudah. Peneliti Rusia Igor Charkovsky yang meneliti tentang keamanan dan kemungkinan manfaat water birth di Uni Soviet selama tahun 1960-an. Pada akhir tahun 1960-an, ahli obstetri Perancis Frederick Leboter mengembangkan teknik baru berendam di air hangat untuk memudahkan transisi bayi dari jalan lahir ke dunia luar, dan dapat mengurangi efek trauma yang mungkin terjadi.7
Pada awal tahun 70-an Dr. Michel Odent, kepala instalasi bedah rumah sakit Pithiviers, Perancis, pertama kali memperkenalkan keuntungan dari persalinan dan kelahiran di dalam air. Ia mencatat bahwa banyak wanita ingin menggunakan water birth selama persalinan untuk mendapatkan “ Labor Became Easier, More Comfortable, Less Painful, And More Efficient”.10
Selama tahun 1980-1990, water birth bertumbuh pesat di Inggris, Eropa, dan Kanada.11 Pada tahun 1985, The family Birthing di Upland, California Selatan yang di pimpin oleh Dr. Michael Rosenthal menyarankan wanita untuk bersalin dan melahirkan di air. Setelah 5 tahun akumulasi pengalaman water birth, pada tahun 1993 telah terjadi 1000 kelahiran, di Odent’s Birthing Center Pithiviers tanpa komplikasi atau infeksi pada ibu atau bayi. Pada tahun 1989 Water Birth International Project, Barbara Harper mengembangkan “Topic Of Gentle Alternatives In Childbirth”.10
Pada tahun 1991, Monadnock Community Hospital di Peterborough, New Hampshire menjadi rumah sakit pertama yang membuat protokol water birth.7 Pada tahun 1990, The Scientific Advisory Committee membuat pernyataan tentang water birth dengan penekanan pada pentingya penelitian ilmiah. Pernyataan tersebut di revisi tahun 1994 tentang pentingnya keamanan persalinan dan kelahiran di air, serta perlunya informasi yang tepat tentang manfaat dan risiko water birth.11 Pada 1-2 april 1995 pada Wembley Conference Center di London, Inggris, menggelar konferensi pertama water birth untuk mengekplorasi masalah-masalah yang berkembang, dihadiri 39 negara dengan data 19.000 persalinan di dalam air. Konferensi berlanjut tahun 1996, 2004, dan bulan September 2007.10
Pada tahun 2005, terdapat lebih dari 300 rumah sakit di Amerika Serikat telah mengadopsi protokol water birth. Lebih dari ¾ dari seluruh rumah sakit di Inggris telah menyediakan water birth.7
Di Indonesia water birth masih baru dan mulai populer ketika Liz Adianti Harlizon melahirkan dengan metode ini, selasa 4 Oktober 2006 pukul 06.05 WIB di SanMarie Family Healthcare, Jakarta ditangani oleh dr. T. Otamar Samsudin, SpOG dan dr. Keumala Pringgadini, SpA.12
Di Bali telah ada sejak tahun 2003, Robin Lim dari klinik Yayasan Bumi Sehat Desa Nyuh Kuning, Ubud-Bali telah menangani lebih dari 400 kasus water birth per tahun termasuk Oppie Andaresta (20 Juli 2007)13,14 Sementara Rumah Sakit Umum di Bali yang pertama kali menyediakan fasilitas water birth adalah Rumah Sakit Umum Harapan Bunda ~ Maternity Hospital, Jl. Tukad Unda No. 1, Renon, Denpasar-Bali. Water Birth telah dilaksanakan sejak 7 Oktober 2007. dan persalinan ini ditangani oleh dr. I Nyoman Hariyasa Sanjaya, SpOG.15

2.3.KEUNTUNGAN WATER BIRTH
The American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 2006 tidak mengambil sikap resmi terhadap water birth. The Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) dan The Royal College of midwives dengan tegas mendukung “Immersion in water during labour and birth”. Penelitian yang mengkritik water birth umumnya menunjuk bukti-bukti buruknya penanganan atau tidak adanya monitoring, dan penolong yang tidak berpengalaman.8
Metode water birth memiliki banyak keuntungan bagi ibu dan bayi dibandingkan dengan metode persalinan tradisional. Ini dihubungkan secara signifikan dengan adanya pengurangan penggunaan analgesik, pemendekan persalinan kala I dan pengurangan angka episiotomi jika dibandingkan dengan persalinan lainnya.16
A retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries. Water birth pada ibu hamil risiko rendah oleh tenaga professional seaman persalinan pervaginam normal.17 A major survey, Alderlice et al 1995 menyimpulkan bahwa tidak ada bukti persalinan water birth kurang aman dibandingkan persalinan konvensional.18 Persalinan dan kelahiran di air dihubungkan dengan pengurangan length of labour dan trauma perineum pada primigravida, dan mengurangi penggunaan analgesia pada seluruh ibu hamil.17 Penelitian water birth: one birthing center’s observations, water Birth dengan perhatian yang baik tidak hanya sebagai suatu alternatif yang diinginkan, namun juga aman dan memiliki intervensi intrapartum positif.19
2.3.1.Keuntungan Bagi Ibu
A. Mengurangi Nyeri Persalinan Dan Memberi Rasa Nyaman
Nyeri persalinan berkurang disebabkan ibu berendam dalam air hangat yang membuat rileks dan nyaman sehingga rasa sakit dan stres akan berkurang. Mengurangi rasa sakit adalah tujuan utamanya, sedangkan secara teknis melahirkan dalam air pada dasarnya sama seperti melahirkan normal, proses dan prosedurnya sama, hanya tempatnya yang berbeda. Pada water birth ibu melahirkan bayinya dalam kolam dengan posisi bebas dan yang paling dirasakan nyaman oleh ibu. Kolam dapat terbuat dari fiber glass atau bahan lain.20
Adanya mitos yang menyebutkan bahwa water birth dapat mengurangi keseluruhan nyeri pada persalinan, namun menyebabkan pemanjangan fase-fase persalinan. Pada kenyataannya water birth merupakan persalinan alamiah dan tidak sepenuhnya mengurangi nyeri kontraksi, meskipun demikian banyak wanita merasakan adanya pengurangan nyeri sewaktu ada dalam air, berendam dalam air hangat dan mengapung.21 Penelitian juga menunjukkan persalinan dalam air sesungguhnya dapat memperpendek persalinan kala I dan tekanan darah menjadi lebih rendah di banding persalinan konvensional.22 Harper melaporkan bahwa water birth efektif untuk menangani nyeri persalinan.7,8,23 Suatu Randomized Controlled Trial (RCT), ibu hamil yang berendam di dalam air hangat pada persalinan dengan penyulit (distosia) dibandingkan dengan augmentasi standar menunjukkan bahwa angka penggunaan epidural analgesia dan intervensi obstetri lebih rendah. Secara retrospektif dilaporkan berkurangnya nyeri dan meningkatnya kepuasan.5,24
Water Birth merupakan suatu bentuk hydrotherapy, metode ini efektif dan bermanfaat dalam penanganan nyeri pada kondisi seperti lower back pain (yang umumnya menjadi keluhan ibu saat persalinan). Evaluasi terhadap 17 Randomized Controlled Trial (RCT), 2 Controlled Studies, 12 Cohort Studies, dan 2 laporan kasus, menyimpulkan bahwa terdapat keuntungan hydrotherapy dalam penanganan nyeri, bermanfaat, manjur dan memiliki efek mobilitas, kekuatan, dan keseimbangan, terutama sekali pada orang dengan rematik dan nyeri pinggang bawah kronik. Hydrotherapy juga merupakan suatu alternatif yang relatif aman jika dibandingkan dengan penanganan nyeri persalinan konvensional (menggunakan anestesi dan narkotik). Berendam dalam air akan dapat mengurangi 75% nyeri persalinan 5,7,25
Pada persalinan dan atau kelahiran di air, kemampuan mengapung ibu akan menolong untuk relaksasi, pergerakan selama persalinan water birth yang lebih leluasa menyebabkan ibu nyaman dan rileks, sedangkan air hangat akan membantu mengurangi nyeri.8,11,23 A Cochrane Systemic review juga mendukung pendapat bahwa berendam dalam air selama persalinan kala I akan dapat mengurangi penggunaan analgesik dan rasa nyeri pada ibu bersalin, tanpa hal yang merugikan dalam durasi persalinan, luaran bayi dan persalinan operatif.5,26
B. Mengurangi Tindakan Episiotomi
Dalam hal trauma perineum, dukungan air pada waktu kepala bayi yang crowning lambat akan menurunkan risiko robekan, dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi.23 Selain hal tersebut, trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat, dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum, tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air.7,23 Masih terdapat mitos bahwa ibu yang melahirkan dalam air lebih mungkin untuk mengalami robekan karena yang membantu persalinan kesulitan untuk melakukan episiotomi jika diperlukan. Namun sesungguhnya ibu yang melahirkan dalam air hangat kurang mengalami robekan, karena air hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan di sekitar perineum ibu. Ketika memerlukan episiotomi, penolong justru lebih mudah menjangkau bagian perineum ibu untuk melakukan massage atau tindakan lain. Kebanyakan episiotomi tidak diperlukan, dan jika penolong mengganggap selama proses persalinan terdapat keadaan emergensi, penolong akan membatalkan pelaksanaan metode ini.22,27
The Birth Centre Network UK, Nicoll A. et al mendapatkan 300 kelahiran pertahun, 150 diantaranya menggunakan water birth dengan episiotomy rate 2%.28 A Comparative Study tentang water birth yang membandingkan antara metode Maia-birthing stool, bedbirths (kecuali vakum ekstraksi), dimana didapatkan data bahwa kejadian episiotomi pada water birth 12,8%, Maia-birthing stool 27,7%, bedbirths 35,4%, perbedaan ini secara statistik sangat bermakna.29
C. Pemendekan Persalinan Kala I
Persalinan dan kelahiran di dalam air juga dapat mempercepat proses persalinan yang dihubungkan secara signifikan dengan persalinan kala I yang akan menjadi lebih pendek.30,31 Dalam hal ini ibu dapat lebih mengontrol perasaannya, menurunkan tekanan darah, lebih rileks, nyaman, menghemat tenaga ibu, mengurangi keperluan obat-obatan dan intervensi lainnya, memberi perlindungan secara pribadi, mengurangi trauma perineum, meminimalkan penggunaan episiotomi, mengurangi kejadian seksio sesarea, memudahkan persalinan.16,21,32
A comparative study after 555 birth in water. Penelitian ini menunjukkan keuntungan medis yang relevan untuk persalinan dalam air, dan pengurangan yang signifikan terhadap durasi persalinan kala I, bermaknanya pengurangan episiotomi dan laserasi perineum serta keperluan analgesik. Keamanan neonatus terjamin dengan tetap memperhatikan kontraindikasi yang ada.33
D. Menurunkan Tekanan Darah
Dalam hal menurunkan tekanan darah. Menurut Pre & Perinatal Psycology Association of North America Conference, wanita dengan hipertensi akan mengalami penurunan tekanan darah setelah berendam dalam air hangat selama 10-15 menit. Kecemasan yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah akan dapat dikurangi dengan berendam dalam air hangat.34
2.3.2.Keuntungan Bagi Bayi.
Persalinan sendiri dapat menjadi masalah, mungkin juga mengganggu, dan merupakan pengalaman bagi bayi. Water Birth memberikan keuntungan terutama saat kepala bayi masuk ke jalan lahir, dimana persalinan akan menjadi lebih mudah. Air hangat dengan suhu yang tepat suasananya menyerupai lingkungan intrauterin sehingga memudahkan transisi dari jalan lahir ke dunia luar.7 Air hangat juga dapat mengurangi ketegangan perineum dan memberi rasa nyaman bagi ibu dan bayi, sehingga bayi lahir kurang mendapatkan trauma (oleh karena adanya efek dapat melenturkan dan meregangkan jaringan perineum dan vulva) dibandingkan pada persalinan air dingin dan tempat bersalin umumnya.3,21,35
Bayi yang lahir di dalam air tidak segera menangis, bayi tampak menjadi tenang. Bayi tidak tenggelam jika dilahirkan di air, karena selama kehamilan bayi hidup dalam lingkungan air (amnion) sampai terjadi transisi persalinan dari uterus ke permukaan air.22 Demikian pula masalah lilitan tali pusat di leher, tidak menjadi masalah, sepanjang tidak ada deselerasi denyut jantung bayi (yang menunjukkan fetal distress) sebagai akibat ketatnya belitan tali pusat di leher.22
Pemendekan persalinan kala I selain memudahkan persalinan bagi ibu, juga baik untuk bayi yaitu mencegah trauma atau risiko cedera kepala bayi, kulit bayi lebih bersih, menurunkan risiko bayi keracunan air ketuban.16,21,32 Oleh karena itu metode ini dikenal sebagai persalinan “Easier for Mom ~ Better for Babies”. 34

2.4.KERUGIAN WATER BIRTH
A. Risiko dan Komplikasi
Menurut para pendukung water birth metode ini tidak menyebabkan risiko serius maupun komplikasi. Hal ini hanya akan terjadi, jika prosedur yang dilakukan tidak tepat atau penanganannya buruk. Protokol persalinan merupakan suatu hal penting yang harus dimiliki untuk mencegah risiko dan komplikasi.36 A comparative study. A prospective study on more than 2000 waterbirths; water birth dan berbagai alternatif persalinan seperti Maia-birthing stool memiliki risiko yang lebih rendah pada ibu dan bayi daripada bedbirths jika dalam penanganan kelahiran menggunakan monitoring yang baik.29 Adapun risiko-risiko yang dapat timbul antara lain: 37
1. Risiko Maternal
a. Infeksi.
Menurut European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology 2007, Water Birth merupakan 'a valuable alternative' persalinan normal. Penelitian yang dipimpin oleh Rosanna Zanetti-Daellenbach menemukan tidak ada perbedaan angka kejadian infeksi maternal maupun neonatal atau parameter laboratorium termasuk luaran fetus dalam hal APGAR Score, pH darah, dan keperluan perawatan intensif.38
Ada pendapat yang menyatakan bahwa water birth menyebabkan risiko infeksi oleh karena berendam dalam air yang tidak steril dan ibu dapat mengeluarkan kotoran saat mengedan dalam kolam air. Namun penelitian menunjukkan bahwa traktus intestinal bayi mendapatkan keuntungan dari paparan ini. Kelahiran tersebut dan diri kita sendiri tidak steril. Sekresi vagina, blood slim, cairan amnion, dan feses ibu ketika bayi masuk ke dalam rongga panggul, keseluruhannya tidak steril. Jika ibu dalam keadaan persalinan kala aktif, air tidak akan masuk ke jalan lahir sewaktu ibu ada dalam kolam. Air dapat masuk ke vagina, namun tidak dapat masuk ke vagina bagian dalam, ke serviks maupun uterus. Penyakit infeksi tertentu, akan mati segera ketika kontak dengan air.22,27
Salah satu cara yang digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi adalah menggunakan pompa pengatur agar air tetap bersirkulasi dengan filter/penyaring air sehingga jika air terminum tidak berisiko infeksi. Kolam yang sudah disterilkan kemudian akan diisi air yang suhunya sekitar 32-370C disesuaikan dengan suhu tubuh.20
b. Perdarahan Postpartum.
Risiko perdarahan pada ibu dan bayi juga harus dipertimbangkan. Walaupun comparative study di Swiss menunjukkan suatu hal yang positif, namun penelitian lain di Inggris tidak menemukan adanya perbedaan yang bermakna antara metode water birth dengan metode persalinan lainnya.39
Penyedia layanan water birth yang tidak berpengalaman akan sukar menilai jumlah perdarahan post partum, sementara metode penanganannya telah berkembang dengan baik. Hal ini menyebabkan sejumlah penyedia layanan lebih memilih melahirkan plasenta di luar kolam seperti di The University of Michigan Hospital.7
c. Trauma Perineum.
Penggunaan episiotomi pada water birth 8,3% tidak menunjukkan laserasi perineum derajat tingkat III dan IV dan 25,7%, pada land birth menunjukkan kejadian laserasi perineum derajat tingkat III dan IV dengan angka penggunaan episiotomi lebih tinggi.3 A Cochrane review oleh Cluett et all, membuktikan bahwa ada risiko terjadi trauma perineum pada persalinan dengan water birth, namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada luaran klinik dalam hal trauma perineum.40
Pada penelitian tahun 1991-1997 Obstetrics and Gynecology of Cantonal Hospital of Frauenfeld, Switzerland membandingkan 3 grup persalinan pervaginam : water birth, Maia-birthing stool, dan bedbirth mendapatkan angka kejadian episiotomi 12,8% pada water birth 27,7% pada Maia-birthing stool, dan 35,4% pada bedbirth. Ini secara statistik sangat bermakna. Disamping angka episiotomi bedbirth terjadi paling tinggi juga menunjukkan derajat laserasi perineum III dan IV(4,1%) 29

2. Risiko Neonatal
Terdapat risiko penting secara klinik pada bayi, termasuk masalah pernapasan, ruptur tali pusat disertai perdarahan, dan penularan infeksi melalui air.32,40,41 Laporan dari sejumlah kasus menghubungkan water birth dengan respiratory distress, hyponatremia, infeksi, hypoxic ischemic encephalopathy, ruptur tali pusat, kejang, takikardia, demam (dihubungkan dengan temperatur air), serta near drowning pada bayi atau fetus.42,43,44,45
a. Terputusnya Tali Pusat.
Mekanisme terputusnya tali pusat ini terjadi ketika bayi lahir sesegera mungkin dibawa ke permukaan air tidak secara “gentle”, jika tali pusat pendek akan dapat mengakibatkan tegangan yang berlebihan pada tali pusat.46
Suatu review yang mengidentifikasi 16 artikel, melaporkan adanya 63 komplikasi neonatal diakibatkan oleh water birth, salah satu diantaranya adalah masalah putusnya tali pusat.40 Suatu penelitian yang tidak terduga menunjukkan hasil bahwa 5 dari 37 bayi (14%) yang lahir di air dan memerlukan perawatan khusus karena terputusnya tali pusat, 1 bayi memerlukan tranfusi. Kasus terputusnya tali pusat kemungkinan disebabkan oleh terlalu cepat mengangkat bayi kepermukaan sehingga menyebabkan tarikan cepat dari tali pusat yang melampaui panjang tali dibandingkan biasanya.32,42 Tidak ada data risiko terputusnya tali pusat pada persalinan normal di luar air.11
b.Takikardi.
c. Infeksi.
Risiko infeksi jarang terjadi pada water birth.29 Infeksi saluran pernapasan pada bayi yang dilahirkan secara water birth jarang terjadi, namun risiko ini tetap harus diperhitungkan.39 Sejumlah kasus yang mungkin membahayakan bayi antara lain infeksi herpes, perdarahan luas, dan berbagai infeksi lainnya. Metode water birth tidak direkomendasikan pada bayi preterm. Berdasarkan laporan kasus yang dipublikasikan, infeksi P. aeruginosa didapatkan pada swab telinga dan umbilicus bayi yang lahir dengan water birth.7,47,48,49
Pada suatu Randomized Controlled Trial dari akibat water birth di Canada, tidak menemukan perbedaan pada ibu risiko rendah dan adanya tanda infeksi pada ibu dengan ruptur membran ketuban. Penelitian tahun 1999 tentang kultur bakteri di Oregon Health Sciences University Hospital, tidak menemukan secara langsung bakteri pada kultur kolam persalinan, sementara bakteri pseudomonas yang umumnya ada pada kran air ditemukan, namun janin yang terinfeksi bakteri tersebut tidak memerlukan terapi antiinfeksi. Ini mengkonfirmasi terhadap apa yang ditemukan pada penelitian di Inggris lebih dari 3 tahun.7
Sebaiknya ada protokol ketat untuk menjaga kebersihan kolam antara persalinan satu dengan yang lain (terutama di rumah sakit), karena ada sedikit risiko perpindahan bakteri dari bayi ke bayi atau ibu ke ibu. Selain itu biasanya pada keran air terdapat bakteri Pseudomonas. Pediatri menganjurkan untuk mempertimbangkan adanya gejala infeksi pseudomonas pada bayi dengan persalinan water birth.7,40,45,47,49
d. Hipoksia.
Tali pusat secara terus menerus akan menyediakan darah beroksigen, sambil bayi merespon stimulasi baru yaitu pertama kali mengisi paru-parunya dengan udara. Penundaan pengkleman dan pemotongan tali pusat sangat bermanfaat dalam proses transisi bayi untuk hidup di luar uterus. Ini akan memaksimalkan fungsi perfusi jaringan paru.27 Garland (2000) tidak merekomendasikan pemotongan dan pengkleman tali pusat sampai bayi mencapai permukaan air disebabkan oleh meningkatnya risiko hipoksia. Hipoksia bayi akan mengganggu baby’s dive reflex, yang mengakibatkan penekanan respon menelan sehingga akan menimbulkan bayi menghirup air selama proses water birth. Odent (1998) merekomendasikan pengkleman tali pusat 4-5 menit setelah persalinan. Namun menurut Austin, Bridges, Markiewicz and Abrahamson (1997) penundaan pengkleman tali pusat dapat mengakibatkan polisitemia, berdasarkan hipotesa bahwa air hangat mencegah vasokonstriksi tali pusat sehingga banyak darah ibu tertransfer ke bayi (vasokontriksi terjadi ketika kontak dengan udara).41
e. Aspirasi Air dan Tenggelam.
Terdapat berbagai kritikan tentang water birth, dimana adanya risiko tenggelam jika bayi menghirup air atau bernapas dalam air. Secara teoritis risiko terjadinya aspirasi air pada water birth sekitar 95%. Risiko masuknya air ke dalam paru-paru bayi dapat dihindari dengan mengangkat bayi yang lahir sesegera mungkin ke permukaan air. Pemanjangan fase berendam mengakibatkan kekurangan oksigen, emboli air, dan perdarahan. Air hangat mencegah pembekuan darah setelah persalinan, dan juga risiko infeksi. Menurut British Medical Journal (BMJ) bulan juni 2005, bayi-bayi dengan sendirinya tidak akan bernapas sampai terpapar udara, kecuali mengalami asfiksia yang diakibatkan penekanan tali pusat.3,34,44
Berdasarkan penelitian diperkirakan sekitar 38% bayi yang lahir dengan water birth berisiko tenggelam. Pada bulan Nopember 2005, dokter-dokter di New Zealand menemukan 4 kejadian bayi baru lahir nyaris tenggelam. Hal ini menandakan mengapa mereka percaya bahwa fakta-fakta lebih baik dan lebih dapat membuktikan pentingya keamanan pada persalinan ini, serta adanya risiko-risiko lain seperti severe respiratory distress dan masalah pernapasan lainnya.35

B. Morbiditas dan Mortalitas
Kemiripan morbiditas dan mortalitas pada ibu risiko rendah memberi kesan bahwa persalinan di air tidak substansial meningkatkan luaran perinatal yang buruk.50 The National Surveillance pada penelitiannya tidak mendapatkan perbedaan angka morbiditas dan mortalitas perinatal antara bayi yang lahir dengan water birth dibandingkan dengan persalinan konvensional, sebaliknya ibu hamil yang melahirkan di air mendapat pengalaman persalinan yang memuaskan.27,51 Penelitian water birth berskala besar di Inggris antara tahun 1994-1996 menunjukkan gambaran mortalitas perinatal dari persalinan dengan water birth adalah 1,2 per 1000 kelahiran hidup (95% CI 0,4-2,9)50 dan kematian perinatal dari persalinan konvensional adalah 8,4 per 1000 kelahiran hidup (95% CI 0,7-2,3).7,11,50 Tidak ditemukan laporan yang valid tentang kematian bayi akibat aspirasi atau inhalasi air pada 150.000 catatan medis dari seluruh dunia antara tahun 1985-1999 mengenai water birth.7,23
Pada bulan Agustus 1999 The British Medical Journal mempublikasikan penelitian antara bulan April 1994-Maret 1996 pada 4032 bayi yang lahir dengan water birth, yang menyimpulkan bahwa mortalitas perinatal secara substansial tidak lebih tinggi pada persalinan dengan water birth dibandingkan dengan kelahiran pada ibu hamil risiko rendah yang menggunakan metode persalinan konvensional.52,53 The British Paediatric Surveillance menyebutkan tentang kematian atau perlunya penanganan khusus pada bayi yang persalinannya dalam air dari tahun 1994-6. Ini menggambarkan perbandingan jumlah total orang yang bersalin dalam air. Terdapat 5 kematian perinatal dari lebih 4032 Water Birth (1,2 per 1000). 1 bayi meninggal dalam kandungan, 1 lahir mati setelah bayi lahir tanpa perawatan karena kehamilan yang disembunyikan, 3 postnatal death dengan penyebab spesifik; infeksi herpes, perdarahan otak setelah persalinan cepat, hypoplastic lungs. 35 bayi (termasuk 3 postnatal death) yang memerlukan penanganan khusus dan 15 mengalami masalah pernapasan termasuk 1 aspirasi air, 1 “freshwater drowning”, 5 bayi tali pusat putus, 6 kematian ibu yang tampaknya tidak menggunakan kolam persalinan. Kematian perinatal serupa pada persalinan risiko rendah, tetapi data mengenai penyebabnya tidak lengkap. Peneliti menyimpulkan tidak ada bukti yang substansial dalam peningkatan risiko. 11,23,50 Hal tersebut sama dengan hasil audit yang digambarkan oleh The British Paediatric Surveillance Unit pada tahun 1999.32,53 Bayi-bayi yang memerlukan penanganan khusus 8,4 per 1000 kelahiran hidup dibandingkan persalinan konvensional 37 per 1000 kelahiran hidup bahkan dengan manajemen home birth mendapatkan risiko 9,2 per 1000 kelahiran hidup yang memerlukan penanganan khusus.7,11,32,42
Beberapa literatur menyebutkan rendahnya angka morbiditas water birth. Pada penelitian Water Birth-A Near Drowning Experience telah ditangani 4 neonatus yang teraspirasi air dan edema paru umur lebih dari 18 bulan. Pada gambaran radiologi ditemukan janin mengalami edema paru luas, dengan takipnea transient (2 dari 4 kasus tidak ada informasi tentang proses kelahiran di dalam air, sedangkan 1 dari 4 janin mengalami hiponatremia).54
Menurut penelitian Experience with under-water birth. Underwater birth sekarang dianggap sebagai suatu metode persalinan yang dapat diterima. Keamanan menjadi pertimbangan, perhatian utama pada kasus tenggelam, namun dari 19000 laporan underwater birth tidak terdapat hal yang merugikan. Underwater birth aman dan bermanfaat jika digunakan secara tepat pada pasien risiko rendah.55
2.5.PATOFISIOLOGI
2.5.1.Pengurangan Rasa Nyeri
Keuntungan yang diperoleh dengan metode persalinan ini adalah berkurangnya rasa nyeri ketika persalinan berlangsung. Hal ini disebabkan oleh keadaan sirkulasi darah uterus yang menjadi lebih baik, berkurangnya tekanan abdomen, serta meningkatnya produksi endorphin (stress related hormone). Berendam dalam air selama persalinan akan mengurangi tekanan pada abdomen ibu, dan mengapung mengakibatkan kontraksi uterus lebih efisien dan sirkulasi darah lebih baik. Ini menyebabkan sirkulasi dan oksigenasi darah otot uterus menjadi lebih baik.4,25,27
Persalinan dalam air memberi keleluasaan ibu untuk bergerak bebas, dapat memberi rasa lebih rileks dan nyaman, sehingga ibu hamil mampu berkonsentrasi pada persalinannya, dan oleh karena kondisi ibu nyaman maka sirkulasi darah dan oksigen dari plasenta ke janin berlangsung lebih baik, suhu tubuh bayi menjadi hangat sesuai suhu tubuh ibu. Suhu tubuh yang baik ini akan mempengaruhi oksigenasi bayi, sehingga bayi mampu beradaptasi terhadap lingkungan di luar rahim dengan baik.4,25,27 Suatu penelitian di Swiss menemukan bahwa bayi yang lahir di air Apgar Score rata-rata 5 menit secara signifikan lebih tinggi.27
Air hangat dan tekanan dari pusaran air kolam tersebut merupakan salah satu sumber penghilang rasa sakit selama persalinan dengan jalan mengurangi beban gravitasi secara alami, sehingga ibu hamil dapat berubah posisi tanpa beban saat berendam di air.2 Berendam dalam air hangat dapat merangsang respon fisiologi pada ibu hamil, sehingga dapat mengurangi nyeri termasuk redistribusi volume darah, yang mana akan merangsang pelepasan oksitosin dan vasopressin, sehingga akan meningkatkan level oksitosin dalam darah.5,7,25 Selain itu ada hipotesa yang menyatakan bahwa air hangat akan dapat merelaksasi otot-otot dan mental selanjutnya menyebabkan peningkatan pelepasan katekolamin, yang memungkinkan peningkatan perfusi, relaksasi dan kontraksi uterus, sehingga dapat mengurangi nyeri kontraksi dan pemendekan fase persalinan.51,56
2.5.2. Pengurangan Risiko Aspirasi
Ada beberapa faktor yang mencegah bayi menghirup air sewaktu bersalin. Pertama, terdapat faktor penghambat yang secara normal ada pada setiap bayi. Bayi dalam kandungan mendapatkan oksigen dari plasenta melalui tali pusat dan bernapas dengan menggerakkan otot-otot intercostal dan diaphragma dengan pola teratur sejak usia kehamilan 10 minggu.7 Janin menerima oksigen selama kehamilan melalui tali pusat sampai waktu ketika tali pusat dipotong atau plasenta terlepas dari dinding rahim, rata-rata 2-10 menit setelah lahir hingga 30 menit. Kerja otot diaphragma dan intercostal, menyebabkan lebih banyak darah mengalir ke organ vital termasuk otak sehingga dapat dilihat penurunan Fetal Beat Movement (FBM) pada profil biofisik. Pada 24-48 jam sebelum onset persalinan spontan, bayi mengalami peningkatan level prostaglandin E2 dari plasenta yang menyebabkan perlambatan dan penghentian gerakan napas. Secara normal terlihat pergerakan otot kira-kira 40%. Ketika bayi lahir dan level prostaglandin masih tinggi, otot bayi untuk pernapasan sederhana belum bekerja, hal tersebut merupakan respon penghambatan pertama.23,57
Respon penghambat kedua adalah fakta bahwa bayi-bayi yang lahir mengalami hipoksia akut atau kekurangan oksigen. Ini merupakan respon proses kelahiran. Hipoksia menyebabkan apnea dan menelan, bukan bernapas ataupun mengap-mengap. Jika janin mengalami kekurangan oksigen berat dan lama, maka mengap-mengap dapat terjadi setelah lahir, mungkin air akan terhirup ke dalam paru-paru. Jika bayi bermasalah selama persalinan, variabilitasnya akan melebar yang tercatat pada Fetal Heart Rate, hal ini mengakibatkan prolonged bradicardia, sehingga penolong akan meminta ibu untuk meninggalkan kolam sebelum bayi lahir.23,57
Faktor ketiga yang menghambat bayi dalam merespon pernapasan ketika berada di dalam air, adalah perbedaan temperatur. Temperatur air dibuat sesuai temperatur badan ibu.23,57 Menurut Paul Johnson mekanisme pernapasan neonatus dirangsang oleh perubahan tekanan udara. Temperatur air kolam serupa dengan cairan amnion yang dapat menjadi faktor penghambatan. Penelitian terbaru dan observasi di Jerman, Jepang, dan Rusia memberi kesan bahwa temperatur rendah pada waktu lahir berkontribusi pada vigorous baby.56
Cairan paru diproduksi dalam paru-paru dan yang secara kimia menyerupai cairan lambung. Cairan ini akan keluar melalui mulut dan ditelan oleh janin. Air merupakan larutan hipotonik dan cairan paru-paru terdapat pada janin adalah hipertonik. Jika air melewati laring, tidak dapat melintasi paru-paru, karena berdasarkan fakta bahwa larutan hipertonik lebih padat dan mencegah larutan hipotonik bergabung atau masuk kedalamnya.23,57
Faktor penghambat penting lain adalah Dive reflex (refleks penyelaman/ mammallian diving reflex) yang mengelilingi laring. Laring dibungkus oleh kemoreseptor atau taste buds. Laring memiliki 5 kali lebih banyak taste buds dibanding lidah. Jadi, ketika larutan mengenai dinding belakang tenggorokan, melewati laring, taste buds menginterprestasikan jenis zat dan glottis otomatis menutup, sehingga larutan akan tertelan, tidak terhirup. Bayi baru lahir sangat cerdas dan dapat mendeteksi substansi apa yang mengenainya, dapat membedakan antara cairan amnion, air, susu, dan ASI yang diakibatkan oleh adanya Dive Reflex.7,21,57
Pada kondisi bayi normal (dilihat dari monitoring Fetal Heart Rate selama persalinan), kombinasi faktor-faktor tersebut di atas mencegah bayi bernapas di dalam air sampai bayi berada di atas permukaan air.21,23,57 Pernapasan janin pertama kali terjadi setelah wajah ada di permukaan air, dimana akan merangsang mammalian diving reflex yang berhubungan dengan tekanan udara pada daerah nervus trigeminus wajah. Pada pernapasan bayi pertama kali terjadi adalah dengan merubah sirkulasi janin ke sirkulasi bayi, penutupan shunt pada jantung, membuat sirkulasi pulmonal, merubah tekanan pada paru-paru, mendorong cairan keluar yang akan mempersiapkan ruangan paru-paru dan mengijinkan pertukaran oksigen dan karbondioksida. Proses ini memerlukan beberapa menit untuk memulai secara lengkap. Selama waktu tertentu bayi masih menerima oksigen dari tali pusat. Tidak ada ancaman bahwa bayi akan menghirup air selama proses kelahiran karena faktor pencetus untuk menghirup oksigen tidak akan ada sampai kepala bayi kontak dengan udara.7 Menurut BMJ bulan Juni 2005, bayi-bayi dengan sendirinya tidak akan bernapas sampai terpapar udara, kecuali mengalami asfiksia yang diakibatkan penekanan tali pusat.34
2.5.3. Pemendekan Fase Persalinan
Persalinan dalam air kadangkala dihubungkan dengan penurunan intensitas kontraksi, sehingga menyebabkan perlambatan persalinan. Namun ahli persalinan di air setuju bahwa ini harus dievaluasi kasus per kasus. Beberapa rumah sakit mengadopsi hukum “5 cm”, yaitu ibu hamil diijinkan masuk ke kolam ketika berada pada persalinan aktif dengan dilatasi serviks lebih dari 5 cm.23,57
Ibu hamil masuk ke dalam air selama persalinan kala I diyakini kurang bermanfaat.39 Tidak ada bukti kuat kriteria kapan saat yang tepat untuk berendam pada persalinan kala I, sehingga persalinan awal ini akan lebih baik jika ditangani dengan mobilisasi daripada berendam.5 Ada juga laporan bahwa air kadang-kadang memberi efek melambatkan bahkan menghentikan persalinan jika digunakan terlalu dini dan banyak dilaporkan bahwa kontraksi kurang efektif jika ibu berendam terlalu awal.32

2.5.4. Pengurangan Perdarahan Postpartum
Hilangnya darah ibu selama water birth sangat sedikit. Rata-rata darah yang hilang pada water birth 5,26 g/l secara bermakna lebih rendah daripada land birth 8,08 g/l.3 Kehilangan darah pada persalinan ini sukar dinilai terutama jika diakibatkan oleh penolong yang kurang berpengalaman pada persalinan dalam air.32

2.6.INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
2.6.1. Syarat-Syarat 16,58
 Ibu hamil risiko rendah.
 Ibu hamil tidak mengalami infeksi vagina, saluran kencing, dan kulit.
 Tanda vital ibu dalam batas normal, dan CTG bayi normal (baseline, variabilitas, dan ada akselerasi)
 Idealnya, air hangat digunakan untuk relaksasi dan penanganan nyeri setelah dilatasi serviks mencapai 4-5 cm.
 Pasien setuju mengikuti instruksi penolong, termasuk keluar dari kolam tempat berendam jika diperlukan.

2.6.2. Kriteria/Indikasi 3,58,59
 Merupakan pilihan ibu.
 Kehamilan normal ≥ 37 minggu.
 Fetus tunggal presentasi kepala.
 Tidak menggunakan obat-obat penenang.
 Ketuban pecah spontan < 24 jam.
 Kriteria non klinik seperti staf atau peralatan.
 Tidak ada komplikasi kehamilan (preeklampsia, gula darah tak terkontrol, dll).
 Tidak ada perdarahan.
 Denyut jantung normal.
 Cairan amnion jernih.
 Persalinan spontan atau setelah menggunakan misoprostol atau pitocin.

2.6.3. Kontraindikasi 3,16,59
 Infeksi yang dapat ditularkan melalui kulit dan darah.
 Infeksi dan demam pada ibu.
 Herpes genitalis.
 HIV, Hepatitis.
 Denyut jantung abnormal.
 Perdarahan pervaginam berlebihan
 Makrosomia.
 Mekoneum
 Kondisi yang memerlukan monitoring terus menerus.

2.7.PROSEDUR PERSALINAN 35,41,60,61
Beberapa instrumentasi essential yang harus dipersiapkan pada persalinan dengan metode water birth antara lain: 59
 Termometer air.
 Termometer ibu.
 Doppler anti air.
 Sarung tangan.
 Pakaian kerja (apron).
 Jaring untuk mengangkat kotoran.
 Alas lutut kaki, bantal, instrumen partus set.
 Shower air hangat.
 Portable/permanent pool.
 Handuk, selimut.
 Warmer dan peralatan resusitasi bayi.
2.7.1.Selama Berlangsungnya Persalinan
1. Ibu masuk berendam ke dalam air direkomendasikan saat pembukaan serviks 4-5 cm dengan kontraksi uterus baik. Ibu dapat mengambil posisi persalinan yang disukainya.23,34,41
2. Observasi dan monitoring antara lain :
a. Fetal Heart Rate (FHR) dengan doppler atau fetoskop setiap 30 menit selama persalinan kala I aktif, kemudian setiap 15 menit selama persalinan kala II. Auskultasi dilakukan sebelum, selama, setelah kontraksi.
b. Penipisan dan Pembukaan serviks dan posisi janin. Pemeriksaan vagina (VT) dapat dilakukan di dalam air atau pasien di minta sementara keluar dari air untuk diperiksa.
c. Status Ketuban, jika terjadi ruptur ketuban, periksa FHR, dan periksa adanya prolaps tali pusat. Jika cairan ketuban mekoneum, pasien harus meninggalkan kolam.
d. Tanda vital ibu diperiksa setiap jam, dengan suhu setiap 2 jam (atau jika diperlukan). Jika ibu mengalami pusing, periksa vital sign, ajarkan ibu mengatur napas selama kontraksi.
e. Hidrasi Ibu. Dehidrasi dibuktikan dengan adanya takikardi ibu dan janin dan peningkatan suhu badan ibu. Jika tanda dan gejala dehidrasi terjadi, ibu diberi cairan. Jika tidak berhasil pasang infus ringer laktat (RL).
3. Manajemen kala II
a. Mengedan seharusnya secara fisiologis. Ibu diperkenankan mengedan spontan, risiko ketidakseimbangan oksigen dan karbondioksida dalam sirkulasi maternal-fetal berkurang, dan juga akan dapat melelahkan ibu dan bayi.
b. Persalinan, bila mungkin metode ”hand off”. Ini akan meminimalkan stimulasi.
c. Tidak diperlukan palpasi tali pusat ketika kepala bayi lahir, karena tali pusat dapat lepas dan melonggar ketika bayi lahir. Untuk meminimalkan risiko tali pusat terputus dengan tidak semestinya, hindari tarikan ketika kepala bayi ke permukaan air. Tali pusat jangan diklem dan dipotong ketika bayi masih ada di dalam air.
d. Bayi seharusnya lahir lengkap di dalam air. Kemudian sesegera mungkin dibawa kepermukaan secara “gentle”. Pada saat bayi telah lahir kepala bayi berada diatas permukaan air dan badannya masih di dalam air untuk menghindari hipotermia, mencegah transfusi ibu ke bayi. Sewaktu kepala bayi telah berada di atas air, jangan merendamnya kembali.
4. Manajemen kala III
a. Manajemen aktif dan psikologi tetap diberikan sampai ibu keluar kolam.
b. Saat manajemen aktif kala III, syntometrine dapat diberikan.
c. Estimasikan perdarahan < atau > 500 ml.
d. Penjahitan perineum dapat di tunda sekurang-kurangnya 1 jam untuk menghilangkan retensi air dalam jaringan (jika perdarahan tidak berlebihan).

2.7.2. Selama Mengedan dan Persalinan 37,58,60,62
1. Ibu mengambil sikap yang dirasakan aman dan nyaman untuknya. Keleluasaan gerakan yang mengijinkan ibu mengambil posisi yang tepat untuk bersalin.
2. Lahirnya kepala bayi difasilitasi oleh adanya dorongan lembut kontraksi uterus. Sarung tangan digunakan penolong untuk melahirkan bayi. Sokong perineum, massage, dan tekan dengan lembut jika diperlukan. Ibu dapat mengontrol dorongan kepala dengan tangannya.
3. Manipulasi kepala biasanya tidak diperlukan untuk melahirkan bayi karena air memiliki kemampuan untuk mengapungkan. Walaupun demikian, pasien perlu berdiri membantu mengurangi atau memotong dan mengklem lilitan tali pusat. Meminimalkan rangsangan mengurangi risiko gangguan pernapasan.
4. Sewaktu bayi lahir, kepala bayi dikendalikan dengan gerakan yang lembut, muka ke bawah, dan muncul dari dalam air tidak lebih dari 20 detik. Janin dapat diistirahatkan di dada ibu sambil membersihkan hidung dan mulutnya, jika diperlukan. Penanganan ini sebaiknya melihat juga panjang tali pusat agar tidak sampai putus. Kemudian bayi diberi selimut, dan di monitor.
5. Idealnya, ibu dan bayi dibantu keluar dari air untuk melahirkan plasenta. Tali pusat di klem dan dipotong, dan bayi dikeringkan dengan handuk dan diselimuti dan kemudian diberikan kepada penolong lain, keluarga, atau perawat. Ibu di bantu keluar dari kolam. Plasenta dapat dilahirkan di dalam air atau di luar tergantung penolong.62 Ibu dianjurkan menyusui sesegera mungkin setelah bayi lahir untuk membantu kontraksi uterus dan pengeluaran plasenta. Risiko secara teori yang dihubungkan dengan efek relaksasi air hangat terhadap otot-otot uterus termasuk solusio plasenta, emboli air dan peningkatan perdarahan.

2.7.3. Eksplorasi Gerakan dan Proses Persalinan.63
Mengekplorasi perbedaan posisi bersalin seperti jongkok dan berlutut, akan membantu dalam proses persalinan. Hal ini akan memberikan kesempatan untuk mempelajari posisi mana yang diharapkan. Beberapa pergerakan akan dirasakan lebih nyaman pada posisi melebar daripada memanjang dalam kolam. Adapun langkah-langkah eksplorasi posisi persalinan dilakukan sebagai berikut :
A. Eksplorasi Gerakan Persalinan dalam Air

Gambar 1. Eksplorasi Gerakan Persalinan dalam air 63
B. Eksplorasi Proses Persalinan dalam Air

Gambar 2. Proses persalinan dengan metode water birth: berlangsung dari kiri atas ke kanan 3,64,65,66,67,68,69

2.8.GUIDELINE, POLICY & STRATEGI
2.8.1. Guideline & Policy
Terdapat beberapa data tentang frekuensi dan luaran persalinan dan kelahiran dalam air. The Systemic Review oleh Cochrane Library Highlights menyatakan bahwa walaupun tidak ada efek samping signifikan yang dilaporkan, kemungkinan luaran buruk neonatus tidak dapat diabaikan.16 Beberapa penelitian yang ada, menunjukkan bahwa berendam dalam air selama water birth memberikan keuntungan signifikan pada luaran persalinan. Manfaatnya termasuk relaksasi, mengurangi nyeri kontraksi, pemendekkan fase persalinan, pengurangan augmentasi, analgesia, episiotomi, dan trauma perineum. 41
Suatu review dari beberapa literatur dan pengalaman klinis menunjukkan metode ini aman baik bagi ibu maupun janin, jika mengikuti petunjuk yang tepat.41 The Royal College of Obstetricians and Gynecologists mempublikasikan suatu guideline tentang bagaimana meminimalkan terjadinya komplikasi pada persalinan dengan metode water birth diantaranya dengan mengontrol temperatur air, menjaga kebersihan kolam rendaman, menghindari berendam terlalu lama, mempertimbangkan penggunaan air isotonik, mempertimbangkan meninggalkan kolam pada final stage, serta menggunakan protokol yang disepakati untuk mencegah komplikasi yang tidak terduga.11,40
Pada saat ini diperkirakan sekitar 50% maternity unit menyediakan fasilitas persalinan dan kelahiran di air. Setiap maternity unit hendaknya memiliki, atau seharusnya mengembangkan policy dan petunjuk pelaksanaan penggunaan air pada persalinan dan kelahiran. Ini harus didukung oleh bukti-bukti terbaik yang ada, konsultasikan dengan supervisor dan informasikan kepada penggunanya.16
Setiap maternity unit memiliki, mengembangkan policy penggunaan water birth, termasuk diantaranya : 11,16,21,35,40,41
A. Profesionalisme
Menolong ibu bersalin di air seharusnya mempertimbangkan kompetensi penolong. Operator yang kurang berpengalaman, harus diberi kesempatan mendapatkan pendidikan, pelatihan dan bimbingan. Pengembangan profesionalisme dilakukan terus menerus agar memenuhi persyaratan layanan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan water birth.
B. Informasi
Semua ibu hamil diberikan informasi tentang water birth. Penyedia layanan wajib memberikan pengarahan tentang proses persalinan sampai ibu mengerti dan memahaminya.
C. Instrumentasi
a. Adanya kebijakan lokal tentang penanggungjawab peralatan.
b. Unit peralatan seluruhnya sesuai standar keamanan, dan di bawah pangawasan oleh Departemen Kesehatan.
c. Semua peralatan harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan sesuai dengan kebijakan penanggulangan infeksi. Penyaring disposible harus menjamin kolam bebas dari feses dan kotoran lainnya. Penolong harus menggunakan universal precaution dan mengikuti petunjuk penanggulangan infeksi.
d. Monitoring fetal heart menggunakan Doppler bawah air sebagai standar praktis yang ditetapkan oleh The Current National Institute for Health dan Clinical Excellence Guidelines.
D. Keamanan dan Kesehatan
Kebijakan pengontrolan infeksi lokal akan melindungi pengguna water birth, dan menjamin terlaksananya universal precaution. Jika ibu hamil tubuhnya terangkat keluar dari air dan menyebabkan kepala bayi terpapar udara, dan tali pusat tampak, maka bayi harus dikeluarkan dari air untuk menghindari risiko premature gasping.
E. Masalah-Masalah Lain :
a. Temperatur :
- Memahami fisiologi dasar hipertermia pada ibu dan bayi. Petunjuk lokal akan menetapkan target temperatur yang akan digunakan selama persalinan dan kelahiran di air.
- Temperatur ibu, air dan ruangan akan diperiksa secara reguler. Pengaturan temperatur yang nyaman untuk ibu untuk menghindari terjadinya hiper/hipotermia.
- Pada persalinan kala I, temperatur yang direkomendasikan antara 34-370C (95-101oF), temperatur ini akan diperiksa dan dicatat setiap 15 menit.
- Pada persalinan kala II temperatur air berkisar antara 37-37,50C, diperiksa dan dicatat setiap 15 menit.
- Menjaga suhu ruangan antara 22-280C, jangan terlalu panas yang mungkin berisiko dehidrasi, temperatur diperiksa dan dicatat setiap jam.
- Suhu badan ibu diperiksa saat masuk kolam untuk data dasar dan diukur setiap jam selama di air, jika suhu badan ibu lebih dari 37,50C metode persalinan ini dibatalkan.
- Ibu diharapkan minum air minimal 1 liter per jam selama berendam.
- Adanya kontroversi penggunaaan suhu air antara 34-370C (95-101oF), Peneliti di Swedia merekomendasikan ibu untuk mengatur temperatur air yang nyaman untuk tubuhnya.
b. Analgesia
Petunjuk lokal penggunaan anti nyeri dapat dikonsultasikan dengan anestesi.
c. Kelahiran
Petunjuk lokal bagi bidan praktek selama persalinan.
d. Emergensi
Petunjuk lokal yang dapat menjelaskan secara detail langkah-langkah dalam situasi darurat. Seluruh penolong, dan ibu hamil yang menggunakan metode persalinan ini harus mengetahui dan memahami langkah-langkah tersebut.

2.8.2. Strategi dalam Meningkatkan Keamanan dan Kenyamanan
Penggunaan metode water birth umumnya diberikan pada wanita hamil yang telah memenuhi syarat dan indikasi. Namun selama tahun 2001, ditemukan 3 ibu hamil dengan bekas SC, juga dapat menggunakan metode water birth tanpa masalah dan tidak dijumpai luaran yang buruk.3,16,53,70 Pada audit water birth lainnya, dilaporkan bahwa 10 wanita bekas SC yang direncanakan menggunakan water birth semuanya sukses dalam persalinan normal di air. Walaupun penelitian tersebut dilakukan pada kasus yang terbatas, ini memberi kesan bahwa water birth kemungkinan aman digunakan pada pasien bekas SC.41 Strategi untuk meningkatkan keamanan dan kenyamanan metode water birth dapat dilakukan antara lain: 11
A. Kontrol Temperatur Air
Temperatur air dalam kolam sebaiknya nyaman bagi ibu, temperatur badan 370C mungkin ideal. Temperatur air tidak boleh lebih dari 370C, karena ada risiko redistribusi ke kulit dan hipotensi, yang memungkinkan menurunkan perfusi plasenta. Keringat menimbulkan risiko dehidrasi maternal selama berendam lama. Ibu sebaiknya dianjurkan minum untuk mencegah dehidrasi.11 Pada tahun 1997, Michel Odent merekomendasikan temperatur air 98,60F (370C) atau lebih rendah. Sebagian besar rumah sakit mencatat temperatur setiap 2 jam.56
B. Menjaga Kebersihan Kolam
Selama persalinan normal kolam dapat terkontaminasi oleh cairan amnion, darah, feses. Ini dapat meningkatkan risiko infeksi neonatal dan atau postpartum, dan mungkin juga meningkatkan risiko pada petugas. Kontaminasi pseudomonas penting untuk diperhatikan. Terdapat teori tentang blood-borne viruses, tetapi tidak ditemukan bukti dalam prakteknya. Pada penelitian surveillance, hanya 3 bayi dilaporkan terinfeksi dan satu herpes neonatal dimana tidak berhubungan dengan berendam dalam air. Walaupun risiko infeksi serius yang timbul rendah, namun dengan meminimalkan kontaminasi air, mematuhi prosedur kebersihan kolam akan dapat mengurangi risiko infeksi.11,41
C. Menghindari Prolonged Immersion
Penelitian terhadap 200 Ibu hamil yang membandingkan kebijakan untuk berendam sebelum pembukaan serviks 5 cm dan setelah pembukaan 5 cm, menunjukkan bahwa ibu-ibu yang masuk berendam ke kolam lebih awal maka persalinannya akan menjadi lebih lama serta memerlukan oksitosin dan epidural analgesia.11,23,57
D. Meminimalkan Risiko Terputusnya Tali Pusat
Mekanisme ini terjadi ketika bayi lahir sesegera mungkin dibawa ke permukaan air, jika tali pusat pendek akan mengakibatkan tegangan berlebihan pada tali pusat.46
E. Mengoptimalkan Respirasi Awal Neonatus
Kehangatan dan rendaman kepala bayi di air saat persalinan akan menghambat inspirasi. Berkurangnya penghambatan terjadi ketika kepala keluar dari dalam air hangat atau ketika udara memasuki traktus respiratorius bagian atas. Selain itu, suasana dingin merupakan stimulator pernapasan yang kuat. Paparan dingin akan merangsang refleks pernapasan pada saat bayi diangkat ke permukaan air.11
Pernapasan bayi biasanya dimulai saat dada lahir. Pernapasan pertama pada water birth terjadi saat wajah bayi berada di atas permukaan air. Air kemungkinan dapat terhirup ke dalam paru-paru. Pada penelitian surveillance terdapat 2 dari 37 bayi menghirup air, satu digambarkan sebagai teraspirasi air, dan satu freshwater drowning. Namun data fisiologi menggambarkan bahwa bayi-bayi akan terproteksi dari inhalasi selama berada dalam air, kecuali terjadi asfiksia.11,41
F. Mempertimbangkan Penggunaan Air Isotonik
Secara teoritis dapat terjadi hemodilusi dan sirkulasi overload, oleh karena itu untuk mengurangi risiko dianjurkan penambahan garam ke dalam air agar menjadi isotonik. Satu kolam 909 liter air, ditambahkan 9 kg garam. Normal salin tidak merangsang refleks vagal laring, namun lebih mudah teraspirasi dibanding air.11,41

G. Mempertimbangkan Meninggalkan Kolam Saat Final Stage
Air hangat memiliki efek relaksasi pada otot uterus, secara teoritis peningkatan perdarahan terjadi setelah lahirnya plasenta atau plasenta tertahan. Hilangnya sejumlah darah selama persalinan sukar diestimasikan karena menyebar di air, jika plasenta lahir di dalam air. Kombinasi vasodilatasi dan peningkatan tekanan hidrostatik secara teoritis dapat meningkatkan risiko emboli air.11

Keamanan dan keefektifan persalinan ini bagi bayi belum dapat dipastikan, oleh karena itu hendaknya persalinan ini tetap harus mempertimbangkan prosedur eksperimental dan design Randomized Controller Trials (RCT) yang tepat.71 RCOG statement no. 1, January 2001 menyatakan bahwa the cochrane library dan the Cochrane Register of Controlled Trials merupakan systemic reviews dan RCT yang relevan, demikian juga paper Medline, Embase, dan Cinhal.12
Kolam bersalin yang digunakan haruslah didesain khusus dan tidak boleh digunakan oleh sembarang orang. Temperatur airnya pun sebaiknya diatur selalu sama dengan suhu tubuh si ibu saat melahirkan. Akurasi ini penting untuk mencegah temperature shock saat bayi meluncur ke dalam kolam. Sterilitas air pun perlu diperhatikan agar tidak menyebabkan infeksi pada ibu maupun bayinya.72 Dalam pelaksanaanya, proses persalinan ini tidak hanya membutuhkan bantuan dokter kebidanan dan kandungan saja, melainkan di bantu oleh tim medis antara lain: bidan, perawat kamar bayi, perawat yang bertugas untuk menyetel alat-alat, serta dokter spesialis anak yang akan melakukan pengecekan langsung saat bayi lahir. Ada tidaknya air yang masuk maupun gangguan lainnya bisa langsung terdeteksi dan dapat segera diatasi dengan baik. Lama proses persalinan tergantung pada masing-masing ibu, bisa dua sampai empat jam, bahkan bila cepat ada yang satu jam, namun jika prosesnya berjalan lama, ibu bisa mengalami hipotermia.72
Studi lebih lanjut dan mendalam sedang gencar dilakukan untuk meningkatkan keamanan dan kenyamanan penggunaan metode water birth. Jika ibu hamil memenuhi kriteria memperhatikan kebersihan, metode water birth aman bagi ibu dan bayi.19,30,31 Umumnya ibu low risk dan bayinya yang melakukan water birth prognosisnya sangat baik, karena secara teori berendam dalam air selama persalinan memberi manfaat secara psikologi dan fisiologi yang akan membantu ibu dalam menghadapi kelahiran normal, termasuk pengurangan nyeri, peningkatan kontrol diri, penurunan tekanan darah, dan peningkatan diuresis.41,43
The Royal College of Obstetricians and Gynecologists dan The Royal College of Midwife percaya bahwa untuk mencapai pelayanan terbaik water birth diperlukan pengorganisasian sistem penyediaan sarana dan struktur pendukung serta tenaga berkompeten pada pelayanan, pengembangan pelayanan yang bertanggungjawab dan menjamin bahwa ibu dapat memperoleh informasi, advis, dan bantuan dari yang professional.40 Adanya peningkatan jumlah rumah sakit yang secara rutin telah menyediakan fasilitas ini di Amerika Serikat dan Eropa, ditambah berbagai data tentang keamanannya, serta penyedia layanan yang lebih berpengalaman terhadap risiko dan keuntungan dengan penanganan dan prosedur monitoring yang lebih ketat, maka hal tersebut diharapkan mampu berkontribusi dalam meningkatkan keamanan metode ini.7

BAB III
RINGKASAN

Water birth merupakan salah satu pilihan persalinan untuk mengurangi rasa nyeri yang populer sekarang ini. Water birth dapat memberi keuntungan bagi ibu dan bayi. Keuntungan bagi ibu antara lain dalam hal mengurangi rasa nyeri persalinan dan memberi rasa nyaman, mengurangi tindakan episiotomi, pemendekan persalinan kala I, menurunkan tekanan darah. Keuntungan bagi bayi antara lain : persalinan lebih mudah, memudahkan transisi bayi ke dunia luar, mengurangi trauma atau risiko cedera kepala bayi, kulit bayi lebih bersih, oleh karena itu metode water birth dikenal sebagai persalinan yang “ Easier for Mom ~ Better for Babies” Kerugian dari water birth adalah adanya risiko dan komplikasi antara lain pada ibu: infeksi, perdarahan post partum, trauma perineum. Risiko dan komplikasi pada bayi seperti terlepasnya tali pusat, takikardia, infeksi, hipoksia, aspirasi air dan tenggelam.
Beberapa laporan menyimpulkan bahwa melahirkan di dalam air aman untuk ibu dan bayi, yang lain menentang kesimpulan tersebut, dan yang lain masih meragukan. Laporan kasus ada yang mendukung ada pula yang menambah bukti-bukti yang tidak mendukung water birth. Laporan kasus bukan merupakan bukti yang dapat diandalkan. Penelitian yang mengkritik water birth umumnya menunjuk bukti-bukti buruknya penanganan atau tidak adanya monitoring, dan penolong yang tidak berpengalaman. Review terbaru menyimpulkan bahwa diperlukan suatu bukti-bukti lebih lanjut tentang keamanan dan kenyamanan water Birth. Walaupun RCOG statement no. 1, January 2001 menyatakan bahwa The Cochrane Library dan The Cochrane Register of Controlled Trials merupakan Systemic Reviews dan RCT yang relevan, demikian juga paper Medline, Embase, dan Cinhal keamanan dan kenyamanan berendam dalam air sebaiknya diuji dengan RCT (Randomized Controlled Trial).

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin, A.B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G.H., Waspodo, D. Persalinan normal dalam: Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. ed. kedua Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2001, hal 100-01
2. Melahirkan dalam air – melahirkan bebas rasas sakit. Kompas cyber media. 2007; [2 screens]. Available at: http://www.kompas.co.id/v er1/ Kesehatan/0706/ 23/160129. htm. Accessed at: August 26th, 2007
3. Cook, E. Alternative birthing methods. 2006;[5 screens]. Available at: http://www.americanpregnancy.org. Accessed: July 1st, 2007
4. What’s on june 2007: talkshow melahirkan dalam air - water birth. 2007;[4 screens]. Available at: http://w3.weddingku.com/communitydetail.asp?articleID=1003104 &article CategoryID=1000140. Accessed: August 27th, 2007
5. OGCCU. In water therapy – pain management in labour (Clinical guidelines-obstetrics and midwifery guidelines). 2007;[3 screens]. Available at: http://www.kemh. health.wa. gov.au/development/manuals/sectionb/4/8269.pdf. Accessed: July 1st, 2007
6. Buckley, S. Water Birth : The power of Water (Australia’s parents pregnancy). 1999; [5 screens]. Available at:http://www.onyx-ii.com/birthsong/page.cfm?waterbirth. Accessed: August 26th, 2007
7. Water birth – wikipedia, the free encyclopedia (wikipedia foundation, Inc.). 2007;[8 screens]. Available at: http://www.en.wikipedia.org/wiki/water_birth. Accessed: August 26, 2007Zanetti RD, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. In Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study (Medline abstract). Arch Gynecol Obstet 2006;274;6: 355-65
8. Grunebaum A, Chervenak FA. In the baby or the bathwater: which one should be discarded?. J.Perinat.Med 2004;32:306-307
9. Zanetti RD, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. In Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study (Medline abstract). Arch Gynecol Obstet 2006;274;6: 355-65
10. Herstory of waterbirth (Birth balance). 2007;[4 screens]. Available at: http//www.birth balance.com/. Accessed: July 21st,2007
11. Duley, L.M.M. Birth in Water (RCOG Statement no.1). 2001;[3 screens]. Available at: http://www.birthbalance.com/article/RCOGstatement.pdf. Accessed: July 1st, 2007
12. Melahirkan dalam air (water birth). 2007;[1 screens]. Available at: http//www. melahirkan dalam air(water birth).htm. Accessed: July 30th, 2007
13. Evariny A. Happy babies begin with happy pregnancies. 2007;[6 screens]. Available at: http//www.hypno-birthing. Accessed: August 26th, 2007
14. Cara Sehat & Nikmat Melahirkan di Kolam Air. 2007;[4 screens]. Available at: http//www.RM Blitz. Accessed: August 26th, 2007
15. Water Birth di Harapan Bunda Maternity Hospital, ressmi dibuka. 2007;[3 screens]. Available at: http//www.balikami.com/view-article-448-879.html. accessed: December 26th, 2007
16. Garland, D., Choo, YP, Coe, M. In the use of water in labour and birth-The royal college of midwives. 2000;[4 screens]. Available at:http://www.rcm.org.uk/info /docs/RCOG_ RCM_ Birth in water _Final_Copy. pdf . Accessed: July 21st, 2007
17. Otigbah CM, Dhanjal MK, Harmworth G, Chard T. In a retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries (Abstract). Eur J Obstet Gynecol reprod Biol. 2000;91;1:15-20
18. WWPCT. Waterbirths, Information for Women. 2007;[6 screens]. Available at: http/www.wiltshirepct.nhs.uk/maternity/30_waterbirth.pdf. Accessed: August 26th 2007
19. Church, LK. Water birth: one birthing center’s observations (Abstracts). J Nurse Midwefery. 1989, 34(4):165-170
20. Melahirkan di Air Kurangi Rasa Nyeri. 2007;[2 screens]. Available at: http//www.balipost.com/BaliPostcetak/2007/10/8/b2.htm. Accessed: December 26th, 2007
21. Palmer, J. In water during labour and birth. 2001;[4 screens]. Available at: http://www. pregnancy.com.au/water_during_labour_and_birth.htm. Accessed: August 26th, 2007
22. McFarland JA. In waterbirth–myths vs realities 2004;[2 screens]. Available at: http://www.mybirthdesign.com/. Accessed: July 1st, 2007
23. Harper, B. In what prevents baby from breathing under water? In waterbirth basics from newborn breathing to hospital protocols 2000;[8 screens]. available: http://www. thiswomanswork.net/images/what_prevent_bay_from_breathing_under_water.pdf. Accessed: August 21st, 2007
24. Cluett, E, et al. Randomised controlled of labouring in water compare with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. BMJ. 2004;328:314-9
25. Busser, M. Exploring Waterbirth. Cleveland, Ohio. 2005;1-2
26. Hess S, Batton D, Lucey JF. Strong Opinions Versus Science in Water-Birth Controversy. American Academy of Pediatrics AAP. 2005;116;522-523
27. Wattis L. In waterbirth–Myths and reality. 2005;[4 screens]. Available at: http://www. birthjourney.com/pdfs/waterbirth_realitiees.pdf. Accessed: July 1st, 2007
28. Nicoll A, Hoggins K, Winters P. Waterbirth-changing attitudes. AIMS journal. 2007;14;2:1-3
29. Geissbừhler, V., Eberhard, J. In Waterbirths: A comparative study (Abstract). Fetal Diagnostics and therapy. 2000;15:291-300
30. Thoni A, Zech N, Moroder L. In water birth and neonatal infection experience with 1575 deliveries in water (Abstract). Minerva Ginecol 2005;57;2:199-206
31. Thoni A, Zech N, Moroder L, Ploner F, In review of 1600 water births, does water birth increase the risk of neonatal infection? (Abstract). J.Matern Fetal Neonatal Med 2005;17;5:357-61
32. Schroeter K. In water births: a naked emperor (departement of pediatrics, division of perinatal-neonatal medicine). J.Pediatrics 2004:855-8
33. Thoni A, Murari S. In birth in water. a comparative study after 555 births in water (Abstract). Minerva Ginecol 2001;53;1:29-34
34. What are the benefit of waterbirth and water labor? (waterbirth international). 2007;[2 screens]. Available at: http://www.waterbirth.org/mc/page.do. Accessed: July 18th, 2007
35. Johnson A, Stromberg. In water births: serenity versus safety. 2007;[2 screens]. Available at: http://www.birthbalance.com/stories/serenity.pdf. Accessed: August 21st, 2007
36. Singh U, Schereiner A, Macdermott R, Johnston D, Seymour J, Garland D, Davidson J. Guidelines for Water Birth within the midwifery led unit and at home (Dartford and Gravesham-NHS Trust). 2006;[4 screens]. Available at: http://www.darentvalley hospital. nhs.uk. Accessed: September 15th,2007
37. True about water birth risks and complications. 2006;[2 screens]. Available at: http://www. water birth risk often involve various problems with breathing.htm. Accessed: July 21st, 2007
38. Water births ‘a valuable alternative’ to normal delivery. (Abstracts). European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology. 2007; 134: 37-43
39. Sasi, I. In waterbirth (We R Mommies│WRM Indonesia). 2007;[2 screens]. Available at: http//www.wrm-indonesia.org/content/view/1027/2/. Accessed: August 27th, 2007
40. Alfirevic, Z., et al. Immersion in water during labour and birth (Royal college of obstetricians and gynaecologists/Royal college of midwives joint statement no.1). 2006;[5 screens]. Available at: http://www.rcm.org.uk/info/docs/RCOG_RCM_Birth_in_Water_ Final_Copy_1.pdf. Accessed: July 1st, 2007
41. Chapman, B. Waterbirth protocol: Five North Island hospitals in New Zealand. College of Midwives Journal. 2004;30;20-24
42. Batton, D.G, et al. Underwater births. Pediatrics, 2005;115;5:1413-14
43. Kassim Z, Sellars M, Greenough A. In underwater birth and neonatal respiratory distress (Departement of child health, guy’s, king’s and st thomas’ school of medical, king’s college hospital). London SES9RS, Departement of radiology, King’s college hospital. London. 2005;[5 screens]. Available at: http://www.data.memberclicks.com/site/wi/BMJ-May 2005-waterbirth, pdf. Accessed: July 2nd, 2007
44. Gilbert, R. In water birth – a near drowning experience. Pediatrics 2002;110;2:409
45. Water birth effect on new born’poorly defined’. American Journal of Obstetrics and gynecology 2004;[1 screens]. Available at: http://www.ObGynWorld.com/ international /news/2004/Week_24/Day_2/Water_birth_effect_o.asp. Accessed: July 1st, 2007
46. RCOG. In royal college of obstetricians and gynaecologists (draft guidelines on waterbirth. 2000;[6 screens]. Available at: http://www.radmid.demon.co.uk/rcog.htm Accessed: August 8th, 2007
47. Rawal J, Shah A, Stirk F, Mehtar S. In water birth and infection in babies. BMJ 1994; 309:511-2
48. Parker PC, Boles RG. In pseudomonas otitis media and bacteremia following a water birth. Pediatrics 1997;99;4:653-4
49. Nagai T, Sobajima H, Iwasa M, Tsuzuki T, Kura F, Amemura-Maekawa J, Watanabe H. Neonatal Suddent Death Due to Legionella Pneumonia Associated with Water Birth in a Domestic Spa Bath. Journal of Microbiology 2003;41:2227-9
50. Gilbert, R.E., Tookey, P.A. In Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: surveillance study and postal survey. BMJ 1999;319:483-87
51. Bernard C. The Water Birth Experience, New Options for Labor & Delivery. 2007;[2 screens]. Available at: http//www.the_water_birth_experience.htm. Accessed: September 18th ,2007
52. Beech, BL. In waterbirth-time to move forward. AIMS Journal, 2000;12:2
53. Garland, D. In collaborative waterbirth audit-supporting pratice with audit MIDIRS Midwifery Digest. 2002;12;4:508-11
54. Nguyen S, Kuschel C, Teele R, Spooner. In water birth–a near-drowning experience. Pediatrics J 2002;110:411-3
55. Lachman E, Finelt Z. In experience with under-water birth (Abstract). Harefuah, 1998; 134;3:161-2, 248
56. Harper, B. In taking the plunge: reevaluating waterbirth temperature guidelines MIDIRS. 2003;[5 screens]. Available at: http://data.memberclicks.com/site/wi/MidirsarticleBH.pdf. Accessed: July 1st, 2007
57. Harper, B. In Waterbirth Basics from Newborn Breathing to Hospital Protocols. Midwifery Today Magazine.2000:1-9
58. Government of South Australia. Policy-First stage labour in water. 2005;[9 screens]. Available at: http://www.health.sa.gov.au/ppg/portals/0/Waterbirth_First_Stage_Labour_ in_Water_Policy_December_2005.pdf. Accessed: July 2nd, 2007
59. Guidelines for water birth at OHSU. Oregon health and sciences university water birth guidelines. 2001;[1 screens]. Available at: http://www.data.memberclicks. com/site/wi /OHSU_2001-guidelines.PDF. Accessed : July 2nd, 2007
60. Family birth center. Use of water for labor and birth. 2005;[4 screens]. Available at: http://www. awborn_of.org/resources/WaterBirthPolicy.pdf. Accessed: July 2nd, 2007
61. Roberts D. In guidelines for the use of water during labour and in the event of deliveries. Liverpool womens hospital NHS trust. 2002;[4 screens]. Available at: http://www. Liverpool_womens_hospital_NHS_trust.com. Accessed: July 1st, 2007
62. Keene, NH. In guidelines for warm water immersion for labor & birth. Cheshire Medical Center. 2004;[5 screens]. Available at: http//www. Cheshire_Medical_Center.com. Accessed: July 1st, 2007
63. Kitzinger, S. In explorating birth movement in water (The complete book of pregnancy and childbirth). 2000;[4 screens]. Available at: http://www.waterbirth.org. Accessed: August 21st, 2007
64. Ahtye C. In The Water Birth Experience: Birthing Alternatives. 2006;[5 screens]. Available at: http://www.waterbirthexperience.com. Accessed: July 1st, 2007
65. Hezel DC, Henry M, Pfalzer, Rockwell K, Tomczak K. In Water in Labor and Birth: A Comparison of Thermal Air Tubs and Traditional Tubs. 2006;[8 screens]. Available at: http://www.waterbirthtechnologies.com. Accessed: July 1st, 2007
66. Forrister KP. In Water Birth Is it Really Safe?. 2006;[37 screens]. Available at: http://www. KForrister_Cheshire-Med.com. Accessed: July 1st, 2007
67. Water Birth Hints & Tips. 2006;[3 screens]. Available at: http://www.Waterbirth Hints & Tips. Accessed: August 27th, 2007
68. Dansby B. In Underwater Birth–The Ultimate Alternative. 1984;[4 screens]. Available at: http://www. Underwater Birth.com. Accessed: July 21st, 2007
69. Waterbirth-Water is finite. 2006;[4 screens]. Available at: http://www.waterbirth with Alma Midwives.htm. Accessed: August 27th, 2007
70. Garland D, Cook S. In labour and birth-is the use of water in labour an option for woman following a previous LSCS MIDIRS Midwifery Digest 2004;14;1:63-67
71. Cluett E, McCandlish R, Burns E, Nikodem. In underwater birth and neonatal respiratory distress. BMJ. 2005;330:1447-48
72. Plus minus 5 posisi bersalin (Nakita-Panduan tumbuh kembang balita). 2007;[5 screens]. Available at: http://www.tabloid-nakita.com/artikel.php3?edisi=06298& rubric=kecil. Accessed: August 26th, 2007

RSU. GRAHA ASIH

2009-05-23T22:58:00.000+08:00

Rumah Sakit Umum Graha Asih merupakan salah satu dari sekian banyak rumah sakit yang ada di Bali, namun masih merupakan rumah sakit swasta pertama di wilayah Kabupaten Badung, berlokasi di jalan By Pass Ngurah Rai 33X Kuta Bali.
Sejak berdirinya 9 mei 2001 rumah sakit ini telah menangani lebih dari 18.000 kasus baik yang dirawat jalan maupun inap, pasien operasi maupun non operasi.
Adapun fasilitas layanan rawat inap yang tersedia antara lain :
 ANGGREK A : AC, Shower panas dingin, TV, Kulkas, Intercom, Mini Bar, 1 Pasien, 2 bed, Kamar Mandi Dalam, Family Room.
 ANGGREK B : AC, Shower Panas Dingin, TV, Kulkas, Intercom, Mini Bar, 1 Pasien, 2 Bed, Kamar Mandi Dalam.
 BOUGENVILLE : AC, TV, Kulkas, Intercom, 1 Pasien, Kamar Mandi Dalam.
 CEMPAKA AC : TV, Kulkas, Kamar Mandi Dalam, 2 Pasien.
 DAHLIA : Fan, Kamar Mandi Dalam, 2 Pasien.
 MELATI : AC, TV, Kamar Mandi Dalam, 3 Pasien

Untuk layanan rawat jalan meliputi Praktek Sore dokter spesialis bersama yaitu Spesialis Bedah (Digestif, Orthopaedi, Urologi, Umum dan Mulut), Anak, Kebidanan dan Kandungan, Penyakit dalam, Paru-Paru, THT, Jiwa, Kulit & Kelamin (Praktek dengan perjanjian) dan Praktek Pagi spesialis anak, kebidanan dan kandungan. Sedangkan layanan Poliklinik Umum 24 jam yang Karakteristik menyatu dengan pelayanan IRD serta di dukung oleh sarana pemeriksaan penunjang yang lengkap termasuk CT Scan, X-ray, USG, ECG, NST/FD dan laboratorium diagnostik, juga melayani general check up, Perawatan ICU, serta Ambulance Services (Ambulance on Call).
Rumah Sakit Umum Graha Asih dibawah naungan Yayasan Asih Usadha ini tidak hanya melayani pasien lokal namun juga pasien mancanegara dikarenakan letaknya yang strategis dekat daerah wisata diantaranya yaitu kurang lebih 1 menit dari Kuta, 1 menit dari Mal Galeria (Patung Dewa Ruci-Simpang Siur), 5 menit dari Bandar Udara International I Gusti Ngurah Rai, 6 menit dari Jimbaran (kawasan hotel, Cafe & Kampus Udayana), 10 menit dari Nusa Dua, 10 menit dari Pelabuhan Laut Benoa, 15 menit dari Sanur.
Letak yang strategis ini tentu memiliki daya tarik tersendiri, ditambah lagi dengan kondisi lingkungan rumah sakit dengan konsep penataan ruang yang asri, taman dan area parkir luas dengan pohon rindangnya, dan didukung dengan sistem pengolahan limbah ramah lingkungan yang merupakan salah satu sistem pengolahan limbah terbaik masa kini (kalangan DPRD Bali pernah meninjau langsung sistem pengolahan limbah kawasan ini).
Dimasa yang lalu rumah sakit swasta kabarnya berkembang hanya di Kotamadya Denpasar, namun kini kehadiran Rumah Sakit Umum Graha Asih dikawasan Badung Selatan sebagai pioneer dalam upaya pembangunan dan pengembangan fasilitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang berkualitas, maka keberadaannya sebagai rumah sakit swasta pertama di kawasan ini merupakan modal yang baik untuk menjadikannya tidak hanya sebagai alternatif karena lokasinya strategis namun lebih dikarenakan sudah dapat menjadi prioritas pilihan yang dapat memberikan dan menyediakan jasa pelayanan kesehatan terbaik dengan motto layanan Ramah, Cepat, Terampil, Profesional (RCTP), serta dukungan sarana prasarana sesuai standar pelayanan yang memadai.
Dalam kurun waktu tersebut, dimana dengan adanya sistem pelayanan non stop 24 jam serta didukung tenaga dokter-dokter spesialis, dokter umum, Bidan, perawat, dan tenaga non medis yang expert dibidangnya, dan fasilitas rawat darurat (IRD) yang buka 24 jam memungkinkan pasien datang setiap saat, kamar operasi (OK), Kamar ICU, kamar bayi, kamar kuret, laboratorium diagnostik, apotek dimana harga obat yang ditawarkan 10 % lebih rendah dari tarif umum, CT Scan, X-ray, USG, ECG, NST/FD serta ditunjang lebih dari 150 karyawan terlatih sudah tentu akan dapat meningkatkan peran rumah sakit tidak saja sekedar memberi pelayanan, namun dapat menjadikannya sebagai bagian integral dari sistem pelayanan sosiokomprehensif sehingga dapat tercipta derajat pelayanan kesehatan yang optimal, tidak hanya untuk kepentingan profit semata.
Sistem tarif pelayanan yang digunakan telah mengikuti aturan standar perkumpulan rumah sakit rumah sakit swasta se-Bali, sesuai keputusan rapat Ikatan Rumah Sakit Swasta Bali (IRSAB), dimana ditetapkan bahwa Rumah Sakit Umum Graha Asih berada digolongan “A” yang memiliki tarif sama dengan rumah sakit swasta segolongannya.
Disamping Penerapan tarif reguler, RSU. Graha Asih memberikan kemudahan dan penghematan biaya perawatan terutama untuk kalangan masyarakat menengah kebawah dengan menyediakan berbagai paket-paket murah pelayanan kesehatan. Adapun paket murah yang diberlakukan seperti Diskon tarif kamar rawat inap 5-15%, Pemeriksaan penunjang (CT Scan, X-Ray, ECG, USG, NST/FD) 5%, Pemeriksaan Laboratorium 10%, Tindakan Operasi dan Kebidanan 5%, serta berbagai pilihan paket seperti paket deposit & paket persalinan normal hanya Rp 1.877.833,- (Include kamar ber-AC, Kamar mandi dalam, TV, Kloset duduk, paket makan, Paket mandi, Paket bayi, imunisasi bayi HB & Polio, Penanganan persalinan langsung oleh dokter spesialis kebidanan dan dokter anak, serta dokter jaga dan bidan stand by 24 jam, Obat-obat oral untuk ibu, perawatan bayi.
Disamping paket persalinan ada pula paket operasi tanpa rawat inap (day care) untuk kasus tertentu seperti pada kasus bedah saluran kencing dan bedah tulang. Paket operasi amandel, Paket sirkumsisi (sunatan) dengan bius umum Rp 1.084.241,- dan bius loKal Rp 922.237,- include dengan obat-obatan.
Sesuai dengan perkembangan informasi dan teknologi di RSU. Graha Asih turut dikembangkan layanan operasi bedah non invasive seperti pada operasi bedah saluran kencing dan ginjal telah dapat dilakukan tindakan operasi tanpa pembedahan/tanpa pisau yang non invasive (tidak membedah/melukai dinding perut) seperti pada kasus batu saluran kencing, penyempitan saluran kencing/tersendat kencing, pembesaran prostat, dll sehingga pasien kurang merasakan nyeri dibandingkan dengan pembedahan konvensional yang masih melakukan pembedahan dengan melukai dinding perut. Disamping itu pada bedah wasir/ambient disini telah dapat dilakukan metode stapling dimana pasien akan merasa lebih nyaman akibat pembedahan dan waktu perawatan menjadi lebih singkat.
Dalam upaya peningkatan sumber daya manusia (SDM) telah pula dilakukan berbagai pelatihan, kursus-kursus intern maupun extern rumah sakit secara reguler seperti dengan mengadakan seminar-seminar, pengiriman tenaga kesehatan (Perawat/bidan) mengikuti kursus-kursus, seminar dan pelatihan dalam rangka meningkatkan profesionalismenya seperti pelatihan tenaga operasi (urology & neurosurgery, dll), tenaga anestesi, tenaga ICU, dll. dengan berupaya seoptimal mungkin mengikuti perkembangan informasi dan teknologi kesehatan sehingga harapan kedepannya rumah sakit ini tidak hanya dapat mengikuti trend yang berkembang, namun dapat memberikan pelayanan kesehatan mendasar yang lebih baik dan maju.
Disamping peningkatan SDM juga fasilitas penunjang dalam hal ini sarana dan prasarana terus dikembangkan sesuai kebutuhan pelayanan dengan jalan pembelian berbagai alat-alat pemeriksaan kesehatan seperti CT Scan, NST/FD, instrumen bedah yang harganya tentu tak dapat dibilang murah. Dan tentunya juga upaya peningkatan performance rumah sakit itu sendiri dengan membangun berbagai fasilitas pendukung pelayanan baik medis maupun non medis yang meningkat dari tahun ke tahun. Dengan harapan kedepan dapat menjadi rumah sakit umum yang mandiri, maju dan mampu berkembang dan memberi pelayanan kesehatan jauh lebih baik dari waktu ke waktu.
Tidaklah berlebihan kehadiran rumah sakit umum di kawasan ini akan dapat menjembatani kesenjangan jarak pasien untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang terjangkau tidak saja dari keterjangkauan finansial juga jarak antar pusat pelayanan dan konsumen sebagai penerima jasa pelayanan (By dr.By)

For Futher Information Call
0361-764860, Open 24 hours


MENGENAL BERBAGAI TEKNIK MENDAPATKAN ANAK BERJENIS KELAMIN LAKI-LAKI

2009-02-25T18:52:00.003+08:00

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

Keluarga adalah suatu organisasi terkecil dalam masyarakat. Secara ideal dibentuk oleh ibu, ayah, dan anak. Bila salah satu diantaranya tidak ada tentu tidak lengkap. Kehidupan rumah tangga yang berlimpah harta misalnya walaupun serba berlebihan akan tetap dirasakan kurang bila tanpa anak, terlebih lagi bila anak yang diperoleh tidak sesuai dengan jenis kelamin yang diharapkan tentu akan mengurangi arti kemapanan itu, bahkan dapat mengancam keharmonisan keluarga. Kehadiran anak di tengah-tengah keluarga begitu penting sebagai salah satu pengikat keutuhan suami-istri dalam berumah tangga.
Berbagai masalah di masyarakat yang berkaitan dengan keluargapun beragam, dapat timbul tidak saja karena anak, bahkan yang paling sering terjadi dan lebih banyak menjadi korban kesalahpahaman itu adalah ibu/istri, misalnya perceraian paling sering menjadi ancaman, dimana adanya ketidakmampuan pasangan untuk memberikan keturunan dianggap sebagai satu-satunya penyebab adalah istri dan seandainyapun keluarga tersebut mampu memperoleh anak jika tidak sesuai dengan jenis kelamin yang diharapkan juga akan menuai masalah, bahkan lebih dilematis bagi ibu/istri yang dapat hamil kemudian melahirkan anak, namun tidak sesuai keinginan pasangan tersebut maka mereka akan bereproduksi terus sampai mendapatkan anak dengan jenis kelamin yang diharapkan, yang pada akhirnya menjadikan keluarga tersebut “keluarga besar”, besar dalam jumlah anggota keluarga akan membebani keluarga dan ibu itu sendiri terutama bagi keluarga pra sejahtera, sehingga penderitaan itu dirasakan tidak saja di saat ibu/istri mengandung dan melahirkan, namun sampai anak-anaknya tumbuh dewasa ibu/istri menuai derita. Ada pepatah mengatakan sorga ada di telapak kaki ibu, begitu indah terdengar, namun bagi ibu/istri fenomena tersebut selalu menjadi bagian dari derita kehidupannya
Kemampuan pasangan untuk memperoleh keturunan, dan anak sesuai jenis kelamin yang diinginkan tidak hanya ditentukan oleh faktor istri, namun faktor suami sangat berperan penting. Seperti telah sering diuraikan bahwa kemandulan (infertilitas) adalah suatu keadaaan dimana pasangan suami istri tidak mampu memperoleh keturunan setelah melakukan senggama teratur (minimal 2 kali seminggu dengan pasangan yang sama) dalam jangka waktu lebih 1 tahun. Di sini dengan tegas disebutkan bahwa yang menentukan mandul atau tidak adalah pasangan yaitu suami dan/atau istri, jadi untuk dapat mengatakan mandul perlu pemeriksaan kedua pasangan tersebut (bukan hanya tanggungjawab istri). Setelah ada hasil baru dapat dikatakan mana yang berperan. Demikian halnya dalam penentuan jenis kelamin anak, dimana tidak semata-mata oleh faktor istri, namun secara genetik justru adalah suami/pria.
Pandangan masyarakat terhadap faktor-faktor yang berperan pada infertilitas maupun penentuan jenis kelamin anak beragam. Ada yang mengatakan itu semata-mata tanggungjawab istri/ibu, sebagian yang moderat menyadari itu adalah tanggungjawab bersama, dan sebagian lagi menyatakan suami/pria.
Dalam hal pemilihan jenis kelamin anak, berbagai tempat di bumi memfavoritkan kelahiran anak laki-laki, apalagi bagi penganut patrilineal, dimana anak laki-laki sebagai generasi penerus leluhurnya (seperti halnya di Bali). Sejak dahulu kala telah banyak di kenal teori tentang bagaimana cara memperoleh anak dengan jenis kelamin laki-laki. Mulai dari teori klasik sampai tercanggih ada.
Marilah berkilas balik, meninjau kembali tentang bagaimana upaya-upaya yang telah dilakukan manusia untuk memperoleh apa yang diharapkan sebagai salah satu tujuan hidupnya. Nenek moyang kita telah mengenal berbagai metode untuk memperoleh jenis kelamin anak lak-laki, walaupun secara ilmiah tentu masih perlu pembuktian, namun sekiranya dapat memberi gambaran tentang bagaimana upaya-upaya mereka dan di bagian akhir tulisan ini akan diuraikan berbagai metode secara ilmiah yang dapat menjadi tuntunan untuk mengupayakan terbentuknya anak dengan jenis kelamin laki-laki.

1. Teori Kanan Kiri
 Tahun 540 SM Parmenides mengatakan wanita mempunyai dua peranakan yaitu kiri dan kanan, Jika menginginkan kelahiran anak laki-laki maka saat senggama istri harus berbaring ke sisi kanan agar sperma mudah masuk ke peranakan kanan dimana terjadi pembentukan laki-laki.
 Tahun 500-428 SM Anaxagoras, Penentu jenis kelamin adalah buah pelir (testis), dimana testis kanan untuk memperoleh jenis kelamin laki-laki.
 Tahun 460-377 SM Hipocrates, bila menginginkan anak berjenis kelamin laki-laki maka testis kanan harus diikat kuat dengan tali waktu senggama,.
 Tahun 460-360 SM Democritus, Mozaik yang terbentuk adalah percampuran dua benih, tergantung mana yang dominan, bila benih laki-laki yang dominan maka lahir anak laki-laki.
 Tahun 384-322 SM Aristoteles, Bibit yang lebih kuat sewaktu senggama menentukan jenis kelamin anak dalam kandungan yang dipengaruhi oleh situasi dan kondisi alam, dimana jenis kelamin anak laki-laki akan lahir bila saat senggama bertiup angin utara yang kurang lembab.

2. Teori Berdasarkan Nasehat Orang Tua
 Istri diharuskan minum anggur dan darah singa yang telah di campur oleh tabib dalam takaran tertentu, didiamkan kemudian pasangan dianjurkan bersenggama pada waktu bulan purnama untuk memperoleh anak laki-laki

3. Teori Tradisional
 Suku Osset, Eskimo, Maori untuk mendapatkan anak laki-laki ibu hamil harus ditinggalkan di tempat kelahirannya berpisah dari suami.
 P. Peleu saat bersenggama istri harus memakai pakaian pria.
 Swedia, sebelum perkawinan wanita tidur dengan anak laki-laki agar terkena induksi untuk dapat melahirkan bayi berjenis kelamin laki-laki.
 Jerman, saat senggama suami membawa kapak di tempat tidur sambil bernyanyi minta dilahirkan bayi laki-laki.
 Austria, senggama dilakukan saat panen melimpah
 Slavia, Istri selama senggama memijat pelir kanan suami
 Italia, Suami menggigit telinga kanan istri ketika bersenggama.
 Pensylvania, Suami harus menggantung celana luar dan dalam di kanan tempat tidur.
 Indonesia, Ada berbagai pertanyaan tentang kemungkinan melahirkan anak berjenis kelamin tertentu seperti, apakah bisa saya melahirkan anak laki-laki bila peranakan kanan saya di angkat ?.
 Teori Lain :
a. Makanan asin, asam, pahit akan melahirkan bayi laki-laki.
b. Konsepsi Laki-laki pada bulan purnama.

4. Pseudo ilmiah
 Dowson, E.R, Hanya wanita yang bertanggungjawab untuk jenis kelamin anak-anaknya. Bila sel telur keluar dari dinding telur kanan dan terjadi kehamilan, maka bayi laki-laki yang akan lahir
 Ada bulan-bulan untuk laki-laki dan perempuan sehingga dapat mengatur waktu bersenggama.

5. Ilmiah
 Van Bear 1827, Van Kolliker 1841, Van Beneden 1887 merupakan pelopor pengamatan pembuahan, dimana penggabungan sel sperma dan sel telur terjadi di tuba, setengah kromosom pembawa gen dan jenis kelamin berasal dari ibu dan setengahnya dari ayah sewaktu melebur.
 Mc. Clung 1902, kromosom Y (kecil) dan X (lebih besar) yang akan menentukan jenis kelamin.
 Rock J. dan Shettels, LB. (1940-1956) manusia mempunyai kromosom 46 setiap sel tubuh dan 23 untuk setiap sel jenis kelamin. Manusia memiliki 46 kromosom yaitu 22 pasang yang sama pada laki-laki dan perempuan (autosom), satu pasang berbeda disebut seks kromosom (gonosom) yang menentukan jenis kelamin. Yang dikenal sebagai 46XY dan 46XX
 Shettels
 Suami/pria yang menentukan jenis kelamin keturunannya.
 Suami yang menceraikan istri atau meninggalkannya oleh karena tidak membuahkan anak laki-laki hanya menipu dan mengelabui diri sendiri.
 Sperma terdiri dari androsperma, berukuran kecil kepala bulat mengandung kromosum Y yang menentukan jenis kelamin laki-laki. Dan Ginosperma berukuran besar, kepala lonjong(oval) berisi kromosum X yang menentukan jenis kelamin perempuan.
 Ginosperma lebih tahan daripada androsperma.
 Liang senggama asam dapat menghambat gino dan androsperma, akan tetapi melemahkan androsperma lebih cepat dalam jumlah yang sangat banyak. Peranakan alkalis baik untuk kedua sperma, makanya saat ovulasi liang senggama menjadi lebih alkalis sehingga konsepsi optimal, apalagi bila mencapai orgasme.
 Pergerakan andro lebih cepat dari pada ginosperma.
 Penentuan waktu bersenggama dan saat terjadi ovulasi adalah faktor penunjang dalam memilih jenis kelamin anak. Makin dekat ovulasi, dan kondisi lendir liang senggama alkalis akan memudahkan terbentuknya jenis kelamin laki-laki.
 Jumlah sperma mempengaruhi jenis kelamin anak. makin banyak jumlahnya makin mungkin melahirkan jenis kelamin laki-laki (  20 juta).

 Beberapa prinsip ilmiah singkat yang dapat dijadikan pedoman untuk penentuan jenis kelamin bayi laki-laki diantaranya :
a. Mengupayakan secepat mungkin sperma dapat melewati liang senggama misalnya dengan jalan :
 Posisi bersenggama genu-pectoralis yaitu suami mendekati istri dari belakang (posisi istri menunging), dimana dengan posisi ini androsperma dapat .melewati liang senggama lebih cepat sehingga lebih mungkin untuk melahirkan bayi dengan jenis kelamin laki-laki
 Membuat penetrasi dalam pada saat suami orgasme (terjadi ejakulasi) dengan memasukkan penis sedalam mungkin.

b. Menyiapkan jumlah/volume sperma sebanyak mungkin
 Dengan jalan berpuasa/pantang bersetubuh mulai haid istri kering sampai menjelang ovulasi, makin lama sperma tidak diejakulasikan makin banyak volume dengan harapan jumlah sperma yang mengandung sel jenis kelamin laki-laki lebih banyak.

c. Melakukan senggama sedekat mungkin dengan waktu terjadinya ovulasi (Ovulasi adalah pengeluaran telur dari indung telur, dimana ovulasi terjadi pada 14 hari menjelang haid berikutnya  2 hari, akan lebih mudah di hitung bila haid teratur.

d. Membuat suasana liang senggama alkalis
 Istri diupayakan lebih dulu mencapai orgasme daripada suami.
 Liang senggama sebelum bersenggama dibilas dengan 1 liter air dan 2 sendok garam soda.

Di sini digambarkan bagaimana peran suami dalam penentuan jenis kelamin anak. Prinsip ilmiah ini aman dan sederhana, hasil klinis 80%, bila teliti bilasan baik dan ovulasi tepat tingkat keberhasilan mencapai 85%-90%
6. Cara Mutakhir
 Inseminasi Buatan yaitu dengan memisahkan populasi andro-ginosperma secara murni kemudian dimasukkan ke rahim istri.
 Elektroforesis yaitu dengan memisahnya andro dan ginosperma berdasarkan ukuran, massa, bentuk dimana andro dan ginosperma akan memisahkan diri atas pengaruh energi listrik, androsperma terpisah ke kutub yang berbeda dengan ginosperma sehingga dapat dilakukan pemilihan secara selektif dan tepat.
 Sentrifugasi (pemusingan) yaitu dengan memanfaatkan sifat-sifat andro-ginosperma yang akan memisahkan diri menjadi lapisan-lapisan berbeda.
 Sedimentasi dengan memanfaatkan sifat gravitasi bumi dan sifat sperma, dimana ginosperma lebih cepat mengendap daripada androsperma.
 Diafragma (filter) dengan melewatkan andro dan gino sperma ke suatu filter yang akan memisahkannya oleh karena ukuran andro lebih kecil dapat melewati filter dan ginosperma akan tertahan.
 Tabung Reaksi dimana pembuahan di dalam tabung (In Vitro Fertilization-IVF) diikuti dengan transfer embrio ke rahim
 Kloning cara pembiakan tanpa hubungan seksual. Dimana akan terbentuk copy genetik yang serupa dengan aslinya. Bila di Kloning dari genetik ibu saja akan melahirkan copy serupa dengan ibu tersebut.

Setelah dilakukan pemilihan melalui berbagai proses diatas, dimana untuk mendapatkan anak berjenis kelamin laki-laki maka akan diambil androsperma yang kemudian ditransfer ke rahim ibu, sehingga dapat membentuk anak berjenis kelamin laki-laki dan hasilnya tepat sama dengan yang diharapkan.

 Pil Laki-laki/Pil perempuan dalam dua atau tiga darsa warsa ke depan akan dikembangkan pil untuk suami, dimana suami akan menelan pil laki-laki sebelum senggama bila menginginkan anak berjenis kelamin laki-laki.

Faktor XY pada kromosom sex, dominan sebagai penentu jenis kelamin anak. Kromosom sex XY hanya ditemukan pada sperma suami yang dapat membedakan pembentukan jenis kelamin anak, sehingga peran suami begitu penting/dominan secara ilmiah sebagai penentu jenis kelamin anak-anaknya, bukan istri Segala daya upaya manusia dapat dilakukan untuk mewujudkannya, namun apabila gagal kembalikanlah sesuatunya kepada Tuhan Yang Maha Esa

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, Sked
Rumah Sakit Umum Graha Asih
Jl. By. Pass Ngurah Rai 33x Kuta Bali
(0361) 764860, Fax. (0361) 766565

PENANGANAN AMENOREA SEKUNDER
1.ANAMNESIS :
a.Usia menars
b.Aktifitas yang berlebihan, stress berat (ujian, masalah keluarga)
c.Penggunaan obat-obat psikofarmaka-obat penurun/penambah berat badan
d.Peningkatan/penurunan berat badan yang mencolok
e.Riwayat penyakit : DM, HT, Hati
f.Hamil atau tidak hamil

2.PEMERIKSAAN FISIK
a.Berat badan
b.Tinggi badan
c.Pertumbuhan payudara
d.Pertumbuhan rambut pubis dan ketiak
e.Perut membuncit
f.Akne
g.Seborhoea
h.deformitas thorak
i.Pembesaran klitoris

3.PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
a.Tanda-tanda kehamilan
b.Mencari kausa amenorea :
3.1.Uji P dengan menggunakan progestogen seperti :
1.MPA Medroksiprogesteron Asetat,
2.Norestisteron,
3.Didrogesteron,
4.Nomegestrol Asetat (Norm AC)
dosis 5-10mg/hari selama 7 hari.
Umumnya perdarahan terjadi 3-4 hari habis obat, dikatakan Uji P positif atau uji
P negatif bila perdarahan belum terjadi dalam 10 hari setelah obat habis.

Arti Uji P positif :
-Bila terjadi perdarahan berarti memiliki uterus, endometrium normal.
-Darah keluar dari alat genital berarti vagina dan hymen normal
-Perdarahan endometrium terjadi karena estrogen, estrogen dihasilkan oleh ovarium (folikel ovarium) artinya ovarium dan folikel ovarium normal.
-Folikel-folikel ovarium dapat berkembang dan menghasilkan estrogen bila mendapat rangsangan FSH dan LH disintesis di hipofise dan pengeluarannya dipicu oleh pelepasan GnRH, maka dikatakan hipofise dan hipotalamus normal.
-Pemberian progestogen endometrium bersekresi dan bila kadarnya menurun terjadilah perdarahan atau wanita kekurangan progesteron yang dihasilkan korpus luteum, korpus luteum baru akan terbentuk bila wanita berovulasi, jadi kemungkinan tidak ovulasi, jika tidak terjadi insufisiensi korpus luteum.
-Analisa hormone FSH, LH, Prolaktin dalam batas normal.
-Diagnosis : Disregulasi hipotalamus-hipofise
-Sangat mungkin menderita : SOP
-Penanganan :
Uji P Positif
i.Belum menginginkan anak : progestogen hari ke 16-25, berikan 3 siklus berturut-turut atau sampai siklus haid normal (Hari pertama haid = hari pertama terjadi perdarahan pada uji P)
ii.Bila siklus normal belum menginginkan anak : IUD, pil kontrasepsi kombinasi.
Uji P Negatif : lanjutkan dengan Uji E+P ;
-berikan estrogen seperti etinil estradiol 50πg, estrogen valerat 2 mg, estrogen equin konjugasi 0,625 mg selama 21 hari, dan di hari ke 12-21 diberikan progestogen 10 mg.hari. atau
-berikan Pil KB Kombinasi.
Dikatakan positif, bila 2 atau 3 hari bahkan 7-10 hari dari obat habis terjadi perdarahan, bila tidak terjadi perdarahan maka uji E+P negatif

Arti Uji E+P :
-Positif : Perdarahan setelah pemberian estrogen, estrogen dibentuk di folikel, jadi ada gangguan pematangan folikel, sehingga estrogen tak dapat dihasilkan. Untuk pematangan folikel perlu rangsangan FSH dan LH, dan perlu rangsangan GnRH hipotalamus  tidak terjadi ovulasi
-Penanganan Uji E+P positif :
i.Analisis hormone FSH, LH, Prolaktin
1.Bila kadar FSH, LH rendah/normal, prolaktin normal  amenorea hipogonadotrop : insufisiensi hipotalamus-hipofise, dapat disebabkan oleh tumor hipofise.
2.Bila kadar FSH, LH tinggi, prolaktin normal  amenorea hipergonadotrop : menopause prekok
3.Bila kadar FSH, LH Normal, prolaktin tinggi  hiperprolaktinoma
4.Bila FSH, LH rendah  tidak terjadi pematangan folikel atau ovarium tidak ada folikel  Uji hMG, pada ovarium normal pemberian hMG akan menumbuhkan folikel dan produksi estrogen. Test estrogen urin atau darah bila estrogen normal berarti uji hMG positif artinya amenorea karena FSH, LH rendah di hipofise, atau rendahnya GnRH hipotalamus. Uji negatif berarti ovarium tidak memiliki folikel, atau tidak sensitif terhadap GnRH seperti pada sindrom ovarium resisten
5.Untuk mengetahui gangguan hipotalamus-hipofise test dengan klomifen sitrat 100mg/hari selama 5-10 hari. Positif bila ada pemingkatan FSH dan LH 2x lipat dan 7 hari setelah itu serum estradiol paling sedikit 200pg/ml, bila ada peningkatan FSH,LH hipofise normal, bila negatif hipotalamus terganggu uji dengan GnRH, positif bila FSH, LH nirmal/tinggi, berarti gangguan di hipotalamus, bila tidak gangguan pada hipofise.
6.Bila Uji P negatif, E+P positif belum ingin anak berikan estrogen progestogen siklik
7.Bila kelainan hipofise berikan hMG dan FSH untuk induksi povulasi, bila kelainan hipotalamus berikan GnRH pulsatif
8.Uji P dan E+P negatif, periksa FSH, LH, Prolaktin serum, bila normal : normogonadotrop amenorea, amenorea ok defek endometrium (aplasia uterus, sindrom asherman, TBC)

PENANGANAN INFERTILITAS
Infertilitas adalah suatu keadaan tidak terjadinya kehamilan pada wanita yang telah melakukan hubungan badan secara teratur dalam waktu 1 tahun. Banyak hal yang dapat menjadi faktor risiko, presisposisi, etiologi infertilitas yang akan diuraikan dalam paper ini.
LANGKAH-LANGKAH PENANGANAN INFERTILITAS
1.Anamnesis
a.Usia Pasien : makin meningkatnya usia, makin sulit mendapatkan anak, disebabkan oleh kualitas sel telur wanita. Namun selama ovarium masih normal, kemungkinan hamil selalu ada walaupun usia sekitar 40 tahun. Fertilitas wanita dibanding laki-laki SBB :
UMUR (TH)JENIS KELAMIN
WANITA(%) LAKI-LAKI (%)
20-24 100 100
30-34 85 100
35-39 60 95
40-44 25 85
50-59 0 50-75

b.Riwayat Penyakit maupun operasi terdahulu seperti; appendicitis, peritonitis, salpingitis dapat menyebabkan kelainan pada tuba. Hipo-hipertiroid, Kelainan hipofisa suprarenal, diabetes mellitus.
c.Berat Badan
i.Gemuk :
1.lemak subkutan mengandung enzim aromatase mengubah androgen  estrogen ; Estrogen yang meningkat  menekan FSH & LH dan juga meningkatkan sekresi LH, LH   aktivitas enzim aromatase  androgen tidak dapat diubah menjadi estrogen
2.Resistensi Insulin  meerangsang DHEA di suprarenal  hiperandrogenemia  atresia follikel
3.Sel lemak menghasilkan Leptin :
-menekan produksi neuropeptida Y  selalu lapar  BB bertambah
-Meningkatkan FSH & LH, LH   menghambat perubahan androgen menjadi estrogen, androgen meningkat.
ii.Kurus : tidak terbentuk lemak dan leptin   FSH & LH  anovulasi, amenorea
d.Kelainan Endokrin : Hirsutisme, akne, seborrhea  hiperandrogenemia, Kelainan kelenjar tiroid, galaktorea tanda hiperprolaktinemia.
e.Pola Hidup :
i.Alcohol : menghambat enzim sulfatase dan aromatase  gangguan system hormone.
ii.Nikotin : ,mengurangi aliran darah alat genitalia dan mempercepat penghancuran hormone.
iii.Stress :  CRF (corticotrophin releasing factor)   LH & GH   POMC (proopiomelanocortin)  ¥-lipoprotein & -endorphin, memiliki efek antigonadotrop dan antagonis dopamine
iv.Morfin & Mariyuana : gangguan haid
v.Mencuci vagina dengan antiseptic  perubahan lender servik yang tidak ramah dengan sperma, bakteri baik mati, bakteri jahat berkembang
vi.Menggunakan celana panjang terlalu ketat  lembab
f.Gangguan Hubungan Seksual : penetrasi tidak sempurna ke vagina, jarang melakukan hubungan seksual atau vaginisme

2.Analisa Hormon : untuk siklus haid yang abnormal. Pemeriksaan prolaktin : ok hiperprolaktinemia  gangguan sekresi GnRH  anovulasi. Pemeriksaan TRH untuk mencari gangguan fungsi tiroid  anovulasi sampai amenorea, abortus berulang karena hipotiroid subklinik.
3.Uji Pasca senggama ; pengambilan getah serviks 2-12 jam pasca senggama periksa dibawah mikroskop, hasil ; positif bila paling sedikit ada 5 sperma/LPB
4.Penilaian Ovulasi ;
a.Pengukuran SBB (Suhu Badan Basal) ; dikerjakan setiap pagi mulai hari pertama haid setiap hari sampai haid berikutnya, menggunakan thermometer bawah lidah selama 4 menit, nilai tertera salin pada kertas yang telah disediakan. Siklus haid ovulasi  bifasik, siklus anovulasi  monofasik
b.USG Transvaginal : diameter follikel matang 18-25mm  ovulasi
c.Pemeriksaan hormon progesterone : LH & 17-estradiol darah (precursor estrogen), darah diambil setiap hari mulai hari 10 sampai ovulasi. LH tinggi  estrogen  androgen  anovulasi, Luteinisasi terlalu cepat, korpus luteum terlalu cepat menghasilkan progesterone  nidasi terganggu
5.Pemeriksaan Bakteriologi : infeksi menyebabkan pergerakan tuba fallopi terganggu atau penyumbatan seperti oleh kuman klamidia trachomatis dan gonnokokus. Bila pernah abortus berulang atau hamil dengan lkelainan bawaan periksa TORCH dan Aca (Antiphospolipid antibody)
6.Analisis Fase Luteal
7.Diagnosis Tuba Fallopi
a.Uji Insuflasi ; CO2 ditiupkan melalui kanal serviks dan dibuat kimograf tekanan uterus.
b.HSG (Histerosalpingogram) ; menyuntikkan larutan radioopak melalui kanalis serviks ke uterus dan tuba fallopi. Kontraindikasi pada salpingitis
c.Gambaran tuba fallopi secara sonografis
d.Hidrotubasi : Pertubasi dengan kanamisin 1 gr, dexametason 5mg dan spasmodic cair, biasanya yang mengandung hiosin dan metamizol
e.Laparoskopi : cara terbaik menilai tuba + tes patensi tuba dengan metilen blue

PROFIL RSU. GRAHA ASIH

2009-02-25T18:49:00.001+08:00

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

Rumah Sakit merupakan salah satu bagian integral sistem pelayanan kesehatan, dari tahun ke tahun perkembangan perumahsakitan makin meningkat dan kompleks. Nuansa rumah sakit yang berkembangpun beragam, ada yang bernuansa rumah sakit murni maupun yang mengadaptasi nuansa hotel, baik dari segi manajemennya maupun model pelayanannya. Beberapa tahun belakangan ini konsep pembangunan rumah sakit tidak lagi monoton yang hanya terdiri atas gedung-gedung perawatan pasien saja, namun sudah mulai mengembangkan konsep rumah sakit yang terpadu yaitu perpaduan gaya rumah sakit dan “style” hotel. Nuansa taman menjadi hal yang dominan bahkan menjadi andalan, dimana perbandingan lahan untuk areal gedung rumah sakit jauh lebih kecil dibandingkan dengan tamannya, ini memberi kesan lapang dan “melegakan”. Konsep ini tidak saja memberikan nuansa yang lain tentang rumah sakit, bahkan lebih memberi kesan pasien tidak merasa berada di rumah sakit. Konsep-konsep inilah yang dikembangkan oleh Rumah Sakit Umum Graha Asih sebagai modal dan model pelayanannya.
Rumah Sakit Umum Graha Asih merupakan salah satu dari sekian banyak rumah sakit swasta yang ada di Bali, namun masih merupakan rumah sakit swasta pertama di wilayah Kabupaten Badung, berlokasi di jalan By Pass Ngurah Rai 33X Kuta Bali. Sejak berdirinya 9 mei 2001 rumah sakit ini telah menangani lebih dari 18.000 kasus baik yang dirawat jalan maupun inap, pasien operasi maupun non operasi.

FASILITAS-FASILITAS :
Adapun fasilitas layanan meliputi layanan rawat inap yang tersedia antara lain :
 ANGGREK A : AC, Shower panas dingin, TV, Kulkas, Intercom, Mini Bar, 1 Pasien, 2 bed, Kamar Mandi Dalam, Family Room.
 ANGGREK B : AC, Shower Panas Dingin, TV, Kulkas, Intercom, Mini Bar, 1 Pasien, 2 Bed, Kamar Mandi Dalam.
 BOUGENVILLE : AC, TV, Kulkas, Intercom, 1 Pasien, 2 Bed, Kamar Mandi Dalam.
 CEMPAKA : AC, TV, Kulkas, Kamar Mandi Dalam, 2 Pasien.
 DAHLIA : Fan, Kamar Mandi Dalam, 2 Pasien.
 MELATI : AC, TV, Kamar Mandi Dalam, 3 Pasien

Sedangkan untuk layanan rawat jalan meliputi Praktek Sore Dokter Spesialis Bersama yaitu :
• Spesialis Bedah (Digestif, Orthopaedi, Urologi, Umum dan Mulut),
• Anak,
• Kebidanan &Kandungan,
• Penyakit dalam,
• Paru-Paru,
• THT,
• Jiwa,
• Kulit & Kelamin (Praktek dengan perjanjian)
dan Praktek Pagi untuk dokter spesialis anak, kebidanan dan kandungan.

Layanan Poliklinik Umum 24 jam yang Karakteristik menyatu dengan pelayanan IRD serta didukung oleh sarana pemeriksaan penunjang yang lengkap termasuk CT Scan, X-ray, USG, ECG, NST/FD dan laboratorium diagnostik, serta melayani general check up, Perawatan ICU, serta Ambulance Services.

LETAK YANG STRATEGIS
Rumah Sakit Umum Graha Asih dibawah naungan Yayasan Asih Usadha ini tidak hanya melayani pasien lokal, namun juga pasien mancanegara dikarenakan letaknya yang strategis dekat daerah wisata diantaranya yaitu kurang lebih 1 menit dari Kuta, 1 menit dari Mal Galeria (Patung Dewa Ruci-Simpang Siur), 5 menit dari Bandar Udara International I Gusti Ngurah Rai, 6 menit dari Jimbaran (kawasan hotel, Cafe & Kampus Udayana), 10 menit dari Nusa Dua, 10 menit dari Pelabuhan Laut Benoa, 15 menit dari Sanur.
Letak yang strategis ini tentu memiliki daya tarik tersendiri, ditambah lagi dengan kondisi lingkungan rumah sakit dengan konsep penataan ruang yang asri, taman dan area parkir luas dengan pohon rindangnya, serta didukung dengan sistem pengolahan limbah ramah lingkungan yang merupakan salah satu sistem pengolahan limbah terbaik masa kini (kalangan DPRD Bali pernah meninjau langsung sistem pengolahan limbah kawasan ini).

Dimasa yang lalu rumah sakit swasta kabarnya berkembang hanya di Kotamadya Denpasar, namun kini kehadiran Rumah Sakit Umum Graha Asih dikawasan Badung Selatan sebagai pioneer dalam upaya pembangunan dan pengembangan fasilitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang berkualitas, maka keberadaannya sebagai rumah sakit swasta pertama di kawasan ini merupakan modal yang baik untuk menjadikannya tidak hanya sebagai alternatif karena lokasinya yang strategis, namun lebih dikarenakan sudah menjadi prioritas pilihan yang mampu memberikan dan menyediakan jasa pelayanan kesehatan terbaik dengan motto layananannya : Ramah, Cepat, Terampil, Profesional (RCTP) ,serta dukungan sarana prasarana sesuai standar pelayanan yang memadai.

SISTEM PELAYANAN
Dalam kurun waktu tersebut, Dengan adanya sistem pelayanan non stop 24 jam serta didukung tenaga dokter-dokter spesialis, dokter umum, Bidan, perawat, dan tenaga non medis yang expert dibidangnya, serta fasilitas rawat darurat (IRD) yang buka 24 jam memungkinkan pasien datang setiap saat, kamar operasi (OK), Kamar ICU, kamar bayi, kamar kuret, laboratorium diagnostik, apotek dimana harga obat yang ditawarkan 10 % lebih rendah dari tarif umum, CT Scan, X-ray, USG, ECG, NST/FD serta ditunjang lebih dari 105 karyawan terlatih sudah tentu akan dapat meningkatkan peran rumah sakit tidak saja sekedar memberi pelayanan, namun dapat menjadikannya sebagai bagian integral dari sistem pelayanan sosiokomprehensif sehingga dapat tercipta derajat pelayanan kesehatan yang optimal, tidak hanya untuk kepentingan profit semata.
Sistem tarif pelayanan yang digunakan telah mengikuti aturan standar perkumpulan rumah sakit rumah sakit swasta se-Bali, sesuai keputusan rapat Ikatan Rumah Sakit Swasta Bali (IRSAB), dimana ditetapkan bahwa Rumah Sakit Umum Graha Asih berada digolongan “A” dimana memiliki tarif sedikit lebih tinggi daripada Rumah Sakit yang berada digolongan “B”
Disamping Penerapan tarif reguler, RSU. Graha Asih memberikan kemudahan dan penghematan biaya perawatan terutama untuk kalangan masyarakat menengah kebawah dengan menyediakan berbagai paket-paket murah pelayanan kesehatan. Adapun paket murah yang diberlakukan seperti Diskon tarif kamar rawat inap 5-15%, Pemeriksaan penunjang (CT Scan, X-Ray, ECG, USG, NST/FD) 5%, Pemeriksaan Laboratorium 10%, Tindakan Operasi dan Kebidanan 5%, serta berbagai pilihan paket seperti paket deposit & paket persalinan normal hanya Rp 1.877.833,- (Include kamar ber-AC, Kamar mandi dalam, TV, Kloset duduk, paket makan, Paket mandi, Paket bayi, imunisasi bayi HB & Polio, Penanganan persalinan langsung oleh dokter spesialis kebidanan dan dokter anak, serta dokter jaga dan bidan stand by 24 jam, Obat-obat oral untuk ibu, perawatan bayi.
Disamping paket persalinan ada pula paket operasi tanpa rawat inap (day care) untuk kasus tertentu seperti pada kasus bedah saluran kencing dan bedah tulang. Paket operasi amandel, Paket sirkumsisi (sunatan) dengan bius umum dan bius lokal yang murah include dengan obat-obatan.

SARANA PRASARANA & SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
Sesuai dengan perkembangan informasi dan teknologi RSU. Graha Asih turut mengembangkan layanan operasi bedah non invasive seperti pada operasi bedah saluran kencing dan ginjal telah dapat dilakukan tindakan operasi tanpa pembedahan/tanpa pisau (non invasive surgery ; Laparoscopy, Endourology) yang tidak membedah/melukai dinding perut seperti pada operasi batu saluran empedu, appendicitis, dan kasus-kasus batu saluran kencing lainnya, penyempitan saluran kencing/tersendat kencing, pembesaran prostat.
Dimana dengan teknik operasi ini, pasien kurang merasakan nyeri dibandingkan dengan pembedahan konvensional yang masih melakukan pembedahan dengan melukai dinding perut. Disamping itu pada bedah wasir/ambient disini telah dapat dilakukan metode stapling dimana penjahitan luka menggunakan staples sehingga pasien akan merasa lebih nyaman, nyeri berkurang dan waktu perawatan luka pembedahan menjadi lebih singkat.

Dalam upaya peningkatan sumber daya manusia (SDM) telah pula dilakukan berbagai pelatihan, kursus-kursus intern maupun extern rumah sakit secara reguler seperti dengan mengadakan seminar-seminar, pengiriman tenaga kesehatan (DokterPerawat/bidan) mengikuti tugas belajar (Spesialisasi), kursus-kursus, seminar dan pelatihan dalam rangka meningkatkan profesionalismenya seperti pelatihan tenaga operasi (urology & neurosurgery, dll), tenaga anestesi, tenaga ICU, dll. dengan berupaya seoptimal mungkin mengikuti perkembangan informasi dan teknologi kesehatan sehingga harapan kedepannya rumah sakit ini tidak hanya dapat mengikuti trend yang berkembang, namun dapat memberikan pelayanan kesehatan mendasar yang lebih baik dan maju.
Disamping peningkatan SDM juga fasilitas penunjang dalam hal ini sarana dan prasarana terus dikembangkan sesuai kebutuhan pelayanan dengan jalan pembelian berbagai alat-alat pemeriksaan kesehatan seperti CT Scan, NST/FD, instrumen bedah yang harganya tentu tak dapat dibilang murah. Dan tentunya juga upaya peningkatan performance rumah sakit itu sendiri dengan membangun berbagai fasilitas pendukung pelayanan baik medis maupun non medis yang meningkat dari tahun ke tahun.
Visi RSU. Graha Asih menjadi rumah sakit yang mandiri dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Dengan harapan kedepan dapat menjadi rumah sakit umum yang mandiri, maju dan mampu berkembang dan memberi pelayanan kesehatan jauh lebih baik dari waktu ke waktu.
Misi RSU. Graha Asih adalah Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat melalui :
 Memberikan Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas dan Memuaskan bagi masyarakat.
 Membantu masyarakat untuk lebih memahami arti kesehatan melalui ; penyuluhan, pemeriksaan & pengobatan, serta pemulihan kesehatan
• Mengadakan kerjasama dengan pihak perusahaan, hotel, dalam upaya effisiensi biaya kesehatan

Tidaklah berlebihan kehadiran rumah sakit umum di kawasan ini akan dapat menjembatani kesenjangan jarak pasien untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang terjangkau tidak saja dari keterjangkauan finansial juga jarak antar pusat pelayanan dan konsumen sebagai penerima jasa pelayanan (By dr.By)

For Futher Information Call
0361-764860, Open 24 hours


WATER BIRTH : PERSALINAN DALAM AIR

2009-02-19T06:13:00.001+08:00

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

BAB I
PENDAHULUAN

Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi normal. Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin akan turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan/aterm (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.1
Salah satu hal penting yang terjadi pada proses persalinan adalah nyeri persalinan. Dalam proses persalinan hal inilah yang paling dirasakan tidak menyenangkan, bahkan menakutkan bagi ibu. Saat ini proses persalinan pervaginam telah berkembang yang bertujuan memberi rasa nyaman, aman dan menyenangkan, serta dapat mengurangi bahkan meniadakan perasaan cemas dan menegangkan.2 Salah satu metode alternatif yang saat ini populer adalah persalinan dalam air hangat di kenal sebagai water birth.3,4
Berbagai keuntungan bagi ibu dan bayi merupakan daya tarik dari metode ini yang penggunaannya di dukung oleh adanya beberapa penelitian klinik. A Cochrane Systemic review mendukung pendapat bahwa berendam dalam air selama persalinan kala I akan dapat mengurangi penggunaan analgesik dan rasa nyeri pada ibu bersalin, tanpa hal yang merugikan dalam durasi persalinan, luaran bayi dan persalinan operatif.5 Water Birth telah di terima dan dipraktekan di banyak negara seperti Amerika Serikat, Kanada, Australia, dan New Zealand.6,7 Di negara-negara Eropa termasuk Inggris dan Jerman terdapat banyak Meternity Clinics yang menggunakan birthing tubs. Pada tahun 2006 Water Birth International mencatat lebih dari 300 rumah sakit di Amerika Serikat menawarkan fasilitas tersebut.7 The Royal College of Obstetricians and Gynecologists dan The Royal College of Midwife mendukung persalinan dalam air bagi wanita yang sehat tanpa komplikasi pada kehamilannya. Jika petunjuk praktis dijalankan dengan baik dalam hal mengontrol infeksi, manajemen ruptur tali pusat dan dengan kepatuhan pada persyaratan yang ada, komplikasi akan dapat dikurangi.7 Bagaimana peranan, kemampuan, dan keunggulan metode water birth beserta kontroversinya akan diuraikan dalam paper ini.

BAB II
WATER BIRTH

Suatu hal terpenting dalam perkembangan obstetri modern adalah humanisasi proses persalinan dan kelahiran. Hal ini merupakan suatu pendekatan yang difokuskan pada keluarga, otonomi pasien, dan penanganan nyeri. Upaya ini merupakan suatu hal yang essensial bagi keamanan fetus dan neonatus.8
Nyeri pada proses persalinan terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata, yang dapat dikatagorikan sebagai nyeri akut. Nyeri persalinan terbagi atas 4 tahap yaitu : Tahap I (Pembukaan) yang diakibatkan oleh kontraksi rahim dan peregangan mulut rahim. Tahap II (Pelahiran) nyeri yang timbul akibat peregangan dasar panggul dan tidak jarang sebagai akibat pengguntingan (episiotomi) jika diperlukan. Tahap III (Pelepasan Plasenta) memberikan sensasi nyeri yang sangat minimal. Terakhir tahap IV, nyeri yang timbul lebih merupakan akibat penjahitan luka perineum akibat robekan dengan atau tanpa episiotomi. Salah satu cara yang di anggap dapat mengurangi rasa nyeri secara non farmakologi (tanpa obat) adalah metode water birth, dimana ibu hamil bersalin dalam rendaman air hangat.4

2.1.DEFINISI
Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam,9 dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bathtub atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman.4,7

2.2.SEJARAH PERKEMBANGAN WATER BIRTH
Dokumen modern pertama ditemukan pada suatu desa di Perancis tahun 1805 dan secara lengkap pada kumpulan jurnal medis di Perancis, dimana terjadi pengurangan yang signifikan ibu bersalin dengan distosia (yang tidak mengalami kemajuan dalam proses persalinannya) akan menjadi lebih progresif dengan menggunakan metode persalinan water birth, di mana bayi akan lahir lebih mudah. Peneliti Rusia Igor Charkovsky yang meneliti tentang keamanan dan kemungkinan manfaat water birth di Uni Soviet selama tahun 1960-an. Pada akhir tahun 1960-an, ahli obstetri Perancis Frederick Leboter mengembangkan teknik baru berendam di air hangat untuk memudahkan transisi bayi dari jalan lahir ke dunia luar, dan dapat mengurangi efek trauma yang mungkin terjadi.7
Pada awal tahun 70-an Dr. Michel Odent, kepala instalasi bedah rumah sakit Pithiviers, Perancis, pertama kali memperkenalkan keuntungan dari persalinan dan kelahiran di dalam air. Ia mencatat bahwa banyak wanita ingin menggunakan water birth selama persalinan untuk mendapatkan “ Labor Became Easier, More Comfortable, Less Painful, And More Efficient”.10
Selama tahun 1980-1990, water birth bertumbuh pesat di Inggris, Eropa, dan Kanada.11 Pada tahun 1985, The family Birthing di Upland, California Selatan yang di pimpin oleh Dr. Michael Rosenthal menyarankan wanita untuk bersalin dan melahirkan di air. Setelah 5 tahun akumulasi pengalaman water birth, pada tahun 1993 telah terjadi 1000 kelahiran, di Odent’s Birthing Center Pithiviers tanpa komplikasi atau infeksi pada ibu atau bayi. Pada tahun 1989 Water Birth International Project, Barbara Harper mengembangkan “Topic Of Gentle Alternatives In Childbirth”.10
Pada tahun 1991, Monadnock Community Hospital di Peterborough, New Hampshire menjadi rumah sakit pertama yang membuat protokol water birth.7 Pada tahun 1990, The Scientific Advisory Committee membuat pernyataan tentang water birth dengan penekanan pada pentingya penelitian ilmiah. Pernyataan tersebut di revisi tahun 1994 tentang pentingnya keamanan persalinan dan kelahiran di air, serta perlunya informasi yang tepat tentang manfaat dan risiko water birth.11 Pada 1-2 april 1995 pada Wembley Conference Center di London, Inggris, menggelar konferensi pertama water birth untuk mengekplorasi masalah-masalah yang berkembang, dihadiri 39 negara dengan data 19.000 persalinan di dalam air. Konferensi berlanjut tahun 1996, 2004, dan bulan September 2007.10
Pada tahun 2005, terdapat lebih dari 300 rumah sakit di Amerika Serikat telah mengadopsi protokol water birth. Lebih dari ¾ dari seluruh rumah sakit di Inggris telah menyediakan water birth.7
Di Indonesia water birth masih baru dan mulai populer ketika Liz Adianti Harlizon melahirkan dengan metode ini, selasa 4 Oktober 2006 pukul 06.05 WIB di SanMarie Family Healthcare, Jakarta ditangani oleh dr. T. Otamar Samsudin, SpOG dan dr. Keumala Pringgadini, SpA.12
Di Bali telah ada sejak tahun 2003, Robin Lim dari klinik Yayasan Bumi Sehat Desa Nyuh Kuning, Ubud-Bali telah menangani lebih dari 400 kasus water birth per tahun termasuk Oppie Andaresta (20 Juli 2007)13,14 Sementara Rumah Sakit Umum di Bali yang pertama kali menyediakan fasilitas water birth adalah Rumah Sakit Umum Harapan Bunda ~ Maternity Hospital, Jl. Tukad Unda No. 1, Renon, Denpasar-Bali. Water Birth telah dilaksanakan sejak 7 Oktober 2007. dan persalinan ini ditangani oleh dr. I Nyoman Hariyasa Sanjaya, SpOG.15

2.3.KEUNTUNGAN WATER BIRTH
The American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 2006 tidak mengambil sikap resmi terhadap water birth. The Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) dan The Royal College of midwives dengan tegas mendukung “Immersion in water during labour and birth”. Penelitian yang mengkritik water birth umumnya menunjuk bukti-bukti buruknya penanganan atau tidak adanya monitoring, dan penolong yang tidak berpengalaman.8
Metode water birth memiliki banyak keuntungan bagi ibu dan bayi dibandingkan dengan metode persalinan tradisional. Ini dihubungkan secara signifikan dengan adanya pengurangan penggunaan analgesik, pemendekan persalinan kala I dan pengurangan angka episiotomi jika dibandingkan dengan persalinan lainnya.16
A retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries. Water birth pada ibu hamil risiko rendah oleh tenaga professional seaman persalinan pervaginam normal.17 A major survey, Alderlice et al 1995 menyimpulkan bahwa tidak ada bukti persalinan water birth kurang aman dibandingkan persalinan konvensional.18 Persalinan dan kelahiran di air dihubungkan dengan pengurangan length of labour dan trauma perineum pada primigravida, dan mengurangi penggunaan analgesia pada seluruh ibu hamil.17 Penelitian water birth: one birthing center’s observations, water Birth dengan perhatian yang baik tidak hanya sebagai suatu alternatif yang diinginkan, namun juga aman dan memiliki intervensi intrapartum positif.19
2.3.1.Keuntungan Bagi Ibu
A. Mengurangi Nyeri Persalinan Dan Memberi Rasa Nyaman
Nyeri persalinan berkurang disebabkan ibu berendam dalam air hangat yang membuat rileks dan nyaman sehingga rasa sakit dan stres akan berkurang. Mengurangi rasa sakit adalah tujuan utamanya, sedangkan secara teknis melahirkan dalam air pada dasarnya sama seperti melahirkan normal, proses dan prosedurnya sama, hanya tempatnya yang berbeda. Pada water birth ibu melahirkan bayinya dalam kolam dengan posisi bebas dan yang paling dirasakan nyaman oleh ibu. Kolam dapat terbuat dari fiber glass atau bahan lain.20
Adanya mitos yang menyebutkan bahwa water birth dapat mengurangi keseluruhan nyeri pada persalinan, namun menyebabkan pemanjangan fase-fase persalinan. Pada kenyataannya water birth merupakan persalinan alamiah dan tidak sepenuhnya mengurangi nyeri kontraksi, meskipun demikian banyak wanita merasakan adanya pengurangan nyeri sewaktu ada dalam air, berendam dalam air hangat dan mengapung.21 Penelitian juga menunjukkan persalinan dalam air sesungguhnya dapat memperpendek persalinan kala I dan tekanan darah menjadi lebih rendah di banding persalinan konvensional.22 Harper melaporkan bahwa water birth efektif untuk menangani nyeri persalinan.7,8,23 Suatu Randomized Controlled Trial (RCT), ibu hamil yang berendam di dalam air hangat pada persalinan dengan penyulit (distosia) dibandingkan dengan augmentasi standar menunjukkan bahwa angka penggunaan epidural analgesia dan intervensi obstetri lebih rendah. Secara retrospektif dilaporkan berkurangnya nyeri dan meningkatnya kepuasan.5,24
Water Birth merupakan suatu bentuk hydrotherapy, metode ini efektif dan bermanfaat dalam penanganan nyeri pada kondisi seperti lower back pain (yang umumnya menjadi keluhan ibu saat persalinan). Evaluasi terhadap 17 Randomized Controlled Trial (RCT), 2 Controlled Studies, 12 Cohort Studies, dan 2 laporan kasus, menyimpulkan bahwa terdapat keuntungan hydrotherapy dalam penanganan nyeri, bermanfaat, manjur dan memiliki efek mobilitas, kekuatan, dan keseimbangan, terutama sekali pada orang dengan rematik dan nyeri pinggang bawah kronik. Hydrotherapy juga merupakan suatu alternatif yang relatif aman jika dibandingkan dengan penanganan nyeri persalinan konvensional (menggunakan anestesi dan narkotik). Berendam dalam air akan dapat mengurangi 75% nyeri persalinan 5,7,25
Pada persalinan dan atau kelahiran di air, kemampuan mengapung ibu akan menolong untuk relaksasi, pergerakan selama persalinan water birth yang lebih leluasa menyebabkan ibu nyaman dan rileks, sedangkan air hangat akan membantu mengurangi nyeri.8,11,23 A Cochrane Systemic review juga mendukung pendapat bahwa berendam dalam air selama persalinan kala I akan dapat mengurangi penggunaan analgesik dan rasa nyeri pada ibu bersalin, tanpa hal yang merugikan dalam durasi persalinan, luaran bayi dan persalinan operatif.5,26
B. Mengurangi Tindakan Episiotomi
Dalam hal trauma perineum, dukungan air pada waktu kepala bayi yang crowning lambat akan menurunkan risiko robekan, dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi.23 Selain hal tersebut, trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat, dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum, tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air.7,23 Masih terdapat mitos bahwa ibu yang melahirkan dalam air lebih mungkin untuk mengalami robekan karena yang membantu persalinan kesulitan untuk melakukan episiotomi jika diperlukan. Namun sesungguhnya ibu yang melahirkan dalam air hangat kurang mengalami robekan, karena air hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan di sekitar perineum ibu. Ketika memerlukan episiotomi, penolong justru lebih mudah menjangkau bagian perineum ibu untuk melakukan massage atau tindakan lain. Kebanyakan episiotomi tidak diperlukan, dan jika penolong mengganggap selama proses persalinan terdapat keadaan emergensi, penolong akan membatalkan pelaksanaan metode ini.22,27
The Birth Centre Network UK, Nicoll A. et al mendapatkan 300 kelahiran pertahun, 150 diantaranya menggunakan water birth dengan episiotomy rate 2%.28 A Comparative Study tentang water birth yang membandingkan antara metode Maia-birthing stool, bedbirths (kecuali vakum ekstraksi), dimana didapatkan data bahwa kejadian episiotomi pada water birth 12,8%, Maia-birthing stool 27,7%, bedbirths 35,4%, perbedaan ini secara statistik sangat bermakna.29
C. Pemendekan Persalinan Kala I
Persalinan dan kelahiran di dalam air juga dapat mempercepat proses persalinan yang dihubungkan secara signifikan dengan persalinan kala I yang akan menjadi lebih pendek.30,31 Dalam hal ini ibu dapat lebih mengontrol perasaannya, menurunkan tekanan darah, lebih rileks, nyaman, menghemat tenaga ibu, mengurangi keperluan obat-obatan dan intervensi lainnya, memberi perlindungan secara pribadi, mengurangi trauma perineum, meminimalkan penggunaan episiotomi, mengurangi kejadian seksio sesarea, memudahkan persalinan.16,21,32
A comparative study after 555 birth in water. Penelitian ini menunjukkan keuntungan medis yang relevan untuk persalinan dalam air, dan pengurangan yang signifikan terhadap durasi persalinan kala I, bermaknanya pengurangan episiotomi dan laserasi perineum serta keperluan analgesik. Keamanan neonatus terjamin dengan tetap memperhatikan kontraindikasi yang ada.33
D. Menurunkan Tekanan Darah
Dalam hal menurunkan tekanan darah. Menurut Pre & Perinatal Psycology Association of North America Conference, wanita dengan hipertensi akan mengalami penurunan tekanan darah setelah berendam dalam air hangat selama 10-15 menit. Kecemasan yang mengakibatkan peningkatan tekanan darah akan dapat dikurangi dengan berendam dalam air hangat.34
2.3.2.Keuntungan Bagi Bayi.
Persalinan sendiri dapat menjadi masalah, mungkin juga mengganggu, dan merupakan pengalaman bagi bayi. Water Birth memberikan keuntungan terutama saat kepala bayi masuk ke jalan lahir, dimana persalinan akan menjadi lebih mudah. Air hangat dengan suhu yang tepat suasananya menyerupai lingkungan intrauterin sehingga memudahkan transisi dari jalan lahir ke dunia luar.7 Air hangat juga dapat mengurangi ketegangan perineum dan memberi rasa nyaman bagi ibu dan bayi, sehingga bayi lahir kurang mendapatkan trauma (oleh karena adanya efek dapat melenturkan dan meregangkan jaringan perineum dan vulva) dibandingkan pada persalinan air dingin dan tempat bersalin umumnya.3,21,35
Bayi yang lahir di dalam air tidak segera menangis, bayi tampak menjadi tenang. Bayi tidak tenggelam jika dilahirkan di air, karena selama kehamilan bayi hidup dalam lingkungan air (amnion) sampai terjadi transisi persalinan dari uterus ke permukaan air.22 Demikian pula masalah lilitan tali pusat di leher, tidak menjadi masalah, sepanjang tidak ada deselerasi denyut jantung bayi (yang menunjukkan fetal distress) sebagai akibat ketatnya belitan tali pusat di leher.22
Pemendekan persalinan kala I selain memudahkan persalinan bagi ibu, juga baik untuk bayi yaitu mencegah trauma atau risiko cedera kepala bayi, kulit bayi lebih bersih, menurunkan risiko bayi keracunan air ketuban.16,21,32 Oleh karena itu metode ini dikenal sebagai persalinan “Easier for Mom ~ Better for Babies”. 34

2.4.KERUGIAN WATER BIRTH
A. Risiko dan Komplikasi
Menurut para pendukung water birth metode ini tidak menyebabkan risiko serius maupun komplikasi. Hal ini hanya akan terjadi, jika prosedur yang dilakukan tidak tepat atau penanganannya buruk. Protokol persalinan merupakan suatu hal penting yang harus dimiliki untuk mencegah risiko dan komplikasi.36 A comparative study. A prospective study on more than 2000 waterbirths; water birth dan berbagai alternatif persalinan seperti Maia-birthing stool memiliki risiko yang lebih rendah pada ibu dan bayi daripada bedbirths jika dalam penanganan kelahiran menggunakan monitoring yang baik.29 Adapun risiko-risiko yang dapat timbul antara lain: 37
1. Risiko Maternal
a. Infeksi.
Menurut European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology 2007, Water Birth merupakan 'a valuable alternative' persalinan normal. Penelitian yang dipimpin oleh Rosanna Zanetti-Daellenbach menemukan tidak ada perbedaan angka kejadian infeksi maternal maupun neonatal atau parameter laboratorium termasuk luaran fetus dalam hal APGAR Score, pH darah, dan keperluan perawatan intensif.38
Ada pendapat yang menyatakan bahwa water birth menyebabkan risiko infeksi oleh karena berendam dalam air yang tidak steril dan ibu dapat mengeluarkan kotoran saat mengedan dalam kolam air. Namun penelitian menunjukkan bahwa traktus intestinal bayi mendapatkan keuntungan dari paparan ini. Kelahiran tersebut dan diri kita sendiri tidak steril. Sekresi vagina, blood slim, cairan amnion, dan feses ibu ketika bayi masuk ke dalam rongga panggul, keseluruhannya tidak steril. Jika ibu dalam keadaan persalinan kala aktif, air tidak akan masuk ke jalan lahir sewaktu ibu ada dalam kolam. Air dapat masuk ke vagina, namun tidak dapat masuk ke vagina bagian dalam, ke serviks maupun uterus. Penyakit infeksi tertentu, akan mati segera ketika kontak dengan air.22,27
Salah satu cara yang digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi adalah menggunakan pompa pengatur agar air tetap bersirkulasi dengan filter/penyaring air sehingga jika air terminum tidak berisiko infeksi. Kolam yang sudah disterilkan kemudian akan diisi air yang suhunya sekitar 32-370C disesuaikan dengan suhu tubuh.20
b. Perdarahan Postpartum.
Risiko perdarahan pada ibu dan bayi juga harus dipertimbangkan. Walaupun comparative study di Swiss menunjukkan suatu hal yang positif, namun penelitian lain di Inggris tidak menemukan adanya perbedaan yang bermakna antara metode water birth dengan metode persalinan lainnya.39
Penyedia layanan water birth yang tidak berpengalaman akan sukar menilai jumlah perdarahan post partum, sementara metode penanganannya telah berkembang dengan baik. Hal ini menyebabkan sejumlah penyedia layanan lebih memilih melahirkan plasenta di luar kolam seperti di The University of Michigan Hospital.7
c. Trauma Perineum.
Penggunaan episiotomi pada water birth 8,3% tidak menunjukkan laserasi perineum derajat tingkat III dan IV dan 25,7%, pada land birth menunjukkan kejadian laserasi perineum derajat tingkat III dan IV dengan angka penggunaan episiotomi lebih tinggi.3 A Cochrane review oleh Cluett et all, membuktikan bahwa ada risiko terjadi trauma perineum pada persalinan dengan water birth, namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada luaran klinik dalam hal trauma perineum.40
Pada penelitian tahun 1991-1997 Obstetrics and Gynecology of Cantonal Hospital of Frauenfeld, Switzerland membandingkan 3 grup persalinan pervaginam : water birth, Maia-birthing stool, dan bedbirth mendapatkan angka kejadian episiotomi 12,8% pada water birth 27,7% pada Maia-birthing stool, dan 35,4% pada bedbirth. Ini secara statistik sangat bermakna. Disamping angka episiotomi bedbirth terjadi paling tinggi juga menunjukkan derajat laserasi perineum III dan IV(4,1%) 29

2. Risiko Neonatal
Terdapat risiko penting secara klinik pada bayi, termasuk masalah pernapasan, ruptur tali pusat disertai perdarahan, dan penularan infeksi melalui air.32,40,41 Laporan dari sejumlah kasus menghubungkan water birth dengan respiratory distress, hyponatremia, infeksi, hypoxic ischemic encephalopathy, ruptur tali pusat, kejang, takikardia, demam (dihubungkan dengan temperatur air), serta near drowning pada bayi atau fetus.42,43,44,45
a. Terputusnya Tali Pusat.
Mekanisme terputusnya tali pusat ini terjadi ketika bayi lahir sesegera mungkin dibawa ke permukaan air tidak secara “gentle”, jika tali pusat pendek akan dapat mengakibatkan tegangan yang berlebihan pada tali pusat.46
Suatu review yang mengidentifikasi 16 artikel, melaporkan adanya 63 komplikasi neonatal diakibatkan oleh water birth, salah satu diantaranya adalah masalah putusnya tali pusat.40 Suatu penelitian yang tidak terduga menunjukkan hasil bahwa 5 dari 37 bayi (14%) yang lahir di air dan memerlukan perawatan khusus karena terputusnya tali pusat, 1 bayi memerlukan tranfusi. Kasus terputusnya tali pusat kemungkinan disebabkan oleh terlalu cepat mengangkat bayi kepermukaan sehingga menyebabkan tarikan cepat dari tali pusat yang melampaui panjang tali dibandingkan biasanya.32,42 Tidak ada data risiko terputusnya tali pusat pada persalinan normal di luar air.11
b.Takikardi.
c. Infeksi.
Risiko infeksi jarang terjadi pada water birth.29 Infeksi saluran pernapasan pada bayi yang dilahirkan secara water birth jarang terjadi, namun risiko ini tetap harus diperhitungkan.39 Sejumlah kasus yang mungkin membahayakan bayi antara lain infeksi herpes, perdarahan luas, dan berbagai infeksi lainnya. Metode water birth tidak direkomendasikan pada bayi preterm. Berdasarkan laporan kasus yang dipublikasikan, infeksi P. aeruginosa didapatkan pada swab telinga dan umbilicus bayi yang lahir dengan water birth.7,47,48,49
Pada suatu Randomized Controlled Trial dari akibat water birth di Canada, tidak menemukan perbedaan pada ibu risiko rendah dan adanya tanda infeksi pada ibu dengan ruptur membran ketuban. Penelitian tahun 1999 tentang kultur bakteri di Oregon Health Sciences University Hospital, tidak menemukan secara langsung bakteri pada kultur kolam persalinan, sementara bakteri pseudomonas yang umumnya ada pada kran air ditemukan, namun janin yang terinfeksi bakteri tersebut tidak memerlukan terapi antiinfeksi. Ini mengkonfirmasi terhadap apa yang ditemukan pada penelitian di Inggris lebih dari 3 tahun.7
Sebaiknya ada protokol ketat untuk menjaga kebersihan kolam antara persalinan satu dengan yang lain (terutama di rumah sakit), karena ada sedikit risiko perpindahan bakteri dari bayi ke bayi atau ibu ke ibu. Selain itu biasanya pada keran air terdapat bakteri Pseudomonas. Pediatri menganjurkan untuk mempertimbangkan adanya gejala infeksi pseudomonas pada bayi dengan persalinan water birth.7,40,45,47,49
d. Hipoksia.
Tali pusat secara terus menerus akan menyediakan darah beroksigen, sambil bayi merespon stimulasi baru yaitu pertama kali mengisi paru-parunya dengan udara. Penundaan pengkleman dan pemotongan tali pusat sangat bermanfaat dalam proses transisi bayi untuk hidup di luar uterus. Ini akan memaksimalkan fungsi perfusi jaringan paru.27 Garland (2000) tidak merekomendasikan pemotongan dan pengkleman tali pusat sampai bayi mencapai permukaan air disebabkan oleh meningkatnya risiko hipoksia. Hipoksia bayi akan mengganggu baby’s dive reflex, yang mengakibatkan penekanan respon menelan sehingga akan menimbulkan bayi menghirup air selama proses water birth. Odent (1998) merekomendasikan pengkleman tali pusat 4-5 menit setelah persalinan. Namun menurut Austin, Bridges, Markiewicz and Abrahamson (1997) penundaan pengkleman tali pusat dapat mengakibatkan polisitemia, berdasarkan hipotesa bahwa air hangat mencegah vasokonstriksi tali pusat sehingga banyak darah ibu tertransfer ke bayi (vasokontriksi terjadi ketika kontak dengan udara).41
e. Aspirasi Air dan Tenggelam.
Terdapat berbagai kritikan tentang water birth, dimana adanya risiko tenggelam jika bayi menghirup air atau bernapas dalam air. Secara teoritis risiko terjadinya aspirasi air pada water birth sekitar 95%. Risiko masuknya air ke dalam paru-paru bayi dapat dihindari dengan mengangkat bayi yang lahir sesegera mungkin ke permukaan air. Pemanjangan fase berendam mengakibatkan kekurangan oksigen, emboli air, dan perdarahan. Air hangat mencegah pembekuan darah setelah persalinan, dan juga risiko infeksi. Menurut British Medical Journal (BMJ) bulan juni 2005, bayi-bayi dengan sendirinya tidak akan bernapas sampai terpapar udara, kecuali mengalami asfiksia yang diakibatkan penekanan tali pusat.3,34,44
Berdasarkan penelitian diperkirakan sekitar 38% bayi yang lahir dengan water birth berisiko tenggelam. Pada bulan Nopember 2005, dokter-dokter di New Zealand menemukan 4 kejadian bayi baru lahir nyaris tenggelam. Hal ini menandakan mengapa mereka percaya bahwa fakta-fakta lebih baik dan lebih dapat membuktikan pentingya keamanan pada persalinan ini, serta adanya risiko-risiko lain seperti severe respiratory distress dan masalah pernapasan lainnya.35

B. Morbiditas dan Mortalitas
Kemiripan morbiditas dan mortalitas pada ibu risiko rendah memberi kesan bahwa persalinan di air tidak substansial meningkatkan luaran perinatal yang buruk.50 The National Surveillance pada penelitiannya tidak mendapatkan perbedaan angka morbiditas dan mortalitas perinatal antara bayi yang lahir dengan water birth dibandingkan dengan persalinan konvensional, sebaliknya ibu hamil yang melahirkan di air mendapat pengalaman persalinan yang memuaskan.27,51 Penelitian water birth berskala besar di Inggris antara tahun 1994-1996 menunjukkan gambaran mortalitas perinatal dari persalinan dengan water birth adalah 1,2 per 1000 kelahiran hidup (95% CI 0,4-2,9)50 dan kematian perinatal dari persalinan konvensional adalah 8,4 per 1000 kelahiran hidup (95% CI 0,7-2,3).7,11,50 Tidak ditemukan laporan yang valid tentang kematian bayi akibat aspirasi atau inhalasi air pada 150.000 catatan medis dari seluruh dunia antara tahun 1985-1999 mengenai water birth.7,23
Pada bulan Agustus 1999 The British Medical Journal mempublikasikan penelitian antara bulan April 1994-Maret 1996 pada 4032 bayi yang lahir dengan water birth, yang menyimpulkan bahwa mortalitas perinatal secara substansial tidak lebih tinggi pada persalinan dengan water birth dibandingkan dengan kelahiran pada ibu hamil risiko rendah yang menggunakan metode persalinan konvensional.52,53 The British Paediatric Surveillance menyebutkan tentang kematian atau perlunya penanganan khusus pada bayi yang persalinannya dalam air dari tahun 1994-6. Ini menggambarkan perbandingan jumlah total orang yang bersalin dalam air. Terdapat 5 kematian perinatal dari lebih 4032 Water Birth (1,2 per 1000). 1 bayi meninggal dalam kandungan, 1 lahir mati setelah bayi lahir tanpa perawatan karena kehamilan yang disembunyikan, 3 postnatal death dengan penyebab spesifik; infeksi herpes, perdarahan otak setelah persalinan cepat, hypoplastic lungs. 35 bayi (termasuk 3 postnatal death) yang memerlukan penanganan khusus dan 15 mengalami masalah pernapasan termasuk 1 aspirasi air, 1 “freshwater drowning”, 5 bayi tali pusat putus, 6 kematian ibu yang tampaknya tidak menggunakan kolam persalinan. Kematian perinatal serupa pada persalinan risiko rendah, tetapi data mengenai penyebabnya tidak lengkap. Peneliti menyimpulkan tidak ada bukti yang substansial dalam peningkatan risiko. 11,23,50 Hal tersebut sama dengan hasil audit yang digambarkan oleh The British Paediatric Surveillance Unit pada tahun 1999.32,53 Bayi-bayi yang memerlukan penanganan khusus 8,4 per 1000 kelahiran hidup dibandingkan persalinan konvensional 37 per 1000 kelahiran hidup bahkan dengan manajemen home birth mendapatkan risiko 9,2 per 1000 kelahiran hidup yang memerlukan penanganan khusus.7,11,32,42
Beberapa literatur menyebutkan rendahnya angka morbiditas water birth. Pada penelitian Water Birth-A Near Drowning Experience telah ditangani 4 neonatus yang teraspirasi air dan edema paru umur lebih dari 18 bulan. Pada gambaran radiologi ditemukan janin mengalami edema paru luas, dengan takipnea transient (2 dari 4 kasus tidak ada informasi tentang proses kelahiran di dalam air, sedangkan 1 dari 4 janin mengalami hiponatremia).54
Menurut penelitian Experience with under-water birth. Underwater birth sekarang dianggap sebagai suatu metode persalinan yang dapat diterima. Keamanan menjadi pertimbangan, perhatian utama pada kasus tenggelam, namun dari 19000 laporan underwater birth tidak terdapat hal yang merugikan. Underwater birth aman dan bermanfaat jika digunakan secara tepat pada pasien risiko rendah.55
2.5.PATOFISIOLOGI
2.5.1.Pengurangan Rasa Nyeri
Keuntungan yang diperoleh dengan metode persalinan ini adalah berkurangnya rasa nyeri ketika persalinan berlangsung. Hal ini disebabkan oleh keadaan sirkulasi darah uterus yang menjadi lebih baik, berkurangnya tekanan abdomen, serta meningkatnya produksi endorphin (stress related hormone). Berendam dalam air selama persalinan akan mengurangi tekanan pada abdomen ibu, dan mengapung mengakibatkan kontraksi uterus lebih efisien dan sirkulasi darah lebih baik. Ini menyebabkan sirkulasi dan oksigenasi darah otot uterus menjadi lebih baik.4,25,27
Persalinan dalam air memberi keleluasaan ibu untuk bergerak bebas, dapat memberi rasa lebih rileks dan nyaman, sehingga ibu hamil mampu berkonsentrasi pada persalinannya, dan oleh karena kondisi ibu nyaman maka sirkulasi darah dan oksigen dari plasenta ke janin berlangsung lebih baik, suhu tubuh bayi menjadi hangat sesuai suhu tubuh ibu. Suhu tubuh yang baik ini akan mempengaruhi oksigenasi bayi, sehingga bayi mampu beradaptasi terhadap lingkungan di luar rahim dengan baik.4,25,27 Suatu penelitian di Swiss menemukan bahwa bayi yang lahir di air Apgar Score rata-rata 5 menit secara signifikan lebih tinggi.27
Air hangat dan tekanan dari pusaran air kolam tersebut merupakan salah satu sumber penghilang rasa sakit selama persalinan dengan jalan mengurangi beban gravitasi secara alami, sehingga ibu hamil dapat berubah posisi tanpa beban saat berendam di air.2 Berendam dalam air hangat dapat merangsang respon fisiologi pada ibu hamil, sehingga dapat mengurangi nyeri termasuk redistribusi volume darah, yang mana akan merangsang pelepasan oksitosin dan vasopressin, sehingga akan meningkatkan level oksitosin dalam darah.5,7,25 Selain itu ada hipotesa yang menyatakan bahwa air hangat akan dapat merelaksasi otot-otot dan mental selanjutnya menyebabkan peningkatan pelepasan katekolamin, yang memungkinkan peningkatan perfusi, relaksasi dan kontraksi uterus, sehingga dapat mengurangi nyeri kontraksi dan pemendekan fase persalinan.51,56
2.5.2. Pengurangan Risiko Aspirasi
Ada beberapa faktor yang mencegah bayi menghirup air sewaktu bersalin. Pertama, terdapat faktor penghambat yang secara normal ada pada setiap bayi. Bayi dalam kandungan mendapatkan oksigen dari plasenta melalui tali pusat dan bernapas dengan menggerakkan otot-otot intercostal dan diaphragma dengan pola teratur sejak usia kehamilan 10 minggu.7 Janin menerima oksigen selama kehamilan melalui tali pusat sampai waktu ketika tali pusat dipotong atau plasenta terlepas dari dinding rahim, rata-rata 2-10 menit setelah lahir hingga 30 menit. Kerja otot diaphragma dan intercostal, menyebabkan lebih banyak darah mengalir ke organ vital termasuk otak sehingga dapat dilihat penurunan Fetal Beat Movement (FBM) pada profil biofisik. Pada 24-48 jam sebelum onset persalinan spontan, bayi mengalami peningkatan level prostaglandin E2 dari plasenta yang menyebabkan perlambatan dan penghentian gerakan napas. Secara normal terlihat pergerakan otot kira-kira 40%. Ketika bayi lahir dan level prostaglandin masih tinggi, otot bayi untuk pernapasan sederhana belum bekerja, hal tersebut merupakan respon penghambatan pertama.23,57
Respon penghambat kedua adalah fakta bahwa bayi-bayi yang lahir mengalami hipoksia akut atau kekurangan oksigen. Ini merupakan respon proses kelahiran. Hipoksia menyebabkan apnea dan menelan, bukan bernapas ataupun mengap-mengap. Jika janin mengalami kekurangan oksigen berat dan lama, maka mengap-mengap dapat terjadi setelah lahir, mungkin air akan terhirup ke dalam paru-paru. Jika bayi bermasalah selama persalinan, variabilitasnya akan melebar yang tercatat pada Fetal Heart Rate, hal ini mengakibatkan prolonged bradicardia, sehingga penolong akan meminta ibu untuk meninggalkan kolam sebelum bayi lahir.23,57
Faktor ketiga yang menghambat bayi dalam merespon pernapasan ketika berada di dalam air, adalah perbedaan temperatur. Temperatur air dibuat sesuai temperatur badan ibu.23,57 Menurut Paul Johnson mekanisme pernapasan neonatus dirangsang oleh perubahan tekanan udara. Temperatur air kolam serupa dengan cairan amnion yang dapat menjadi faktor penghambatan. Penelitian terbaru dan observasi di Jerman, Jepang, dan Rusia memberi kesan bahwa temperatur rendah pada waktu lahir berkontribusi pada vigorous baby.56
Cairan paru diproduksi dalam paru-paru dan yang secara kimia menyerupai cairan lambung. Cairan ini akan keluar melalui mulut dan ditelan oleh janin. Air merupakan larutan hipotonik dan cairan paru-paru terdapat pada janin adalah hipertonik. Jika air melewati laring, tidak dapat melintasi paru-paru, karena berdasarkan fakta bahwa larutan hipertonik lebih padat dan mencegah larutan hipotonik bergabung atau masuk kedalamnya.23,57
Faktor penghambat penting lain adalah Dive reflex (refleks penyelaman/ mammallian diving reflex) yang mengelilingi laring. Laring dibungkus oleh kemoreseptor atau taste buds. Laring memiliki 5 kali lebih banyak taste buds dibanding lidah. Jadi, ketika larutan mengenai dinding belakang tenggorokan, melewati laring, taste buds menginterprestasikan jenis zat dan glottis otomatis menutup, sehingga larutan akan tertelan, tidak terhirup. Bayi baru lahir sangat cerdas dan dapat mendeteksi substansi apa yang mengenainya, dapat membedakan antara cairan amnion, air, susu, dan ASI yang diakibatkan oleh adanya Dive Reflex.7,21,57
Pada kondisi bayi normal (dilihat dari monitoring Fetal Heart Rate selama persalinan), kombinasi faktor-faktor tersebut di atas mencegah bayi bernapas di dalam air sampai bayi berada di atas permukaan air.21,23,57 Pernapasan janin pertama kali terjadi setelah wajah ada di permukaan air, dimana akan merangsang mammalian diving reflex yang berhubungan dengan tekanan udara pada daerah nervus trigeminus wajah. Pada pernapasan bayi pertama kali terjadi adalah dengan merubah sirkulasi janin ke sirkulasi bayi, penutupan shunt pada jantung, membuat sirkulasi pulmonal, merubah tekanan pada paru-paru, mendorong cairan keluar yang akan mempersiapkan ruangan paru-paru dan mengijinkan pertukaran oksigen dan karbondioksida. Proses ini memerlukan beberapa menit untuk memulai secara lengkap. Selama waktu tertentu bayi masih menerima oksigen dari tali pusat. Tidak ada ancaman bahwa bayi akan menghirup air selama proses kelahiran karena faktor pencetus untuk menghirup oksigen tidak akan ada sampai kepala bayi kontak dengan udara.7 Menurut BMJ bulan Juni 2005, bayi-bayi dengan sendirinya tidak akan bernapas sampai terpapar udara, kecuali mengalami asfiksia yang diakibatkan penekanan tali pusat.34
2.5.3. Pemendekan Fase Persalinan
Persalinan dalam air kadangkala dihubungkan dengan penurunan intensitas kontraksi, sehingga menyebabkan perlambatan persalinan. Namun ahli persalinan di air setuju bahwa ini harus dievaluasi kasus per kasus. Beberapa rumah sakit mengadopsi hukum “5 cm”, yaitu ibu hamil diijinkan masuk ke kolam ketika berada pada persalinan aktif dengan dilatasi serviks lebih dari 5 cm.23,57
Ibu hamil masuk ke dalam air selama persalinan kala I diyakini kurang bermanfaat.39 Tidak ada bukti kuat kriteria kapan saat yang tepat untuk berendam pada persalinan kala I, sehingga persalinan awal ini akan lebih baik jika ditangani dengan mobilisasi daripada berendam.5 Ada juga laporan bahwa air kadang-kadang memberi efek melambatkan bahkan menghentikan persalinan jika digunakan terlalu dini dan banyak dilaporkan bahwa kontraksi kurang efektif jika ibu berendam terlalu awal.32

2.5.4. Pengurangan Perdarahan Postpartum
Hilangnya darah ibu selama water birth sangat sedikit. Rata-rata darah yang hilang pada water birth 5,26 g/l secara bermakna lebih rendah daripada land birth 8,08 g/l.3 Kehilangan darah pada persalinan ini sukar dinilai terutama jika diakibatkan oleh penolong yang kurang berpengalaman pada persalinan dalam air.32

2.6.INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
2.6.1. Syarat-Syarat 16,58
 Ibu hamil risiko rendah.
 Ibu hamil tidak mengalami infeksi vagina, saluran kencing, dan kulit.
 Tanda vital ibu dalam batas normal, dan CTG bayi normal (baseline, variabilitas, dan ada akselerasi)
 Idealnya, air hangat digunakan untuk relaksasi dan penanganan nyeri setelah dilatasi serviks mencapai 4-5 cm.
 Pasien setuju mengikuti instruksi penolong, termasuk keluar dari kolam tempat berendam jika diperlukan.

2.6.2. Kriteria/Indikasi 3,58,59
 Merupakan pilihan ibu.
 Kehamilan normal ≥ 37 minggu.
 Fetus tunggal presentasi kepala.
 Tidak menggunakan obat-obat penenang.
 Ketuban pecah spontan < 24 jam.
 Kriteria non klinik seperti staf atau peralatan.
 Tidak ada komplikasi kehamilan (preeklampsia, gula darah tak terkontrol, dll).
 Tidak ada perdarahan.
 Denyut jantung normal.
 Cairan amnion jernih.
 Persalinan spontan atau setelah menggunakan misoprostol atau pitocin.

2.6.3. Kontraindikasi 3,16,59
 Infeksi yang dapat ditularkan melalui kulit dan darah.
 Infeksi dan demam pada ibu.
 Herpes genitalis.
 HIV, Hepatitis.
 Denyut jantung abnormal.
 Perdarahan pervaginam berlebihan
 Makrosomia.
 Mekoneum
 Kondisi yang memerlukan monitoring terus menerus.

2.7.PROSEDUR PERSALINAN 35,41,60,61
Beberapa instrumentasi essential yang harus dipersiapkan pada persalinan dengan metode water birth antara lain: 59
 Termometer air.
 Termometer ibu.
 Doppler anti air.
 Sarung tangan.
 Pakaian kerja (apron).
 Jaring untuk mengangkat kotoran.
 Alas lutut kaki, bantal, instrumen partus set.
 Shower air hangat.
 Portable/permanent pool.
 Handuk, selimut.
 Warmer dan peralatan resusitasi bayi.
2.7.1.Selama Berlangsungnya Persalinan
1. Ibu masuk berendam ke dalam air direkomendasikan saat pembukaan serviks 4-5 cm dengan kontraksi uterus baik. Ibu dapat mengambil posisi persalinan yang disukainya.23,34,41
2. Observasi dan monitoring antara lain :
a. Fetal Heart Rate (FHR) dengan doppler atau fetoskop setiap 30 menit selama persalinan kala I aktif, kemudian setiap 15 menit selama persalinan kala II. Auskultasi dilakukan sebelum, selama, setelah kontraksi.
b. Penipisan dan Pembukaan serviks dan posisi janin. Pemeriksaan vagina (VT) dapat dilakukan di dalam air atau pasien di minta sementara keluar dari air untuk diperiksa.
c. Status Ketuban, jika terjadi ruptur ketuban, periksa FHR, dan periksa adanya prolaps tali pusat. Jika cairan ketuban mekoneum, pasien harus meninggalkan kolam.
d. Tanda vital ibu diperiksa setiap jam, dengan suhu setiap 2 jam (atau jika diperlukan). Jika ibu mengalami pusing, periksa vital sign, ajarkan ibu mengatur napas selama kontraksi.
e. Hidrasi Ibu. Dehidrasi dibuktikan dengan adanya takikardi ibu dan janin dan peningkatan suhu badan ibu. Jika tanda dan gejala dehidrasi terjadi, ibu diberi cairan. Jika tidak berhasil pasang infus ringer laktat (RL).
3. Manajemen kala II
a. Mengedan seharusnya secara fisiologis. Ibu diperkenankan mengedan spontan, risiko ketidakseimbangan oksigen dan karbondioksida dalam sirkulasi maternal-fetal berkurang, dan juga akan dapat melelahkan ibu dan bayi.
b. Persalinan, bila mungkin metode ”hand off”. Ini akan meminimalkan stimulasi.
c. Tidak diperlukan palpasi tali pusat ketika kepala bayi lahir, karena tali pusat dapat lepas dan melonggar ketika bayi lahir. Untuk meminimalkan risiko tali pusat terputus dengan tidak semestinya, hindari tarikan ketika kepala bayi ke permukaan air. Tali pusat jangan diklem dan dipotong ketika bayi masih ada di dalam air.
d. Bayi seharusnya lahir lengkap di dalam air. Kemudian sesegera mungkin dibawa kepermukaan secara “gentle”. Pada saat bayi telah lahir kepala bayi berada diatas permukaan air dan badannya masih di dalam air untuk menghindari hipotermia, mencegah transfusi ibu ke bayi. Sewaktu kepala bayi telah berada di atas air, jangan merendamnya kembali.
4. Manajemen kala III
a. Manajemen aktif dan psikologi tetap diberikan sampai ibu keluar kolam.
b. Saat manajemen aktif kala III, syntometrine dapat diberikan.
c. Estimasikan perdarahan < atau > 500 ml.
d. Penjahitan perineum dapat di tunda sekurang-kurangnya 1 jam untuk menghilangkan retensi air dalam jaringan (jika perdarahan tidak berlebihan).

2.7.2. Selama Mengedan dan Persalinan 37,58,60,62
1. Ibu mengambil sikap yang dirasakan aman dan nyaman untuknya. Keleluasaan gerakan yang mengijinkan ibu mengambil posisi yang tepat untuk bersalin.
2. Lahirnya kepala bayi difasilitasi oleh adanya dorongan lembut kontraksi uterus. Sarung tangan digunakan penolong untuk melahirkan bayi. Sokong perineum, massage, dan tekan dengan lembut jika diperlukan. Ibu dapat mengontrol dorongan kepala dengan tangannya.
3. Manipulasi kepala biasanya tidak diperlukan untuk melahirkan bayi karena air memiliki kemampuan untuk mengapungkan. Walaupun demikian, pasien perlu berdiri membantu mengurangi atau memotong dan mengklem lilitan tali pusat. Meminimalkan rangsangan mengurangi risiko gangguan pernapasan.
4. Sewaktu bayi lahir, kepala bayi dikendalikan dengan gerakan yang lembut, muka ke bawah, dan muncul dari dalam air tidak lebih dari 20 detik. Janin dapat diistirahatkan di dada ibu sambil membersihkan hidung dan mulutnya, jika diperlukan. Penanganan ini sebaiknya melihat juga panjang tali pusat agar tidak sampai putus. Kemudian bayi diberi selimut, dan di monitor.
5. Idealnya, ibu dan bayi dibantu keluar dari air untuk melahirkan plasenta. Tali pusat di klem dan dipotong, dan bayi dikeringkan dengan handuk dan diselimuti dan kemudian diberikan kepada penolong lain, keluarga, atau perawat. Ibu di bantu keluar dari kolam. Plasenta dapat dilahirkan di dalam air atau di luar tergantung penolong.62 Ibu dianjurkan menyusui sesegera mungkin setelah bayi lahir untuk membantu kontraksi uterus dan pengeluaran plasenta. Risiko secara teori yang dihubungkan dengan efek relaksasi air hangat terhadap otot-otot uterus termasuk solusio plasenta, emboli air dan peningkatan perdarahan.

2.7.3. Eksplorasi Gerakan dan Proses Persalinan.63
Mengekplorasi perbedaan posisi bersalin seperti jongkok dan berlutut, akan membantu dalam proses persalinan. Hal ini akan memberikan kesempatan untuk mempelajari posisi mana yang diharapkan. Beberapa pergerakan akan dirasakan lebih nyaman pada posisi melebar daripada memanjang dalam kolam. Adapun langkah-langkah eksplorasi posisi persalinan dilakukan sebagai berikut :
A. Eksplorasi Gerakan Persalinan dalam Air

Gambar 1. Eksplorasi Gerakan Persalinan dalam air 63
B. Eksplorasi Proses Persalinan dalam Air

Gambar 2. Proses persalinan dengan metode water birth: berlangsung dari kiri atas ke kanan 3,64,65,66,67,68,69

2.8.GUIDELINE, POLICY & STRATEGI
2.8.1. Guideline & Policy
Terdapat beberapa data tentang frekuensi dan luaran persalinan dan kelahiran dalam air. The Systemic Review oleh Cochrane Library Highlights menyatakan bahwa walaupun tidak ada efek samping signifikan yang dilaporkan, kemungkinan luaran buruk neonatus tidak dapat diabaikan.16 Beberapa penelitian yang ada, menunjukkan bahwa berendam dalam air selama water birth memberikan keuntungan signifikan pada luaran persalinan. Manfaatnya termasuk relaksasi, mengurangi nyeri kontraksi, pemendekkan fase persalinan, pengurangan augmentasi, analgesia, episiotomi, dan trauma perineum. 41
Suatu review dari beberapa literatur dan pengalaman klinis menunjukkan metode ini aman baik bagi ibu maupun janin, jika mengikuti petunjuk yang tepat.41 The Royal College of Obstetricians and Gynecologists mempublikasikan suatu guideline tentang bagaimana meminimalkan terjadinya komplikasi pada persalinan dengan metode water birth diantaranya dengan mengontrol temperatur air, menjaga kebersihan kolam rendaman, menghindari berendam terlalu lama, mempertimbangkan penggunaan air isotonik, mempertimbangkan meninggalkan kolam pada final stage, serta menggunakan protokol yang disepakati untuk mencegah komplikasi yang tidak terduga.11,40
Pada saat ini diperkirakan sekitar 50% maternity unit menyediakan fasilitas persalinan dan kelahiran di air. Setiap maternity unit hendaknya memiliki, atau seharusnya mengembangkan policy dan petunjuk pelaksanaan penggunaan air pada persalinan dan kelahiran. Ini harus didukung oleh bukti-bukti terbaik yang ada, konsultasikan dengan supervisor dan informasikan kepada penggunanya.16
Setiap maternity unit memiliki, mengembangkan policy penggunaan water birth, termasuk diantaranya : 11,16,21,35,40,41
A. Profesionalisme
Menolong ibu bersalin di air seharusnya mempertimbangkan kompetensi penolong. Operator yang kurang berpengalaman, harus diberi kesempatan mendapatkan pendidikan, pelatihan dan bimbingan. Pengembangan profesionalisme dilakukan terus menerus agar memenuhi persyaratan layanan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan water birth.
B. Informasi
Semua ibu hamil diberikan informasi tentang water birth. Penyedia layanan wajib memberikan pengarahan tentang proses persalinan sampai ibu mengerti dan memahaminya.
C. Instrumentasi
a. Adanya kebijakan lokal tentang penanggungjawab peralatan.
b. Unit peralatan seluruhnya sesuai standar keamanan, dan di bawah pangawasan oleh Departemen Kesehatan.
c. Semua peralatan harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan sesuai dengan kebijakan penanggulangan infeksi. Penyaring disposible harus menjamin kolam bebas dari feses dan kotoran lainnya. Penolong harus menggunakan universal precaution dan mengikuti petunjuk penanggulangan infeksi.
d. Monitoring fetal heart menggunakan Doppler bawah air sebagai standar praktis yang ditetapkan oleh The Current National Institute for Health dan Clinical Excellence Guidelines.
D. Keamanan dan Kesehatan
Kebijakan pengontrolan infeksi lokal akan melindungi pengguna water birth, dan menjamin terlaksananya universal precaution. Jika ibu hamil tubuhnya terangkat keluar dari air dan menyebabkan kepala bayi terpapar udara, dan tali pusat tampak, maka bayi harus dikeluarkan dari air untuk menghindari risiko premature gasping.
E. Masalah-Masalah Lain :
a. Temperatur :
- Memahami fisiologi dasar hipertermia pada ibu dan bayi. Petunjuk lokal akan menetapkan target temperatur yang akan digunakan selama persalinan dan kelahiran di air.
- Temperatur ibu, air dan ruangan akan diperiksa secara reguler. Pengaturan temperatur yang nyaman untuk ibu untuk menghindari terjadinya hiper/hipotermia.
- Pada persalinan kala I, temperatur yang direkomendasikan antara 34-370C (95-101oF), temperatur ini akan diperiksa dan dicatat setiap 15 menit.
- Pada persalinan kala II temperatur air berkisar antara 37-37,50C, diperiksa dan dicatat setiap 15 menit.
- Menjaga suhu ruangan antara 22-280C, jangan terlalu panas yang mungkin berisiko dehidrasi, temperatur diperiksa dan dicatat setiap jam.
- Suhu badan ibu diperiksa saat masuk kolam untuk data dasar dan diukur setiap jam selama di air, jika suhu badan ibu lebih dari 37,50C metode persalinan ini dibatalkan.
- Ibu diharapkan minum air minimal 1 liter per jam selama berendam.
- Adanya kontroversi penggunaaan suhu air antara 34-370C (95-101oF), Peneliti di Swedia merekomendasikan ibu untuk mengatur temperatur air yang nyaman untuk tubuhnya.
b. Analgesia
Petunjuk lokal penggunaan anti nyeri dapat dikonsultasikan dengan anestesi.
c. Kelahiran
Petunjuk lokal bagi bidan praktek selama persalinan.
d. Emergensi
Petunjuk lokal yang dapat menjelaskan secara detail langkah-langkah dalam situasi darurat. Seluruh penolong, dan ibu hamil yang menggunakan metode persalinan ini harus mengetahui dan memahami langkah-langkah tersebut.

2.8.2. Strategi dalam Meningkatkan Keamanan dan Kenyamanan
Penggunaan metode water birth umumnya diberikan pada wanita hamil yang telah memenuhi syarat dan indikasi. Namun selama tahun 2001, ditemukan 3 ibu hamil dengan bekas SC, juga dapat menggunakan metode water birth tanpa masalah dan tidak dijumpai luaran yang buruk.3,16,53,70 Pada audit water birth lainnya, dilaporkan bahwa 10 wanita bekas SC yang direncanakan menggunakan water birth semuanya sukses dalam persalinan normal di air. Walaupun penelitian tersebut dilakukan pada kasus yang terbatas, ini memberi kesan bahwa water birth kemungkinan aman digunakan pada pasien bekas SC.41 Strategi untuk meningkatkan keamanan dan kenyamanan metode water birth dapat dilakukan antara lain: 11
A. Kontrol Temperatur Air
Temperatur air dalam kolam sebaiknya nyaman bagi ibu, temperatur badan 370C mungkin ideal. Temperatur air tidak boleh lebih dari 370C, karena ada risiko redistribusi ke kulit dan hipotensi, yang memungkinkan menurunkan perfusi plasenta. Keringat menimbulkan risiko dehidrasi maternal selama berendam lama. Ibu sebaiknya dianjurkan minum untuk mencegah dehidrasi.11 Pada tahun 1997, Michel Odent merekomendasikan temperatur air 98,60F (370C) atau lebih rendah. Sebagian besar rumah sakit mencatat temperatur setiap 2 jam.56
B. Menjaga Kebersihan Kolam
Selama persalinan normal kolam dapat terkontaminasi oleh cairan amnion, darah, feses. Ini dapat meningkatkan risiko infeksi neonatal dan atau postpartum, dan mungkin juga meningkatkan risiko pada petugas. Kontaminasi pseudomonas penting untuk diperhatikan. Terdapat teori tentang blood-borne viruses, tetapi tidak ditemukan bukti dalam prakteknya. Pada penelitian surveillance, hanya 3 bayi dilaporkan terinfeksi dan satu herpes neonatal dimana tidak berhubungan dengan berendam dalam air. Walaupun risiko infeksi serius yang timbul rendah, namun dengan meminimalkan kontaminasi air, mematuhi prosedur kebersihan kolam akan dapat mengurangi risiko infeksi.11,41
C. Menghindari Prolonged Immersion
Penelitian terhadap 200 Ibu hamil yang membandingkan kebijakan untuk berendam sebelum pembukaan serviks 5 cm dan setelah pembukaan 5 cm, menunjukkan bahwa ibu-ibu yang masuk berendam ke kolam lebih awal maka persalinannya akan menjadi lebih lama serta memerlukan oksitosin dan epidural analgesia.11,23,57
D. Meminimalkan Risiko Terputusnya Tali Pusat
Mekanisme ini terjadi ketika bayi lahir sesegera mungkin dibawa ke permukaan air, jika tali pusat pendek akan mengakibatkan tegangan berlebihan pada tali pusat.46
E. Mengoptimalkan Respirasi Awal Neonatus
Kehangatan dan rendaman kepala bayi di air saat persalinan akan menghambat inspirasi. Berkurangnya penghambatan terjadi ketika kepala keluar dari dalam air hangat atau ketika udara memasuki traktus respiratorius bagian atas. Selain itu, suasana dingin merupakan stimulator pernapasan yang kuat. Paparan dingin akan merangsang refleks pernapasan pada saat bayi diangkat ke permukaan air.11
Pernapasan bayi biasanya dimulai saat dada lahir. Pernapasan pertama pada water birth terjadi saat wajah bayi berada di atas permukaan air. Air kemungkinan dapat terhirup ke dalam paru-paru. Pada penelitian surveillance terdapat 2 dari 37 bayi menghirup air, satu digambarkan sebagai teraspirasi air, dan satu freshwater drowning. Namun data fisiologi menggambarkan bahwa bayi-bayi akan terproteksi dari inhalasi selama berada dalam air, kecuali terjadi asfiksia.11,41
F. Mempertimbangkan Penggunaan Air Isotonik
Secara teoritis dapat terjadi hemodilusi dan sirkulasi overload, oleh karena itu untuk mengurangi risiko dianjurkan penambahan garam ke dalam air agar menjadi isotonik. Satu kolam 909 liter air, ditambahkan 9 kg garam. Normal salin tidak merangsang refleks vagal laring, namun lebih mudah teraspirasi dibanding air.11,41

G. Mempertimbangkan Meninggalkan Kolam Saat Final Stage
Air hangat memiliki efek relaksasi pada otot uterus, secara teoritis peningkatan perdarahan terjadi setelah lahirnya plasenta atau plasenta tertahan. Hilangnya sejumlah darah selama persalinan sukar diestimasikan karena menyebar di air, jika plasenta lahir di dalam air. Kombinasi vasodilatasi dan peningkatan tekanan hidrostatik secara teoritis dapat meningkatkan risiko emboli air.11

Keamanan dan keefektifan persalinan ini bagi bayi belum dapat dipastikan, oleh karena itu hendaknya persalinan ini tetap harus mempertimbangkan prosedur eksperimental dan design Randomized Controller Trials (RCT) yang tepat.71 RCOG statement no. 1, January 2001 menyatakan bahwa the cochrane library dan the Cochrane Register of Controlled Trials merupakan systemic reviews dan RCT yang relevan, demikian juga paper Medline, Embase, dan Cinhal.12
Kolam bersalin yang digunakan haruslah didesain khusus dan tidak boleh digunakan oleh sembarang orang. Temperatur airnya pun sebaiknya diatur selalu sama dengan suhu tubuh si ibu saat melahirkan. Akurasi ini penting untuk mencegah temperature shock saat bayi meluncur ke dalam kolam. Sterilitas air pun perlu diperhatikan agar tidak menyebabkan infeksi pada ibu maupun bayinya.72 Dalam pelaksanaanya, proses persalinan ini tidak hanya membutuhkan bantuan dokter kebidanan dan kandungan saja, melainkan di bantu oleh tim medis antara lain: bidan, perawat kamar bayi, perawat yang bertugas untuk menyetel alat-alat, serta dokter spesialis anak yang akan melakukan pengecekan langsung saat bayi lahir. Ada tidaknya air yang masuk maupun gangguan lainnya bisa langsung terdeteksi dan dapat segera diatasi dengan baik. Lama proses persalinan tergantung pada masing-masing ibu, bisa dua sampai empat jam, bahkan bila cepat ada yang satu jam, namun jika prosesnya berjalan lama, ibu bisa mengalami hipotermia.72
Studi lebih lanjut dan mendalam sedang gencar dilakukan untuk meningkatkan keamanan dan kenyamanan penggunaan metode water birth. Jika ibu hamil memenuhi kriteria memperhatikan kebersihan, metode water birth aman bagi ibu dan bayi.19,30,31 Umumnya ibu low risk dan bayinya yang melakukan water birth prognosisnya sangat baik, karena secara teori berendam dalam air selama persalinan memberi manfaat secara psikologi dan fisiologi yang akan membantu ibu dalam menghadapi kelahiran normal, termasuk pengurangan nyeri, peningkatan kontrol diri, penurunan tekanan darah, dan peningkatan diuresis.41,43
The Royal College of Obstetricians and Gynecologists dan The Royal College of Midwife percaya bahwa untuk mencapai pelayanan terbaik water birth diperlukan pengorganisasian sistem penyediaan sarana dan struktur pendukung serta tenaga berkompeten pada pelayanan, pengembangan pelayanan yang bertanggungjawab dan menjamin bahwa ibu dapat memperoleh informasi, advis, dan bantuan dari yang professional.40 Adanya peningkatan jumlah rumah sakit yang secara rutin telah menyediakan fasilitas ini di Amerika Serikat dan Eropa, ditambah berbagai data tentang keamanannya, serta penyedia layanan yang lebih berpengalaman terhadap risiko dan keuntungan dengan penanganan dan prosedur monitoring yang lebih ketat, maka hal tersebut diharapkan mampu berkontribusi dalam meningkatkan keamanan metode ini.7

BAB III
RINGKASAN

Water birth merupakan salah satu pilihan persalinan untuk mengurangi rasa nyeri yang populer sekarang ini. Water birth dapat memberi keuntungan bagi ibu dan bayi. Keuntungan bagi ibu antara lain dalam hal mengurangi rasa nyeri persalinan dan memberi rasa nyaman, mengurangi tindakan episiotomi, pemendekan persalinan kala I, menurunkan tekanan darah. Keuntungan bagi bayi antara lain : persalinan lebih mudah, memudahkan transisi bayi ke dunia luar, mengurangi trauma atau risiko cedera kepala bayi, kulit bayi lebih bersih, oleh karena itu metode water birth dikenal sebagai persalinan yang “ Easier for Mom ~ Better for Babies” Kerugian dari water birth adalah adanya risiko dan komplikasi antara lain pada ibu: infeksi, perdarahan post partum, trauma perineum. Risiko dan komplikasi pada bayi seperti terlepasnya tali pusat, takikardia, infeksi, hipoksia, aspirasi air dan tenggelam.
Beberapa laporan menyimpulkan bahwa melahirkan di dalam air aman untuk ibu dan bayi, yang lain menentang kesimpulan tersebut, dan yang lain masih meragukan. Laporan kasus ada yang mendukung ada pula yang menambah bukti-bukti yang tidak mendukung water birth. Laporan kasus bukan merupakan bukti yang dapat diandalkan. Penelitian yang mengkritik water birth umumnya menunjuk bukti-bukti buruknya penanganan atau tidak adanya monitoring, dan penolong yang tidak berpengalaman. Review terbaru menyimpulkan bahwa diperlukan suatu bukti-bukti lebih lanjut tentang keamanan dan kenyamanan water Birth. Walaupun RCOG statement no. 1, January 2001 menyatakan bahwa The Cochrane Library dan The Cochrane Register of Controlled Trials merupakan Systemic Reviews dan RCT yang relevan, demikian juga paper Medline, Embase, dan Cinhal keamanan dan kenyamanan berendam dalam air sebaiknya diuji dengan RCT (Randomized Controlled Trial).

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin, A.B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G.H., Waspodo, D. Persalinan normal dalam: Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. ed. kedua Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2001, hal 100-01
2. Melahirkan dalam air – melahirkan bebas rasas sakit. Kompas cyber media. 2007; [2 screens]. Available at: http://www.kompas.co.id/v er1/ Kesehatan/0706/ 23/160129. htm. Accessed at: August 26th, 2007
3. Cook, E. Alternative birthing methods. 2006;[5 screens]. Available at: http://www.americanpregnancy.org. Accessed: July 1st, 2007
4. What’s on june 2007: talkshow melahirkan dalam air - water birth. 2007;[4 screens]. Available at: http://w3.weddingku.com/communitydetail.asp?articleID=1003104 &article CategoryID=1000140. Accessed: August 27th, 2007
5. OGCCU. In water therapy – pain management in labour (Clinical guidelines-obstetrics and midwifery guidelines). 2007;[3 screens]. Available at: http://www.kemh. health.wa. gov.au/development/manuals/sectionb/4/8269.pdf. Accessed: July 1st, 2007
6. Buckley, S. Water Birth : The power of Water (Australia’s parents pregnancy). 1999; [5 screens]. Available at:http://www.onyx-ii.com/birthsong/page.cfm?waterbirth. Accessed: August 26th, 2007
7. Water birth – wikipedia, the free encyclopedia (wikipedia foundation, Inc.). 2007;[8 screens]. Available at: http://www.en.wikipedia.org/wiki/water_birth. Accessed: August 26, 2007Zanetti RD, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. In Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study (Medline abstract). Arch Gynecol Obstet 2006;274;6: 355-65
8. Grunebaum A, Chervenak FA. In the baby or the bathwater: which one should be discarded?. J.Perinat.Med 2004;32:306-307
9. Zanetti RD, Lapaire O, Maertens A, Holzgreve W, Hosli I. In Water birth, more than a trendy alternative: a prospective, observational study (Medline abstract). Arch Gynecol Obstet 2006;274;6: 355-65
10. Herstory of waterbirth (Birth balance). 2007;[4 screens]. Available at: http//www.birth balance.com/. Accessed: July 21st,2007
11. Duley, L.M.M. Birth in Water (RCOG Statement no.1). 2001;[3 screens]. Available at: http://www.birthbalance.com/article/RCOGstatement.pdf. Accessed: July 1st, 2007
12. Melahirkan dalam air (water birth). 2007;[1 screens]. Available at: http//www. melahirkan dalam air(water birth).htm. Accessed: July 30th, 2007
13. Evariny A. Happy babies begin with happy pregnancies. 2007;[6 screens]. Available at: http//www.hypno-birthing. Accessed: August 26th, 2007
14. Cara Sehat & Nikmat Melahirkan di Kolam Air. 2007;[4 screens]. Available at: http//www.RM Blitz. Accessed: August 26th, 2007
15. Water Birth di Harapan Bunda Maternity Hospital, ressmi dibuka. 2007;[3 screens]. Available at: http//www.balikami.com/view-article-448-879.html. accessed: December 26th, 2007
16. Garland, D., Choo, YP, Coe, M. In the use of water in labour and birth-The royal college of midwives. 2000;[4 screens]. Available at:http://www.rcm.org.uk/info /docs/RCOG_ RCM_ Birth in water _Final_Copy. pdf . Accessed: July 21st, 2007
17. Otigbah CM, Dhanjal MK, Harmworth G, Chard T. In a retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries (Abstract). Eur J Obstet Gynecol reprod Biol. 2000;91;1:15-20
18. WWPCT. Waterbirths, Information for Women. 2007;[6 screens]. Available at: http/www.wiltshirepct.nhs.uk/maternity/30_waterbirth.pdf. Accessed: August 26th 2007
19. Church, LK. Water birth: one birthing center’s observations (Abstracts). J Nurse Midwefery. 1989, 34(4):165-170
20. Melahirkan di Air Kurangi Rasa Nyeri. 2007;[2 screens]. Available at: http//www.balipost.com/BaliPostcetak/2007/10/8/b2.htm. Accessed: December 26th, 2007
21. Palmer, J. In water during labour and birth. 2001;[4 screens]. Available at: http://www. pregnancy.com.au/water_during_labour_and_birth.htm. Accessed: August 26th, 2007
22. McFarland JA. In waterbirth–myths vs realities 2004;[2 screens]. Available at: http://www.mybirthdesign.com/. Accessed: July 1st, 2007
23. Harper, B. In what prevents baby from breathing under water? In waterbirth basics from newborn breathing to hospital protocols 2000;[8 screens]. available: http://www. thiswomanswork.net/images/what_prevent_bay_from_breathing_under_water.pdf. Accessed: August 21st, 2007
24. Cluett, E, et al. Randomised controlled of labouring in water compare with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. BMJ. 2004;328:314-9
25. Busser, M. Exploring Waterbirth. Cleveland, Ohio. 2005;1-2
26. Hess S, Batton D, Lucey JF. Strong Opinions Versus Science in Water-Birth Controversy. American Academy of Pediatrics AAP. 2005;116;522-523
27. Wattis L. In waterbirth–Myths and reality. 2005;[4 screens]. Available at: http://www. birthjourney.com/pdfs/waterbirth_realitiees.pdf. Accessed: July 1st, 2007
28. Nicoll A, Hoggins K, Winters P. Waterbirth-changing attitudes. AIMS journal. 2007;14;2:1-3
29. Geissbừhler, V., Eberhard, J. In Waterbirths: A comparative study (Abstract). Fetal Diagnostics and therapy. 2000;15:291-300
30. Thoni A, Zech N, Moroder L. In water birth and neonatal infection experience with 1575 deliveries in water (Abstract). Minerva Ginecol 2005;57;2:199-206
31. Thoni A, Zech N, Moroder L, Ploner F, In review of 1600 water births, does water birth increase the risk of neonatal infection? (Abstract). J.Matern Fetal Neonatal Med 2005;17;5:357-61
32. Schroeter K. In water births: a naked emperor (departement of pediatrics, division of perinatal-neonatal medicine). J.Pediatrics 2004:855-8
33. Thoni A, Murari S. In birth in water. a comparative study after 555 births in water (Abstract). Minerva Ginecol 2001;53;1:29-34
34. What are the benefit of waterbirth and water labor? (waterbirth international). 2007;[2 screens]. Available at: http://www.waterbirth.org/mc/page.do. Accessed: July 18th, 2007
35. Johnson A, Stromberg. In water births: serenity versus safety. 2007;[2 screens]. Available at: http://www.birthbalance.com/stories/serenity.pdf. Accessed: August 21st, 2007
36. Singh U, Schereiner A, Macdermott R, Johnston D, Seymour J, Garland D, Davidson J. Guidelines for Water Birth within the midwifery led unit and at home (Dartford and Gravesham-NHS Trust). 2006;[4 screens]. Available at: http://www.darentvalley hospital. nhs.uk. Accessed: September 15th,2007
37. True about water birth risks and complications. 2006;[2 screens]. Available at: http://www. water birth risk often involve various problems with breathing.htm. Accessed: July 21st, 2007
38. Water births ‘a valuable alternative’ to normal delivery. (Abstracts). European Journal of Obstetrics and Reproductive Biology. 2007; 134: 37-43
39. Sasi, I. In waterbirth (We R Mommies│WRM Indonesia). 2007;[2 screens]. Available at: http//www.wrm-indonesia.org/content/view/1027/2/. Accessed: August 27th, 2007
40. Alfirevic, Z., et al. Immersion in water during labour and birth (Royal college of obstetricians and gynaecologists/Royal college of midwives joint statement no.1). 2006;[5 screens]. Available at: http://www.rcm.org.uk/info/docs/RCOG_RCM_Birth_in_Water_ Final_Copy_1.pdf. Accessed: July 1st, 2007
41. Chapman, B. Waterbirth protocol: Five North Island hospitals in New Zealand. College of Midwives Journal. 2004;30;20-24
42. Batton, D.G, et al. Underwater births. Pediatrics, 2005;115;5:1413-14
43. Kassim Z, Sellars M, Greenough A. In underwater birth and neonatal respiratory distress (Departement of child health, guy’s, king’s and st thomas’ school of medical, king’s college hospital). London SES9RS, Departement of radiology, King’s college hospital. London. 2005;[5 screens]. Available at: http://www.data.memberclicks.com/site/wi/BMJ-May 2005-waterbirth, pdf. Accessed: July 2nd, 2007
44. Gilbert, R. In water birth – a near drowning experience. Pediatrics 2002;110;2:409
45. Water birth effect on new born’poorly defined’. American Journal of Obstetrics and gynecology 2004;[1 screens]. Available at: http://www.ObGynWorld.com/ international /news/2004/Week_24/Day_2/Water_birth_effect_o.asp. Accessed: July 1st, 2007
46. RCOG. In royal college of obstetricians and gynaecologists (draft guidelines on waterbirth. 2000;[6 screens]. Available at: http://www.radmid.demon.co.uk/rcog.htm Accessed: August 8th, 2007
47. Rawal J, Shah A, Stirk F, Mehtar S. In water birth and infection in babies. BMJ 1994; 309:511-2
48. Parker PC, Boles RG. In pseudomonas otitis media and bacteremia following a water birth. Pediatrics 1997;99;4:653-4
49. Nagai T, Sobajima H, Iwasa M, Tsuzuki T, Kura F, Amemura-Maekawa J, Watanabe H. Neonatal Suddent Death Due to Legionella Pneumonia Associated with Water Birth in a Domestic Spa Bath. Journal of Microbiology 2003;41:2227-9
50. Gilbert, R.E., Tookey, P.A. In Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: surveillance study and postal survey. BMJ 1999;319:483-87
51. Bernard C. The Water Birth Experience, New Options for Labor & Delivery. 2007;[2 screens]. Available at: http//www.the_water_birth_experience.htm. Accessed: September 18th ,2007
52. Beech, BL. In waterbirth-time to move forward. AIMS Journal, 2000;12:2
53. Garland, D. In collaborative waterbirth audit-supporting pratice with audit MIDIRS Midwifery Digest. 2002;12;4:508-11
54. Nguyen S, Kuschel C, Teele R, Spooner. In water birth–a near-drowning experience. Pediatrics J 2002;110:411-3
55. Lachman E, Finelt Z. In experience with under-water birth (Abstract). Harefuah, 1998; 134;3:161-2, 248
56. Harper, B. In taking the plunge: reevaluating waterbirth temperature guidelines MIDIRS. 2003;[5 screens]. Available at: http://data.memberclicks.com/site/wi/MidirsarticleBH.pdf. Accessed: July 1st, 2007
57. Harper, B. In Waterbirth Basics from Newborn Breathing to Hospital Protocols. Midwifery Today Magazine.2000:1-9
58. Government of South Australia. Policy-First stage labour in water. 2005;[9 screens]. Available at: http://www.health.sa.gov.au/ppg/portals/0/Waterbirth_First_Stage_Labour_ in_Water_Policy_December_2005.pdf. Accessed: July 2nd, 2007
59. Guidelines for water birth at OHSU. Oregon health and sciences university water birth guidelines. 2001;[1 screens]. Available at: http://www.data.memberclicks. com/site/wi /OHSU_2001-guidelines.PDF. Accessed : July 2nd, 2007
60. Family birth center. Use of water for labor and birth. 2005;[4 screens]. Available at: http://www. awborn_of.org/resources/WaterBirthPolicy.pdf. Accessed: July 2nd, 2007
61. Roberts D. In guidelines for the use of water during labour and in the event of deliveries. Liverpool womens hospital NHS trust. 2002;[4 screens]. Available at: http://www. Liverpool_womens_hospital_NHS_trust.com. Accessed: July 1st, 2007
62. Keene, NH. In guidelines for warm water immersion for labor & birth. Cheshire Medical Center. 2004;[5 screens]. Available at: http//www. Cheshire_Medical_Center.com. Accessed: July 1st, 2007
63. Kitzinger, S. In explorating birth movement in water (The complete book of pregnancy and childbirth). 2000;[4 screens]. Available at: http://www.waterbirth.org. Accessed: August 21st, 2007
64. Ahtye C. In The Water Birth Experience: Birthing Alternatives. 2006;[5 screens]. Available at: http://www.waterbirthexperience.com. Accessed: July 1st, 2007
65. Hezel DC, Henry M, Pfalzer, Rockwell K, Tomczak K. In Water in Labor and Birth: A Comparison of Thermal Air Tubs and Traditional Tubs. 2006;[8 screens]. Available at: http://www.waterbirthtechnologies.com. Accessed: July 1st, 2007
66. Forrister KP. In Water Birth Is it Really Safe?. 2006;[37 screens]. Available at: http://www. KForrister_Cheshire-Med.com. Accessed: July 1st, 2007
67. Water Birth Hints & Tips. 2006;[3 screens]. Available at: http://www.Waterbirth Hints & Tips. Accessed: August 27th, 2007
68. Dansby B. In Underwater Birth–The Ultimate Alternative. 1984;[4 screens]. Available at: http://www. Underwater Birth.com. Accessed: July 21st, 2007
69. Waterbirth-Water is finite. 2006;[4 screens]. Available at: http://www.waterbirth with Alma Midwives.htm. Accessed: August 27th, 2007
70. Garland D, Cook S. In labour and birth-is the use of water in labour an option for woman following a previous LSCS MIDIRS Midwifery Digest 2004;14;1:63-67
71. Cluett E, McCandlish R, Burns E, Nikodem. In underwater birth and neonatal respiratory distress. BMJ. 2005;330:1447-48
72. Plus minus 5 posisi bersalin (Nakita-Panduan tumbuh kembang balita). 2007;[5 screens]. Available at: http://www.tabloid-nakita.com/artikel.php3?edisi=06298& rubric=kecil. Accessed: August 26th, 2007

SUPPORT LUTEAL PADA SIKLUS IVF/ICSI DENGAN CRINONE 8% (90 mg) DUA KALI SEHARI DIBANDINGKAN PROGESTERON INTRAMUSKULER

2009-02-12T19:44:00.003+08:00

Pendahuluan
Selama ART(Assisted reproductive technology), penggunaan GnRH agonis dan aspirasi cairan folikel dapat mengakibatkan defisit progesteron relatif dan kurang siapnya endometrium menerima implantasi. Suplementasi progesteron atau hCG (human chorionic gonadotropin) pada fase luteal setelah siklus IVF secara signifikan meningkatkan luaran fertilitas dibandingkan dengan tanpa penanganan. Perbedaan signifikan didapatkan antara hCG dan progesteron pada kehamilan aterm maupun keguguran, tetapi risiko OHSS(ovarian hyperstimulation syndrome) 2 kali lipat lebih tinggi dengan penanganan yang melibatkan hCG.
Progesteron dapat diberikan secara oral, intramuskuler, maupun intravagina, tetapi rute optimal belum dapat ditegakkan. Walaupun terdapat peningkatan bukti bahwa progesteron vagina dan intramuskuler sama efektifnya dalam luaran IVF, pada meta-analysis of randomized trial dilaporkan angka kehamilan klinik dan persalinan lebih rendah ketika menggunakan progesteron vagina dibandingkan intramuskuler. Walaupun demikian penggunaan progesteron vagina, dapat mencegah rasa nyeri pada injeksi, dan komplikasinya seperti rasa panas setempat, abses, reaksi inflamasi.
Tingginya level estradiol mengakibatkan hiperstimulasi ovarium yang diklaim mengurangi penerimaan endometrium, dan progesteron dapat meningkatkan implantasi dengan mengatur respon imun. Vagina gel dapat menghasilkan level progesteron endometrium lebih tinggi secara signifikan daripada progesteron intramuskuler. Dan progesteron vagina gel digunakan 2 kali dibandingkan 1 kali sehari. Tujuan penelitian ini adalah membandingkan efek support fase luteal selama IVF dan ICSI (intracytoplasmic sperm injection) dengan angka kehamilan sebagai luaran primer.

Metode
Penelitian retrospektif ini telah disetujui oleh The Institutional Ethics Review Board Of National Taiwan University Hospital. Semua pasien yang direkrut dalam penelitian ini, evaluasi infertilitas telah dilakukan dengan lengkap, termasuk level FSH awal fase folikuler, LH, dan estradiol. Pengontrolan hiperstimulasi ovarium mengunakan long protocol GnRH agonis. Buserelin nasal spray (Supremon, Hoechst, Frankfurt am Main, Germany), 200 πg 4x sehari, diberikan selama 7 hari sebelum perkiraan menstruasi yang akan datang. Setelah terjadi down regulasi (terjadi menstruasi dan serum estradiol < 50 pg/ml), dosis buserelin dibagi dua (100 πg 4x sehari) dan stimulasi ovulasi dimulai hari berikutnya dengan dosis 200 IU FSH rekombinan subkutan (Puregon; Organon, Oss, The Netherlands). Setelah diberikan FSH rekombinan selama 4 hari, dilakukan TVS dan analisis hormon serum (estradiol, progesteron, LH) selang 1 hari, dan dosis FSH rekombinan disesuaikan berdasarkan respon ovarium.
Ketika terdapat paling tidak 2 folikel dengan diameter ≥ 18 mm, buserelin nasal spray dan FSH rekombinan dihentikan dan bolus single dose 10.000 IU hCG (Profasi; Serono, Geneva, Switzerland) diberikan intramuskuler. OPU dilakukan dengan tuntunan USG 34-36 jam setelah pemberian hCG. Setelah itu, IVF atau ICSI dilakukan. ET (embryo transfer) dikerjakan pada hari ke-3 setelah OPU. Menurut protap The Taiwan society for reproductive medicine, tidak lebih 3 embrio dapat ditransfer untuk wanita < 35 tahun dan 4 embrio untuk wanita ≥ 35 tahun. Support luteal dimulai 2 hari setelah OPU.
Analisis siklus IVF/ICSI dilakukan oleh 2 petugas dari National Taiwan University Hospital sejak September 2005 sampai april 2007. Ada 2 dokter yang menggunakan protokol support luteal yang berbeda : 1 menggunakan estradiol valerat (estrade; Synmosa, Taipei, Taiwan) 6 mg 2 kali sehari dikombinasikan dengan progesteron vagina gel (Crinone 8%; Fleet Laboratories, Watford, UK) 90 mg 2x sehari, dan yang lain menggunakan estradiol valerat 6 mg 2x sehari dengan progesteron intramuskuler (Progesterone; Tai Yu, Hsinchu, Taiwan) 50 mg sehari. Seluruhnya, terdapat 67 IVF atau ICSI menggunakan Crinone dan 77 menggunakan progesteron intramuskuler.
Level progesteron serum mid-luteal diperoleh setelah 9 hari pengambilan oosit (OPU). Level serum hCG dicek 16 hari setelah OPU, dan nilai diatas 50 IU/L dikatakan positif. Pemeriksaan USG dilakukan 1 minggu setelah konfirmasi klinik kehamilan dan ditentukan jumlah kantong gestasi. Angka implantasi didefinisikan sebagai rasio jumlah kantong gestasi berbanding jumlah embrio yang ditransfer. Adanya paling tidak 1 fetus viable dalam 12 minggu kehamilan diklasifikasikan sebagai suatu kehamilan. Serum FSH, LH, estradiol dan progesteron diukur dengan rata-rata chemiluminescence immunoassay (Immulite 2000; DPC, Flanders, NJ, USA).
Protokol suplementasi 2 progesteron dibandingkan secara retrospektif meliputi implantasi rate, kehamilan klinik, dan kehamilan yang terjadi. Level serum progesteron mid-luteal dibandingkan pada pasien hamil dan tidak hamil secara klinik. Kehamilan dan implantasi rate antara serum estradiol tinggi (≥ 5.000 pg/ml) dan rendah (< 5.000 pg/ml) pada hari pemberian hCG juga dianalisa. Semua data dianalisa menggunakan SPSS 11 dan dengan standar deviasi rata-rata atau jumlah(%). Analisis secara statistik menggunakan Mann-Whitney U test untuk data kontinus, dan x2 test untuk data katagori. Perbedaan signifikan jika p<0,05.
Hasil
Data demografi dan luaran protokol kedua support luteal ditunjukkan pada tabel 1. Tidak terdapat perbedaan signifikan antara protokol distribusi umur aterm, penyebab infertilitas, nilai hormon basal, dosis FSH rekombinan, estradiol serum, dan progesteron pada hari diberikan hCG, jumlah oosit, jumlah oosit fertile, atau jumlah embrio yang ditransfer.

Level serum progesteron mid-luteal signifikan lebih rendah (13,8±5,9 vs 41,1±56,6 ng/mL, p<0,001) pada pasien yang menggunakan progesteron vagina gel, tetapi implantasi rate (32,5% vs 18,5%, p=0,001), Kehamilan klinik (56,7% vs 35,1%, p=0,009), dan kejadian kehamilan (55,2% vs 32,5%, p=00,006) signifikan lebih tinggi dalam grup ini. Terdapat 4 triplet dan 13 kehamilan kembar pada grup progesteron intramuskuler. Pada setiap protokol, terdapat 1 pasien yang menderita OHSS sedang/berat, dan kedua pasien kembali membaik setelah penanganan supportif.

Pada tiap protokol, level serum progesteron mid-luteal serupa antara pasien dengan atau tanpa kehamilan klinik. (Tabel 2). Untuk pasien dengan level estradiol tinggi (≥5.000 pg/mL) pada hari pemberian hCG, progesteron vagina gel masih lebih baik angka kehamilan dan implantasinya. (tabel 3). Tidak terdapat perbedaan signifikan kehamilan dan implantasi antara pasien dengan level estradiol tinggi dan rendah pada grup gel vagina dibandingkan dengan grup progesteron intramuskuler.

Diskusi
Pada penelitian retrospektif ini, membedakan 2 protokol support luteal, dan mendapatkan bahwa Crinone 8% (90 mg) 2 kali sehari menghasilkan angka kehamilan yang lebih tinggi daripada progesteron intramuskuler 50 mg sehari.
Fungsi luteal normal merupakan hal yang utama dalam pemeliharaan kehamilan trimester pertama, akan tetapi corpus luteum akan berkompromi selama hiperstimulasi ovarium atau pengambilan oosit terkontrol. Support luteal pada siklus IVF/ICSI dengan progesteron atau hCG merupakan prosedur standar untuk meningkatkan luaran kehamilan, akan tetapi peningkatan hCG berrisiko OHSS, suatu hal yang relative umum dan potensial mengancam komplikasi dari stimulasi ovulasi. Pada penggunaan hCG untuk support luteal, pengalaman menunjukkan bahwa frekuensi OHSS 5,5%. Walaupun pada penelitian ini suplementasi luteal dengan progesteron tidak dapat mencegah OHSS, namun risiko berkurang sampai 1,4% (2/144).
Profil farmakokinetik pemberian progesteron vagina dan intramuskuler sangat berbeda. Intramuskuler injeksi menghasilkan level plasma tinggi, dan level endometrium rendah, sebaliknya berbeda dengan aplikasi vagina. Sejarahnya, adekuatnya luteal diperoleh dengan mengukur konsentrasi progesteron, tetapi tidak didapatkan perbedaan signifikan level progesteron mid-luteal antara hamil dan tidak hamil.
Walaupun level progesteron serum rendah pada pemberian vagina, efek lokal substansi ini menginduksi transformasi sekresi seluruh stroma endometrium. Tetapi beberapa studi melaporkan bahwa penggunaan progesteron vagina gel dibandingkan dengan intramuskuler menghasilkan angka biochemical pregnancy loss lebih tinggi, angka implantasi dan angka kehamilan yang lebih rendah. Uraiannya tidak jelas, tetapi level serum progesteron lebih rendah ketika menggunakan vagina gel yang menunjukkan rasio estradiol/progesteron sistemik lebih tinggi, dan penurunan efisiensi implantasi.
Banyak penelitian sebelumnya yang menggunakan crinone 90 mg progesteron vagina gel sehari, tidak 90 mg 2 kali sehari. Frekuensi lebih tinggi dari progesteron vagina gel dapat mengkompensasi efek rasio sistemik estradiol/progesteron dan juga memelihara histologi endometrium normal. Evaluasi penelitian pada donor oosit, angka kehamilan pada pemberian crinone 90 mg 2 kali sehari dibandingkan progesterone intramuskuler. Pada penelitian tersebut, spesimen biopsi endometrium semua adekuat menggunakan crinone.
Secara ektrim dikatakan bahwa tingginya level serum estradiol pada siklus ART diklaim sebagai penyebab rendahnya angka kehamilan dengan efek tambahan pada penerimaan endometrium. Level estradiol serum yang sangat tinggi (≥ 5000 pg/mL) dihubungkan dengan down regulasi berat dari ekspresi reseptor progesteron endometrium, perkembangan endometrium yang tidak sinkron, dan perfusi endometrium suboptimal. Konsentrasi estradiol serum tinggi juga dapat mengurangi ekspresi sitokin T helper tipe 2(Th2) endometrium seperti interleukin 11 dan 6, dan terdapat bukti yang menunjukkan penolakan kehamilan yang dimediasi oleh sitokin T helper tipe 1, yang mana sitokin Th2 berperan penting dalam terjadinya kehamilan.
Progesteron secara spesifik dapat menghambat imunitas tropoblast Th1, dimana konsentrasi progesteron lokal vagina gel dapat menurunkan efek buruk dari tingginya level estradiol sistemik. Nilai cut off serum estradiol pada hari pemberian hCG 5000 pg/mL dan dibandingkan angka kehamilan dan implantasi. Level estradiol tinggi dan rendah, pada grup vagina gel masih lebih baik angka kehamilan dan implantasi, tetapi berbeda dengan angka kehamilan pada pasien dengan level estradiol rendah (54,8% vs 34,7%, p=0,055). Pada grup progesteron intramuskuler, walaupun tanpa statistik signifikan terdapat perbedaan lebih dari 6% mutlak pada angka kehamilan (28,6% vs 34,7%, p=0,581) dan angka implantasi (13,8% vs 21,1%, p=0,174) pada level estradiol rendah apalagi tinggi.
Pada siklus IVF-ET fase mid-luteal tanpa suplementasi hormon, serum estradiol dan progesteron sering turun sampai level rendah. Konsentrasi estradiol mid-luteal subnormal dihubungkan dengan penundaan pematangan endometrium dan pengurangan penerimaan endometrium. Suplementasi estrogen dapat berakibat pada peningkatan signifikan level serum estradiol, dan penambahan suplementasi estrogen dan progesterone pada fase luteal secara signifikan meningkatkan angka kehamilan dan implantasi pada pasien yang ditangani dengan long protocol GnRH agonis. Estrogen sebagai bagian dari support fase luteal pada semua pasien setelah hiperstimulasi ovarium terkontrol.
Kesimpulan, level progesteron adekuat pada jaringan dapat terjadi setelah pemberian progestreron vaginal gel, dan adekuatnya luteal tidak hanya ditentukan oleh konsentrasi progesteron. Dibandingkan dengan progesteron intramuskuler, crinone 8%, 90 mg 2 kali sehari secara signifikan meningkatkan luaran kehamilan. Vaginal gel juga dapat mengakibatkan peningkatan penerimaan endometrium dibawah pengaruh tingginya level estradiol. Walaupun signifikan terbatas pada analisis retrospektif yang ada, karakteristik dari 2 grup secara umum serupa. Lebih banyak lagi randomized trials diperlukan untuk mendapatkan rute suplementasi luteal terbaik pada ART.

DARI KATA-KATA SARAT MAKNA

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

"Kepintaran bukanlah mata kesuksesan belaka, ia adalah pintu rejeki dalam kehidupan" Ia akan bernilai jika pintu yang telah dibukakan, berhasil mengisi didalamnya,"
"Banyak orang besar tidak lahir dari kepintarannya, tapi dari kebodohannya dan juga 'kegilaannya'"
"Kepintaran tidak lahir dari kepintaran, ia juga berakar dari kebodohan dan keingintahuan"
"Kebodohan adalah jalan menuju kepintaran"
"Kebodohan bukanlah kegagalan,namun keberhasilan yang tertunda, sedangkan kepintaran adalah keberhasilan yang sedang berjalan,kala mana masih ada kebodohan itu"
"Memiliki kepintaran patutlah disyukuri, kebodohan jualah yang melahirkan kepintaran"
"Dalam segala hal, tatkala mampu tidak menyalahkan siapapun, kala itu pula pintu kebenaran terbuka lebar"
"Kebodohan adalah motivator mencapai kepintaran"
"Jalan terbaik untuk tidak merasa sebagai beban hidup adalah menikmati perjalanan ini dengan senyuman"
"Senyum cerminan hati, lepaskan sepenuh hati"
"Kata-kata cerminan jiwa" Jiwa yang baik mengatakan dengan baik bukan dengan ketidakbaikannya"
“Kesuksesan Adalah Bunga-Bunga Kesabaran”
“Kebenaran Yang Diperlakukan Sebagai Ketidakbenaran Adalah Buah Karma Baik Yang Diterimakan”
“Kesuksesan Yang Sempurna Perlu Persiapan Untuk Menghadapinya”
“Lantunan Lagu Akan Menjadi Indah Tatkala Mampu Memberikan Suatu Makna”
“Pelajaran Hidup Menjadi Bermakna Ketika Mampu Mengertikannya”
“Menjalankan apa yang menjadi kewajiban dengan baik jauh lebih baik daripada mewajibkan apa yang harus dijalankan”
“Tetapkan impian, letakkan dihati, lalu wujudkan dengan cara terbaik yang dimiliki”
“Impian memberi rasa indahnya hidup”
“Terangnya hati wujudkan mimpi indah dalam berpikir, berkata, dan berbuat hal terbaik”
“Kesuksesan tidak hanya dinilai dari seberapa kaya atau miskinnya kita, namun telah seberapa banyak hal terbaik yang telah dan mampu kita wujudkan”
“Mimpi besar seorang sahabat tatkala apa yang menjadi mimpinya dapat terlaksana baik dengan cara terbaik”
“Kesuksesan masa depan akan tercermin dari langkah terbaik yang telah dilakukan hari ini”
“Berjalan dalam tuntunan hati adalah langkah menuju sukses”
“Hal yang paling mudah dirasakan sering menjadi hal yang paling sulit dijalankan”
“Berjalan menuruti kata hati menjadi lebih baik dari pada mengandalkan buah kata pikiran”
“Mudahnya apa yang dikatakan, susahnya apa yang dilaksanakan”
“Memaknai hidup tidaklah cukup dengan berpikir, dan berkata, lebih baik cukupkan dengan berbuat terbaik terbanyak”
“Hari ini akan menjadi lebih bermakna tatkala esok lusa masih punya mimpi”
“Hidup terbaik adalah tatkala dapat berpikir apa yang ingin dikerjakan, sebelum apa yang dikerjakan, dapat berpikir apa yang dikatakan sebelum apa yang dikatakan”
“Mengertikan sebuah mimpi akan terwujud tatkala telah berupaya mewujudkannya”
“Janji hanyalah rangkaian upaya menjalankan hidup menjadi lebih baik”
“Buah dari pengertian yang dalam adalah pemahaman akan arti dari setiap perjalanan”
“Kesuksesan hanyalah gambaran seberapa besar dan mampu memberikan keberhasilan bagi orang-orang disekitarnya”
“Keberhasilan bagaikan oase di padang pasir, gersang, tandus, teduh lepas dahaga, bila terwujukan dengan kebajikan”
“Mewujudkan suatu keberhasilan tidaklah cukup hanya dengan mengapainya namun lebih dari itu, mencapainya dengan jalan terbaik”
“Baik itu tidak hanya dirasakan oleh diri sendiri, hendaknya lebih dari itu bagi orang lain”
“Mewujudkan apa yang belum terwujud jauh lebih sulit untuk memulai dari pada mengakhirinya”
“Jaman makin tambah maju, tidaklah selalu maju melebihi jamannya”
“Terkadang apa yang tidak pernah dipikirkan, dapat menjadi nyata bila pernah kita meyakininya”
“Kebahagiaan adalah bagian hidup diri kita, juga keluarga dan orang-orang disekitar kita”
“Hal yang paling mudah untuk tidak dilakukan adalah hal yang dilakukan dengan tidak paling mudah”
“Anak adalah pelatih kesabaran tertinggi”
“ pikirkan apa yang akan dilakukan, lakukan apa yang telah dipikirkan akan menghindari lupa”
“Pengalaman orang lain adalah penuntun paling mudah menghadapi kehidupan”
“Membaca apa kata dunia dalam memberi tuntunan, namun tidak mudah mengenali apa yang dikatakannya dengan tanda-tandanya”
“Melakukan sesuatu apapun dengan peraasaan senang, gembira, antusias bermakna tinggi”
“Melakukan apa yang dapat dilakukan dengan sepenuh hati memberi makna bagi jiwa”
“Tiada hal lain yang terbaik dilakukan ketika dapat melakukan hal-hal dengan cara terbaik pula”
“Anugrah bumi dan kehidupan pada manusia adalah ketika manusia telah dapat “menanugrahi” bumi dengan hal terbaik dalam kehidupannya”
“Modal terpenting yang dimiliki adalah kemampuan seberapa besar mau dan mampunya kita berbuat, berpikir, berkata yang baik”
“Keberhasilan & kesuksesan tidak tercermin dari apa yang telah mampu kita raih, namun terlebih pada seberapa besar kesuksesan itu telah berarti bagi sekitar kita”
“Pengalaman menjadikan hidup lebih dewasa”
“Alam telah banyak memberi kita pelajaran, namun kita tidak mampu mengambil banyak pelajaran dari alam dengan baik”
“Alam memberi kearifan, sebagaimana kita mau dan mampu menerima kearifan itu”
“Alam tidak sekedar memberi, namun juga menerima”
“Kadangkala hal yang penting menjadi tidak begitu penting tatkala kita mengabaikannya”
“Hadapi masalah dengan keberanian, keberanian berarti kesanggupan untuk menghadapinya”
“Keberanian timbul karena ada kemauan menghadapinya”
“Masalah harus dihadapi, bukan dihindari”
“Guru sejati adalah yang mau memberi tanpa ingin meminta”
“Indah dan tidah indahnya apa yang dirasakan sangat tergantung cara bagaimana menyampaikannya”
“Segala sesuatu yang tercipta dalam kehidupan ini memiliki manfaat, baik atau buruk”
“Seberapa pintarnya atau seberapa bodohnya, tetap memiliki makna”
“Kebodohan menjadikan kepintaran lebih selaras”
“Segala sesuatu yang telah direncanakan dengan baik belum tentu menghasilkan hal yang baik, apalagi tidak”
“Modal utama berbuat adalah jujur, modal utama berpikir adalah hati, modal utama berkata adalah tulus”

DARI KATA TERSIRAT MAKNA

2009-01-31T00:06:00.007+08:00

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

"Kepintaran bukanlah mata kesuksesan belaka, ia adalah pintu rejeki dalam kehidupan" Ia akan bernilai jika pintu yang telah dibukakan, berhasil mengisi didalamnya,"
"Banyak orang besar tidak lahir dari kepintarannya, tapi dari kebodohannya dan juga 'kegilaannya'"
"Kepintaran tidak lahir dari kepintaran, ia juga berakar dari kebodohan dan keingintahuan"
"Kebodohan adalah jalan menuju kepintaran"
"Kebodohan bukanlah kegagalan,namun keberhasilan yang tertunda, sedangkan kepintaran adalah keberhasilan yang sedang berjalan,kala mana masih ada kebodohan itu"
"Memiliki kepintaran patutlah disyukuri, kebodohan jualah yang melahirkan kepintaran"
"Dalam segala hal, tatkala mampu tidak menyalahkan siapapun, kala itu pula pintu kebenaran terbuka lebar"
"Kebodohan adalah motivator mencapai kepintaran"
"Jalan terbaik untuk tidak merasa sebagai beban hidup adalah menikmati perjalanan ini dengan senyuman"
"Senyum cerminan hati, lepaskan sepenuh hati"
"Kata-kata cerminan jiwa" Jiwa yang baik mengatakan dengan baik bukan dengan ketidakbaikannya"
“Kesuksesan Adalah Bunga-Bunga Kesabaran”
“Kebenaran Yang Diperlakukan Sebagai Ketidakbenaran Adalah Buah Karma Baik Yang Diterimakan”
“Kesuksesan Yang Sempurna Perlu Persiapan Untuk Menghadapinya”
“Lantunan Lagu Akan Menjadi Indah Tatkala Mampu Memberikan Suatu Makna”
“Pelajaran Hidup Menjadi Bermakna Ketika Mampu Mengertikannya”
“Menjalankan apa yang menjadi kewajiban dengan baik jauh lebih baik daripada mewajibkan apa yang harus dijalankan”
“Tetapkan impian, letakkan dihati, lalu wujudkan dengan cara terbaik yang dimiliki”
“Impian memberi rasa indahnya hidup”
“Terangnya hati wujudkan mimpi indah dalam berpikir, berkata, dan berbuat hal terbaik”
“Kesuksesan tidak hanya dinilai dari seberapa kaya atau miskinnya kita, namun telah seberapa banyak hal terbaik yang telah dan mampu kita wujudkan”
“Mimpi besar seorang sahabat tatkala apa yang menjadi mimpinya dapat terlaksana baik dengan cara terbaik”
“Kesuksesan masa depan akan tercermin dari langkah terbaik yang telah dilakukan hari ini”
“Berjalan dalam tuntunan hati adalah langkah menuju sukses”
“Hal yang paling mudah dirasakan sering menjadi hal yang paling sulit dijalankan”
“Berjalan menuruti kata hati menjadi lebih baik dari pada mengandalkan buah kata pikiran”
“Mudahnya apa yang dikatakan, susahnya apa yang dilaksanakan”
“Memaknai hidup tidaklah cukup dengan berpikir, dan berkata, lebih baik cukupkan dengan berbuat terbaik terbanyak”
“Hari ini akan menjadi lebih bermakna tatkala esok lusa masih punya mimpi”
“Hidup terbaik adalah tatkala dapat berpikir apa yang ingin dikerjakan, sebelum apa yang dikerjakan, dapat berpikir apa yang dikatakan sebelum apa yang dikatakan”
“Mengertikan sebuah mimpi akan terwujud tatkala telah berupaya mewujudkannya”
“Janji hanyalah rangkaian upaya menjalankan hidup menjadi lebih baik”
“Buah dari pengertian yang dalam adalah pemahaman akan arti dari setiap perjalanan”
“Kesuksesan hanyalah gambaran seberapa besar dan mampu memberikan keberhasilan bagi orang-orang disekitarnya”
“Keberhasilan bagaikan oase di padang pasir, gersang, tandus, teduh lepas dahaga, bila terwujukan dengan kebajikan”
“Mewujudkan suatu keberhasilan tidaklah cukup hanya dengan mengapainya namun lebih dari itu, mencapainya dengan jalan terbaik”
“Baik itu tidak hanya dirasakan oleh diri sendiri, hendaknya lebih dari itu bagi orang lain”
“Mewujudkan apa yang belum terwujud jauh lebih sulit untuk memulai dari pada mengakhirinya”
“Jaman makin tambah maju, tidaklah selalu maju melebihi jamannya”
“Terkadang apa yang tidak pernah dipikirkan, dapat menjadi nyata bila pernah kita meyakininya”
“Kebahagiaan adalah bagian hidup diri kita, juga keluarga dan orang-orang disekitar kita”
“Hal yang paling mudah untuk tidak dilakukan adalah hal yang dilakukan dengan tidak paling mudah”
“Anak adalah pelatih kesabaran tertinggi”
“ pikirkan apa yang akan dilakukan, lakukan apa yang telah dipikirkan akan menghindari lupa”
“Pengalaman orang lain adalah penuntun paling mudah menghadapi kehidupan”
“Membaca apa kata dunia dalam memberi tuntunan, namun tidak mudah mengenali apa yang dikatakannya dengan tanda-tandanya”
“Melakukan sesuatu apapun dengan peraasaan senang, gembira, antusias bermakna tinggi”
“Melakukan apa yang dapat dilakukan dengan sepenuh hati memberi makna bagi jiwa”
“Tiada hal lain yang terbaik dilakukan ketika dapat melakukan hal-hal dengan cara terbaik pula”
“Anugrah bumi dan kehidupan pada manusia adalah ketika manusia telah dapat “menanugrahi” bumi dengan hal terbaik dalam kehidupannya”
“Modal terpenting yang dimiliki adalah kemampuan seberapa besar mau dan mampunya kita berbuat, berpikir, berkata yang baik”
“Keberhasilan & kesuksesan tidak tercermin dari apa yang telah mampu kita raih, namun terlebih pada seberapa besar kesuksesan itu telah berarti bagi sekitar kita”
“Pengalaman menjadikan hidup lebih dewasa”
“Alam telah banyak memberi kita pelajaran, namun kita tidak mampu mengambil banyak pelajaran dari alam dengan baik”
“Alam memberi kearifan, sebagaimana kita mau dan mampu menerima kearifan itu”
“Alam tidak sekedar memberi, namun juga menerima”
“Kadangkala hal yang penting menjadi tidak begitu penting tatkala kita mengabaikannya”
“Hadapi masalah dengan keberanian, keberanian berarti kesanggupan untuk menghadapinya”
“Keberanian timbul karena ada kemauan menghadapinya”
“Masalah harus dihadapi, bukan dihindari”
“Guru sejati adalah yang mau memberi tanpa ingin meminta”
“Indah dan tidah indahnya apa yang dirasakan sangat tergantung cara bagaimana menyampaikannya”
“Segala sesuatu yang tercipta dalam kehidupan ini memiliki manfaat, baik atau buruk”
“Seberapa pintarnya atau seberapa bodohnya, tetap memiliki makna”
“Kebodohan menjadikan kepintaran lebih selaras”
“Segala sesuatu yang telah direncanakan dengan baik belum tentu menghasilkan hal yang baik, apalagi tidak”
“Modal utama berbuat adalah jujur, modal utama berpikir adalah hati, modal utama berkata adalah tulus”

PODOSIT URIN SEBAGAI NEW DIAGNOSTIK PREEKLAMPSIA

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan yang paling sering menimbulkan komplikasi. Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi kira-kira 5% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia. Penyebab awal preeklampsia masih tidak diketahui, perkembangan terbaru menjelaskan mekanisme molekuler melatarbelakangi manifestasinya dan terutama perkembangan abnormal, hipoksia plasenta, disfungsi endotel.(Baumwell S. 2007)
Menurut Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+. (Angsar MD, 2003; Creasy RK et al., 2004; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006).
Preeklampsia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada ibu dapat berkomplikasi sebagai HELLP Syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, dan kematian. Wanita dengan preeklampsia dapat berkembang menjadi penyakit jantung hipertensi yang merupakan sumber morbiditas penting lainnya. Sedangkan pada fetus, preeklampsia dapat mengakibatkan persalinan preterm, hipoksia neurogenik, KMK (Kecil Masa kehamilan), serta kematian. (Baumwell S, 2007)
Berdasarkan beberapa penelitian terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa hubungan antara derajat proteinuria dan luaran kehamilan masih mengalami pertentangan. Selain itu, literatur terbaru menyimpulkan kurangnya akurasi proteinuria dengan pemeriksaan dipstick pada kehamilan. Para peneliti lain mengusulkan proteinuria selektif dan non-selektif untuk membedakan preeklampsia dengan penyakit proteinuria lain, namun hasilnya masih mengecewakan. (Karumanchi SA, 2007)
Stillman et al. (2007) Hipertensi dan proteinuria dihubungkan dengan suatu lesi glomerulus yang khas, endotheliosis. ”Glomerular endotheliosis” merupakan varian spesifik dari trombotic microangiopathy yang ditandai dengan pembengkakan endotel glomerulus dengan kehilangan fenestrae dan adanya oklusi lumen kapiler.
Garovic et al. (2007) memperkenalkan podocyturia yang merupakan ekskresi dari epitel sel visceral glomerulus atau podocyte dalam urin wanita hamil dengan preeklampsia. Dalam penelitiannya ditemukan bahwa identifikasi podocyturia dapat membedakan preeklampsia dari gangguan hipertensi proteinuria yang lain. (Karumanchi SA, 2007, Vesna D, 2007, Anonimous, 2007) Ekskresi sel diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi 4 podocyte-specific protein (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin) Protein-protein ini seluruhnya ada dalam sel yang dieksresikan dalam urin preeklampsia dengan proteinuria, namun tidak diekskresikan dari urin wanita hamil dengan tensi normal non proteinuria. Kuantifikasi podocyturia banyak di teliti, karena dari hasil penelitian terdahulu, biopsi dengan menggunakan berbagai kriteria tertentu, diagnosa preeklampsia masih mengalami kekeliruan/kesalahan lebih dari 15% nulipara dan 50% multipara. Garovic et al. (2007) juga mengemukakan bahwa terlepasnya podocytes-glomerular epthelial cells dalam urine (podocyturia) berkontribusi pada proteinuria preeklampsia. (Karumanchi SA, 2007)
Pemeriksaan prediktif dan diagnostik preeklampsia yang ada sekarang ini banyak bersifat invasif, di tambah masih adanya false positive rate proteinuria yang sangat tinggi 12,5% - 93%, oleh karena itu perlu dikembangkan metode non invasif untuk membantu menegakkan diagnosa preeklampsia dengan akurasi yang lebih baik menggunakan kuantifikasi podocyte sebagai predictor berbagai varian preeklampsia.

1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka dapat dirumuskan permasalahan penelitian sebagai berikut: Apakah jumlah sel podosit dalam urin (Podocyturia) berbeda pada wanita hamil normal dan preeklampsia?.

1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
 Untuk mengetahui apakah ada perbedaan jumlah podocyturia pada wanita hamil normal dan preeklampsia.
1.3.2. Tujuan Khusus
 Untuk mengetahui rerata podocyturia pada kehamilan normal.
 Untuk mengetahui rerata podocyturia pada preeklampsia ringan.
 Untuk mengetahui rerata podocyturia pada preeklampsia berat.
 Untuk mengetahui perbedaan rerata podocyturia pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.

1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat bagi Pengetahuan
 Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang peranan podocyturia dalam memprediksi preeklampsia.
1.4.2. Manfaat bagi Pelayanan
 Diharapkan dapat digunakan sebagai acuan prediktor preeklampsia yang bersifat non invasif, efektif, efisien, akurat dalam upaya diagnostik preeklampsia maupun prediksi preeklampsia.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kehamilan dan Ginjal
2.1.1. Kehamilan Normal
Kehamilan normal berhubungan dengan peningkatan cardiac output dan pengurangan resistensi vaskuler sistemik. Ini biasanya ditandai dengan peningkatan aliran darah uterus yang tidak disertai dengan sejumlah perubahan; resistensi vaskuler aliran darah regional juga lebih rendah pada jaringan ekstrauterin. Tekanan darah sistemik pada kehamilan normal juga biasanya lebih rendah daripada sebelum atau setelah melahirkan. Semua perubahan cenderung berkurang pada trimester akhir persalinan. (Epstein FH et al., 2005)

Laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal meningkat kira-kira 35-50% selama kehamilan normal. Kreatinin klirens rata-rata meningkat segera setelah hari pertama haid terakhir, secara signifikan meningkat pada kehamilan minggu ke-4. Mulai kira-kira 4 minggu, renal hiperemia berkurang. Laju filtrasi glomerulus meningkat selama kehamilan, serum kreatinin dan ureum darah menurun. Klirens urat meningkat dan serum asam urat berkurang. Ekskresi protein urin meningkat, juga dapat terjadi mikroalbuminuria ringan. Wanita dengan glomerulonefritis kronik inaktif, sebelum kehamilan ekskresi protein <1 gr/hari, ekskresi 2-6 gram protein dalam urin selama kehamilan normal disebabkan oleh hiperemi glomerulus tanpa tanda lain dari nefritis eksaserbasi. Pada pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi ukuran ginjal meningkat selama kehamilan, panjang ginjal meningkat kira-kira 1 cm. (Epstein FH et al., 2005)

2.1.2. Preeklampsia
Preeklampsia paling sering dihubungkan dengan komplikasi ginjal pada kehamilan, ditandai dengan hipertensi baru dan proteinuria, biasanya terdeteksi selama trimester akhir kehamilan. Umumnya dihubungkan dengan edema dan hiperurisemia. Preeklampsia biasanya menghilang setelah plasenta lahir. Plasenta preeklampsia sering abnormal dengan bukti adanya hipoperfusi dan iskemia. Disfungsi endotel vaskuler dan mikroangiopati ada pada ibu, tidak pada janin. Target organ predominan seperti otak (kejang atau eklampsia), hati (HELLP syndrome), Ginjal (glomerular endotheliosis, dan proteinuria). Preeklampsia diawali dengan gangguan perkembangan plasenta yang berakibat pada sel endotel. Preeklampsia berkomplikasi sekitar 5% dari seluruh kehamilan, ini merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia. (Epstein FH et al., 2005)

2.1.2.1 Definisi
Preeklampsia merupakan kondisi medis, dimana hipertensi timbul pada kehamilan (pregnancy induced hypertension) dihubungkan dengan proteinuria. Diagnosis ditegakkan dengan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg disertai proteinuria. (Creasy RK et al., 2004)
Menurut Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), 2000 apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+. (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006)
2.1.2.2. Epidemiologi
Penelitian epidemiologi mengidentifikasi mutasi genetik, faktor paternal, dan faktor maternal yang mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia. Patofisiologi preeklampsia yang relevan merupakan maternal systemic comorbidities yang meningkatkan risiko preeklampsia termasuk diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia yang dihubungkan dengan inflamasi kronik dan disfungsi endotel. Selanjutnya, peningkatan BMI (Body Mass Index) sebelum kehamilan mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia. (Baumwell S, 2007)
Telah diketahui bahwa tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang obstetri adalah: perdarahan 45%, infeksi 15%, hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia) 13%. Sisanya terbagi atas partus macet, abortus yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya. (Roeshadi RH, 2006)

Tabel 1. Angka Kejadian Preeklampsia dan Eklampsia Beberapa Rumah Sakit di Indonesia
Tahun Rumah Sakit Persent(%) Penulis
1993-1997
1996-1997
1995-1998
2000-2002
2002 RSPM
12 Rumah Sakit
RSHS
RSHAM-RSPM
RSCM 5,75
0,8-14
13,0
7,0
9,17 Simajuntak J
Tribawono A.
Maizia
Girsang E
Priyatini
Dikutip dari Roeshadi R.H., 2006

Penyebab kematian ibu oleh perdarahan dan infeksi telah dapat diturunkan berkat kemajuan dalam bidang anestesi, teknik operasi, pemberian cairan infus dan transfusi, dan peranan antibiotika yang semakin meningkat. Sebaliknya pada penderita preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan setelah gejala klinik berkembang menjadi preeklampsia berat dengan segala komplikasinya, angka kematian ibu bersalin belum dapat diturunkan. Menurut laporan beberapa rumah sakit di Indonesia (tabel 1), angka ini telah menggeser perdarahan dan infeksi sebagai penyebab utama kematian maternal. (Roeshadi RH, 2006)
Komplikasi hipertensi pada kehamilan menempati urutan pertama morbiditas dan mortalitas maternal diikuti perdarahan dan infeksi. Pada tahun 2001, menurut The National Center for health Statistic, hipertensi gestasional diidentifikasi pada 150.000 wanita hamil, atau 3,7% pada kehamilan. Berg and colleaguess (2003) melaporkan hampir 16% dari 3201 kehamilan menyebabkan kematian dari tahun 1991-1997 di Amerika Serikat. (Cunningham FG, 2005)
Angka kejadian preeklampsia dan eklampsia adalah 6-8% di antara seluruh wanita hamil, 3-7% pada nullipara, 0,8-5% pada multipara. Peneliti lain Norwitz ER et al. (1990) menemukan preeklampsia dan eklampsia 75-80% nullipara, Adi Putra (2005) 44% nullipara, dan Sukatendal K (2004) 39% nullipara.

2.1.2.3 Klasifikasi
Klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan menurut Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), 2000 menunjukkan terdapat 5 tipe penyakit hipertensi (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006):
1. Hipertensi Gestasional. (Dahulu disebut pregnancy-induced hypertension termasuk transient hypertension) Pada kehamilan di jumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, tanpa disertai proteinuria dan biasanya tekanan darah akan kembali normal sebelum 12 minggu pasca persalinan.
2. Preeklampsia. Apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick ≥ 1+.
3. Eklampsia. Ditemukan kejang-kejang pada penderita preeklampsia, dapat disertai koma
4. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia. Pada wanita hamil dengan hipertensi, muncul proteinuria ≥ 300 mg/24 jam setelah kehamilan 20 minggu, dapat disertai gejala dan tanda preeklampsia lainnya.
5. Hipertensi Kronik. Dari sebelum hamil, atau sebelum kehamilan 20 minggu, ditemukan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

2.1.2.4. Diagnosa
Kriteria terbaru preeklampsia berupa onset hipertensi baru, dan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu. (Baumwell S, 2007)
Hipertensi di diagnosa ketika tekanan darah saat istirahat 140/90 mmHg atau lebih. (Cunningham FG, 2005) Diagnosis gangguan hipertensi pada kehamilan sesuai klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), 2000. (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006)

2.1.2.5. Kausa
Penyebab preeklampsia tidak sepenuhnya diketahui. Sampai sekarang penyebab preeklampsia dan eklampsia masih tanda tanya, penyakit ini masih disebut disease of theory. (August P, 2000; Abboud O, 2000; Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006),)

2.1.2.6. Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko pada penyakit ini antara lain adalah (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Emery SP, 2005; Roeshadi RH, 2006; Baumwell S, 2007):
 Nullipara, terutama usia ≤ 20 tahun, dan kehamilan yang langsung terjadi setelah perkawinan. Riwayat pernah menderita preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan terdahulu.
 Riwayat penderita preeklampsia dan eklampsia dalam keluarga.
 Kehamilan ganda
 Diabetes mellitus.
 Hydrops foetalis.
 Mola hidatidosa.
 Anti phospolipid antibody (Gangguan jaringan konektif, vaskuler)
 Infeksi saluran kemih
 Riwayat penderita hipertensi dan penyakit ginjal, nefropati
 Multipara dengan umur lebih dari 35 tahun.
 Etnis Afrika –Amerika
 Obesitas

2.1.2.7. Patologi
Pada preeklampsia dan eklampsia, terjadi perubahan sistem dan organ, adalah akibat vasospasme dan iskemia plasenta. (Angsar MD, 2003)

2.1.2.8. Patofisiologi Preeklampsia
5-7% dari seluruh kehamilan berkomplikasi sebagai preeklampsia. Proteinuria dan hipertensi mendominasi gambaran klinik, sebab organ targetnya adalah ginjal (glomerular endotheliosis). Patogenesis preeklampsia adalah kompleks seperti adanya sejumlah kelainan genetik, imunologi, dan interaksi faktor-faktor lingkungan. (Hladunewich M et al., 2007)
Pada saat ini ada 4 hipotesa yang mendasari patogenesis dari preeklampsia, sebagai berikut : (Roeshadi RH, 2006)
1. Iskemia Plasenta.
Peningkatan deportasi sel trophoblast yang akan menyebabkan kegagalan invasi ke arteri spiralis dan akan menyebabkan iskemia pada plasenta

2. Mal Adaptasi Imun.
Terjadinya mal adaptasi imun dapat menyebabkan dangkalnya invasi sel trophoblast pada arteri spiralis. Dan terjadinya disfungsi endotel di picu oleh pembentukkan sitokin, enzim proteolitik, dan radikal bebas.
3. Genetik Inpreting.
Terjadinya preeklampsia dan eklampsia mungkin didasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Penetrasi mungkin tergantung pada genotip janin.
4. Perbandingan VLDL (Very Low Density Lipoprotein) dan TxPA (Toxicity Preventing Activity).
Sebagai kompensasi untuk peningkatan energi selama kehamilan, asam lemak non-esterifikasi akan dimobilisasi. Pada wanita hamil dengan kadar albumin yang rendah, pengangkatan kelebihan asam lemak non-esterifikasi dari jaringan lemak kedalam hepar akan menurunkan aktifitas antitoksin albumin sampai pada titik, dimana VLDL terekspresikan. Jika kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL akan muncul.

Dalam perjalanannya keempat faktor di atas tidak berdiri sendiri, tetapi saling berkaitan dengan titik temunya pada invasi trophoblast dan terjadinya iskemia. (Roeshadi RH, 2006) Tahap pertama adalah : hipoksia plasenta yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena kegagalan invasi sel tropoblast pada dinding arteri spiralis pada awal kehamilan dan awal trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam ruang intervilus di plasenta sehingga terjadilah hipoksia plasenta. (Abboud O, 2000; Roeshadi RH, 2006)
Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksis seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah ibu, dan akan menyebabkan terjadinya oxidatif stress yaitu suatu keadaan, dimana radikal bebas jumlahnya lebih dominan di banding antioksidan. (Roeshadi RH, 2006)
Oxidatif stress pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksis yang beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endotel pembuluh darah yang disebut sebagai disfungsi endotel, dimana dapat terjadi pada seluruh permukaan endotel pembuluh darah dan pada organ-organ penderita preeklampsia. (Roeshadi RH, 2006)
Peningkatan kadar lipid peroksidase juga akan mengaktifkan sistem koagulasi, sehingga terjadi agregasi trombosit dan pembentukan trombus. Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endotel di dalam tubuh penderita preeklampsia, jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi dan kegagalan organ seperti (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006) :
 Pada Ginjal : hiperuricemia, proteinuria, dan gagal ginjal.
 Penyempitan pembuluh darah sistemik ditandai dengan hipertensi.
 Perubahan permiabilitas pembuluh darah ditandai dengan edema paru dan menyeluruh.
 Pada darah dapat terjadi trombositopenia, dan koagulopati.
 Pada hepar dapat terjadi perdarahan dan gangguan fungsi hati.
 Pada susunan saraf pusat dan mata dapat menyebabkan kejang, kebutaan, pelepasan retina, dan perdarahan.
 Pada plasenta dapat menyebabkan ganguan pertumbuhan janin, hipoksia janin, dan solusio plasenta

Preeklampsia terdiri atas dua stadium penyakit : Stage I asimptomatik, yang ditandai dengan perkembangan abnormal plasenta selama trimester pertama yang mengakibatkan terjadinya insufisiensi plasenta dan terlepasnya sejumlah besar material plasenta ke dalam sirkulasi maternal. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)

Stage II simptomatik, dimana wanita hamil dengan hipertensi, gangguan ginjal, dan proteinuria berisiko untuk terjadinya HELLP syndrome (hemolisis, peningkatan fungsi hati, dan rendahnya platelet), eklampsia, dan kerusakan organ. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)

Stage I. Keabnormalan Plasentasi
Didasarkan pada pengamatan bahwa penanganan definitif preeklampsia adalah dengan melahirkan plasenta. Pada wanita yang sebelumnya memiliki pengalaman hamil dengan plasenta tanpa fetus, seringkali berkembang menjadi preeklampsia berat, ini merupakan alasan yang mengasumsikan bahwa plasenta berperanan sentral dalam patogenesis penyakit ini. Pemeriksaan patologi plasenta pada kehamilan dengan preeklampsia umumnya menampakkan infark plasenta dan sclerosis yang akan membatasi arteri dan arteriol dengan gejala karakteristik yaitu mengurangi invasi endovaskuler sitotropoblast dan perubahan inadekuat dari arteriol spiralis. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Walaupun perubahan patologi tidak selalu terlihat pada plasenta wanita dengan preeklampsia, profil plasenta termasuk abnormalitas doppler arteri uterina dan morfologi plasenta digunakan untuk mengidentifikasi wanita risiko tinggi yang berkembang menjadi sindrom ini. Penelitian Doppler arteri uterina untuk menilai pulsatile index (PI) menampakkan peningkatan resistensi vaskuler baik sebelum tanda dan gejala muncul, selain itu kontraksi mekanik arteri uterina mengakibatkan hipertensi, proteinuria, dan pada beberapa spesies, glomerular endotheliosis, yang mendukung peranan iskemia plasenta dalam patogenesis preeklampsia. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)

Plasentasi mamalia memerlukan angiogenesis luas untuk membentuk jaringan yang sesuai untuk suplay oksigen dan nutrient pada fetus. Faktor antiangiogenik merupakan suatu yang rumit dalam perkembangan plasenta. Ini diyakini sebagai angiogenesis plasenta yang buruk pada preeklampsia, sebagai bukti kegagalan dari sitotropoblast untuk berubah dari beberapa epitel ke fenotip endotel, berdasarkan studi marker permukaan sel.
Normalnya, invasi sitotropoblast mengatur penurunan ekspresi dan adhesi molekul yang karakteristik pada epitel sel asli dan adopsi fenotip adhesi permukaan sel merupakan ciri sel endotel, suatu proses yang menunjukkan pseudovaskulogenesis. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Pada preeklampsia, sel sitotropoblast gagal melalui perubahan permukaan sel integrin dan molekul adhesi. Diferensiasi keabnormalan sitotropoblast ini merupakan defek awal yang akhirnya menimbulkan iskemia plasenta. Apakah kekurangan konversi dari sitotropoblast ke fenotip endotel pada wanita preeklampsia merupakan peristiwa primer atau sekunder? belum jelas. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)

Stage II Sindrom maternal
Plasentasi abnormal akibat kegagalan remodeling trophoblast arteriole spiralis berperan pada pelepasan faktor sekresi yang masuk ke sirkulasi ibu, dan mencapai puncaknya pada tanda dan gejala preeklampsia. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Semua manifestasi klinik preeklampsia dapat berhubungan dengan gromerular endotheliosis, peningkatan permiabilitas vaskuler, dan respon inflamasi sistemik yang berakibat pada kerusakan organ akhir dan atau hipoperfusi. Manifestasi klinik ini khas terjadi setelah 20 minggu kehamilan. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)

2.1.2.9. Manifestasi Klinik :
a. Hipertensi
Berbagai mekanisme berkontribusi terjadinya hipertensi pada preeklampsia, sympathetic tone dan sistem renin angiotensin mengubah produksi mediator vasoaktif endotel. Ibu dengan preeklampsia memiliki peningkatan sympathetic tone, meningkatkan respon terhadap norepinefrin, dan lebih sensitif terhadap angiotensin II. Kesensitifan ini dimediasi oleh AT1-B2 heterodimerization (angiotensin II receptor type 1 dan bradikinin B2 receptor) atau oleh autoantibody AT1 receptor (AT1-AA), yang memfasilitasi interaksi antara angiotensin II dan AT1 receptor. Angiotensin II berperanan multiple terhadap patologi dari preeklampsia, termasuk berkontribusi terhadap hipertensi, meningkatkan oxidative stress melalui produksi superoksida anions, dan aktivasi platelet. (Baumwell S, 2007)
Disfungsi endotel pada preeklampsia melepaskan sejumlah mediator vasoaktif seperti prostaglandin I2 (PGI2, atau prostacyclin), dan dimana vasodilator endotel menurun pada preeklampsia. . (Baumwell S, 2007)

Gambar 5. Mekanisme Hipertensi pada Kehamilan

Peningkatan resistensi vaskuler periper di banding peningkatan cardiac output merupakan penyebab utama hipertensi. Hipertensi pada preeklampsia merupakan efek penekanan bukan aktivasi dari sistem renin angiotensin aldosteron. Ini memberi kesan bahwa vasokonstriksi, pada awalnya peningkatan resistensi vaskuler periper mengakibatkan retensi garam dan air, yang mengakibatkan peningkatan volume sirkulasi darah dengan menekan renin dan aldosteron. Walaupun total volume plasma sedikit menurun, hipertensi preeklampsia di perburuk oleh adanya pelepasan garam dan sebagian membaik dengan di uretik dan hilangnya garam. (Epstein FH et al., 2005)
Vasokonstriksi pada preeklampsia terjadi akibat alterasi beberapa molekul vasoaktif termasuk vasokonstriktor, norepineprin, endothelin, dan tromboxan dan vasodilator prostacyclin dan mungkin nitric oxida. (Epstein FH et al., 2005)
Substansi vasoaktif yang timbul untuk memediasi hipertensi pada preeklampsia, di sintesa secara luas oleh endotel vaskuler, ini mendukung hipotesa bahwa disfungsi endotel berperan dalam hipertensi preeklampsia. (Epstein FH et al., 2005)
Penyesuaian dalam kehamilan normal termasuk penurunan tekanan darah sistol dan diastol sebagai akibat penurunan resistensi vaskular sistemik primer-sekunder untuk vasodilatasi. Relaxin, yang terlepas dari kedua ovarium di bawah pengaruh HCG, NO (nitric oxida), enzim yang menghasilkan NO dari arginin, melalui reseptor endothelin B endotel. (Hladunewich M et al., 2007)
Pada preeklampsia, adanya kekacauan faktor vasoaktif derivat endotel merupakan akibat substansi predominan yang merupakan vasokonstriktor (endotelin, tromboxan A2) melebihi vasodilator (NO, prostacyclin). Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, akibat dari vasokonstriksi abnormal. (Hladunewich M et al., 2007)
Pada manusia bukti yang mendukung defisiensi NO pada patogenesis hipertensi pada preeklampsia masih kontroversi. Perhatian pada sistem renin angiotensin sebagai patofisiologi hipertensi yang dipahami pada preeklampsia. (Hladunewich M et al., 2007)
b. Penurunan GFR
Glomerular filtration rate (GFR) dan Renal plasma flow (RPF) meningkat 40-60% pada kehamilan normal selama trimester pertama, mengakibatkan berkurangnya urea nitrogen dan kreatinin. Pada preeklampsia, GFR dan RPF berkurang 30-40% dibandingkan kehamilan normal, mengakibatkan BUN dan kreatinin menyerupai wanita tidak hamil. Biopsi ginjal pada kondisi nefrotik the podocyte foot processes normal menghilang, namun relatif tampak pada preeeklampsia. (August P, 2000; Epstein FH et al., 2005; Baumwell S, 2007; Krane NK and Hamrahian M, 2007)

Renal Glomerular Filtration Apparatus terdiri atas 3 komponen berbeda : endotel fenestra, GBM (Glomerular Basement Membran), dan epitel sel Podocyte. (Kalluri R, 2006)
Pada preeklampsia dan eklampsia, akibat hipovolemia, maka aliran darah ke ginjal juga menurun. Dampak aliran darah ke ginjal yang menurun ini ialah :
a. Produksi urin juga menurun, dan dapat terjadi oliguri, sampai anuri. Makin sedikit produksi urin, berarti makin sedikit aliran darah ke ginjal, berarti makin berat hipovolemia, yang berarti makin berat penyakitnya. Perfusi ginjal dan filtrasi glomeruli menurun, memberi dampak : kadar asam urat plasma meningkat, kreatinin plasma meningkat 2x dari kadar kreatinin hamil normal (0,5 mg/cc) dapat terjadi pula kadar kratinin plasma meningkat cukup tinggi 2-3 mg/cc.
b. Ginjal mengalami hipoksia dan iskemia. Terjadi kerusakan instrinsik jaringan yang disebabkan vasospasme pembuluh darah intrarenal. Kadar natrium urin meningkat. Bukti adanya kerusakan intrinsik ginjal. Kadar kalsium urin menurun akibat meningkatnya reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hipokalsiuria). Setelah selesai persalinan, fungsi ginjal akan kembali normal, kecuali ada penyakit : renovaskuler kronik, renal kortikal nekrosis. (Angsar MD, 2003)
Pada kehamilan normal, GFR dan aliran plasma ginjal selama awal dan tengah kehamilan meningkat, pada preeklampsia GFR dan aliran darah ginjal berkurang. Proteinuri pada preeklampsia adalah non-selektif. Fraksi filtrasi (GFR : aliran darah ginjal) lebih rendah pada preeklampsia di banding normal selama trimester akhir kehamilan. Proteinuria biasanya menghilang setelah 7-10 hari walaupun pada beberapa wanita dapat menetap 3-6 bulan. (Epstein FH, et al., 2005)

c. Glomerular Endotheliosis.
Glomerular capillary endotheliosis merupakan lesi klasik ginjal yang ada pada preeklampsia. Lesi ini ada pada hipertensi gestasional atau kehamilan normal dalam derajat lebih ringan. Di bawah mikroskop cahaya glomerulus tampak secara relatif melebar. Lapisan sel endotel kapiler membengkak dan hipertropi, menyisakan sedikit celah untuk eritrosit dan tampak glomerulus bloodless. Sel mesangial juga membengkak, dengan mesangial interposisi pada kasus berat. (Baumwell S, 2007)
Dengan elektron mikroskop tampak subendotel fibroid dan deposit granuler, serupa dengan kehilangan fenestra endotel. Hilangnya fenestra signifikan mengurangi GFR. Fenestra sel endotel berkurang 70% menyebabkan peningkatan resistensi sel endotel yang menyebabkkan pengurangan GFR. Ditambah dengan deposit subendotel dari fibrin atau fibrinogen menyebabkan jalan ekstrasel lebih panjang untuk proses filtrasi, yang juga mengurangi GFR. (Baumwell S, 2007)
Wanita hamil normal menunjukkan hiperfiltrasi glomerulus, meningkat di atas normal, level nongravida sampai mencapai 40-60%. Hiperfiltrasi ini secara primer mengakibatkan penekanan pada tekanan onkotik plasma dalam kapiler glomerulus. Pengurangan tekanan onkotik plasma diakibatkan oleh dua fenomena. Pertama adanya hypervolemia-induced hemodilution yang menurunkan konsentrasi protein plasma yang masuk ke mikrosirkulasi glomerulus. Kedua adanya peningkatan angka Renal plasma flow (RPF). Hiperperfusi glomerulus luas yang mana tekanan onkotik dapat meningkat sepanjang kapiler glomerulus selama filtrasi. Pada preeklampsia, variasi derajat insufisiensi ginjal dihubungkan dengan lesi glomerulus khas , “glomerular endotheliosis”. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Dengan pemeriksaan electrone mikroskope, didapatkan perubahan pada ginjal berupa : sel-sel endotel pada glomeruli membengkak, dibawahnya terdapat deposit fibril, yang di sangka penebalan membran basal. Keadaan ini disebut “Glomerular capillary endotheliosis”. Pembengkakan sel endotel dapat menutup total atau sebagian lumen kapiler, didapatkan deposit fibrinogen dibawah sel endotel, yang akan menghilang setelah 1 minggu persalinan. Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus. (Angsar MD, 2003)
Gejala-gejala oligouria atau anuria, azotemia (kenaikan kreatinin 1 mg/cc perhari) hal ini dapat disebabkan oleh syok hipovolemik atau perdarahan. Meskipun jarang terjadi sebagian besar dari kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka akan terjadi “Renal cortical necrosis” yang bersifat irreversible. (Angsar MD, 2003)
Preeklampsia dihubungkan degan penampakan glomerulus yang unik dan spesifik disebut sebagai “glomerular endotheliosis” Dengan mikroskop cahaya tampak lumen kapiler glomerulus sempit dan kehilangan darah dan glomerulus membesar. (Epstein FH et al., 2005; Stillman IE et al., 2007)
Endotheliosis preeklampsia biasanya tidak disertai dengan penonjolan kapiler thrombus, Immunoflourescence microscope tampak deposit fibrin terutama mikroangiopati trombosis sistemik menonjol. (Epstein FH et al., 2005; Stillman IE et al., 2007)

Glomerular endotheliosis sedang terdapat lebih dari 30% pada pasien dengan pregnancy-induced hypertension tanpa proteinuria. Perubahan glomerulus biasanya menghilang dalam 8 minggu persalinan. Glomerular endotheliosis focal menyertai Glomerular endotheliosis general pada preeklampsia lebih dari 50% kasus. (Epstein FH et al., 2005; Stillman IE et al., 2007)
d. Proteinuria
Satu fungsi utama ginjal adalah filtrasi berat molekul plasma rendah. Unit filtrasi ginjal di sebut sebagai glomerulus yang mengandung kapiler-kapiler berada dalam capsula bowman dan setiap hari menyaring kurang lebih 180 liter urin primer tanpa makromolekul. Dinding kapiler glomerulus ditandai dengan permiabilitas tinggi terhadap air, cairan dan ion-ion. Komponen essensial dinding kapiler glomerulus merupakan endotel fenestra, membran glomerulus basal, dan podocyte. (Ronco P, 2007)

Adanya proteinuria merupakan syarat mendiagnosis preeklampsia. Proteinuria timbul pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai preeklampsia tanpa proteinuria. Seharusnya dilakukan pengukuran proteinuria dalam 24 jam, dipstick 1+ sama dengan kadar 300 mg/24 jam. Albuminuria istilah yang tidak tepat, karena dalam proteinuria yang dikeluarkan bukan hanya albumin, tetapi jenis-jenis lain protein, yang dikeluarkan juga protein molekul besar : hemoglobin, globulin, transferin. (Angsar MD,2003)
Dalam kehamilan normal protein dengan molekul besar tidak difiltrasi oleh ginjal. Pada hamil normal didapatkan proteinuria 0,3 g/24 jam yang masih di anggap fisiologik. Bila kadar proteinuria lebih dari 0,3 g/liter dalam urin 24 jam, maka di anggap proteinuria patologik. Proteinuria pada preeklampsia merupakan proses reversible, yang akan kembali normal setelah 1 minggu (7-10 hari) bahkan pada kasus persisten menghilang perlahan-lahan dalam 3-6 bulan pasca persalinan. (Angsar MD, 2003; Epstein FH et al., 2005)
Pada tahun 1843, John Lever dari Guy’s Hospital di London menemukan adanya albumin pada urin wanita hamil dengan kejang puerperal. Preeklampsia dibedakan dengan hipertensi gestational dengan adanya proteinuria dan paling umum menyebabkan sindrom nefrotik pada kehamilan. Jumlah protein yang dieksresikan didefinisikan ≥ 300 mg dalam 24 jam urin tampung atau 1+ atau lebih pada test dipstick pada dua urin random yang dikumpulkan paling tidak dalam 4 jam. (Hladunewich M, et al, 2007)
Mekanisme proteinuria pada preeklampsia tidak jelas dipahami. Membran basal glomerulus dan podocyte khasnya normal. Pemahaman baru tentang faktor angiogenik dalam memelihara barier filtrasi glomerulus didapatkan nephritic-range proteinuria pada penyakit sel endotel. (Hladunewich M, et al, 2007)

e. Koagulopati dan HELLP Sindrom
Pada preeklampsia, endotel injury menjadi manifestasi dari koagulopati derajat rendah dengan peningkatan fibronektin, agregasi platelet, pemendekan kemampuan hidup platelet, dan penekanan derajat antitrombin III. HELLP syndrome berkembang lebih dari 10% kehamilan dengan PE berat, bukti keberadaannya memberi kesan bahwa ini tidaklah sederhana fenomena hipertensi berat pada kehamilan. Konsentrasi plasma sel fibronektin menetap lebih tinggi selama kehamilan pada ibu yang berkembang menjadi PE. (Hladunewich M, et al, 2007)
f. Eklampsia
Kejang dengan gejala neurologik lain termasuk sakit kepala, gangguan penglihatan, berkomplikasi kira-kira 5 per 10.000 kelahiran hidup, dengan berkurangnya insiden akibat perbaikan prenatal care dengan mempercepat persalinan dan juga penggunaan magnesium sulfat. Mekanisme yang tepat yang bertanggungjawab terhadap terjadinya kejang tidak jelas, tetapi secara teori diungkapkan termasuk vasospasme cerebral, edema, dan kemungkinan hipertensi berat dapat mengganggu autoregulasi dan mengacaukan blood-barrier-brain. Edema cerebral pada eklampsia predominan melibatkan area posterior, lobus parieto-occipital dan akan menyerupai gambaran reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Ini didapatkan pada pemeriksaan Magnetic Resonance Image (MRI) yang menunjukkan hubungan antara marker disfungsi endotel termasuk Lactic Dehidrogenase (LDH), morfologi Red Blood Cell (RBC), kreatinin terhadap tingkat hipertensi. (Hladunewich M, et al, 2007)

g. Disfungsi Endotel
Terdapat bukti adanya disfungsi endotel pada preeklampsia. Jalur multiple interconected yang melibatkan oxidative stress, pelepasan sitokin, dan respon inflamasi intravaskuler menyeluruh. Mencapai puncaknya peningkatan permiabilitas sel endotel, lipid peroksidasi, aktifasi platelet, aktivasi koagulasi, oksidative stress, dan pergeseran keseimbangan mediator vasoaktif vasokontriksi. Beberapa marker disfungsi endotel termasuk fibronektin, faktor jaringan terlarut, platelet-derived growth factor, solule E-selectin, dan endothelin. (Baumwell S. 2007)

2.2. Podocyte
2.2.1. Fungsi
Podocyte atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi glomerulus, yang mampu memperbesar filtrasi dan secara luas merawat permukaan filtrasi. (Anonimous, 2007b)
Podocyte berdekatan secara interdigitate untuk membungkus lamina basal yang dihubungkan dengan kapiler glomerulus, tetapi podocyte meninggalkan celah atau celah filtrasi yang tipis. Celah di bungkus oleh diapragma yang di susun dari sejumlah sel permukaan protein termasuk nephrin, podocalyxin, dan P-cadherin, yang menjamin bahwa makromolekul besar seperti albumin dan gamma globulin menetap pada pembuluh darah. (Anonimous, 2007b)

Molekul kecil seperti air, glukosa, dan garam isotonik dapat melalui celah diapragma dan ultrafiltrasi yang selanjutnya di proses oleh nephron untuk memproduksi urin. (Hladunewich M, et al, 2007)

2.2.2. Gambaran Struktur Morfologi
Gambaran struktur podocyte menunjukkan tingginya angka sirkulasi vaskuler sel ini. Beberapa lapisan vesikel dan lapisan pits terlihat sekitar daerah basolateral podocytes. Pada sel bodi ini, podocytes memiliki retikulum endoplasmik yang berkembang baik dan pembesaran apparatus golgi. Ini sebagai bukti pertumbuhan sejumlah besar badan-badan multivesikuler dan komponen lisosom lain terlihat dalam sel ini, menunjukkan tingginya aktifitas endositik.
Pedikel atau foot processes meluas dari podocyte dan meningkat pada daerah permukaan. (Anonimous, 2007b)

2.2.3. Patologi
Gangguan dari celah diapragma atau kerusakan podocyte dapat menimbulkan proteinuria massive, dimana sejumlah besar protein keluar dari darah. Suatu contoh ini terjadi pada gangguan congenital finnish-type nephrosis, yang ditandai oleh adanya proteinuria pada neonatus yang menunjukkan adanya kegagalan ginjal tahap akhir. Penyakit ini dapat disebabkan oleh suatu mutasi gen nephrin. (Hladunewich M, et al, 2007)

2.2.4. Podocyte pada preeklampsia
Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya podocyte dalam urin bersamaan dengan proteinuria dan berhubungan dengan beratnya penyakit. (Vesna D, et al, 2007)
Penelitian ini menguji hipotesa ekskresi urin podocyte, yang diidentifikasi dan di kuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik podocyte (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin) yang ada pada urin wanita hamil dengan preeklampsia. Dan mencari hubungan nilai podocyturia dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang tampak dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi, dimana sensitifitas dan spesifitas podocyturia untuk mendiagnosis preeklampsia 100%. Eksresi podocyturia dengan menghitung 4 podocyte-spesifik marker (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin) merupakan marker sensitif untuk kerusakan ginjal dan proteinuria pada preeklampsia. (Vesna D, et al, 2007)
Proteinuria pada preeklampsia berkembang secara akut dan menghilang setelah persalinan. Hipotesa bahwa podocyturia ada sewaktu diagnosis preeklampsia dan sejumlah podocyte dihubungkan dengan derajat proteinuria. Podocyturia tidak timbul hanya karena akibat kerusakan ginjal hipertensi atau adanya proteinuria. Didalilkan bahwa podocyturia merupakan marker subklinik kerusakan ginjal dan dapat dideteksi sebelum adanya proteinuria dan gambaran klinik preeklampsia muncul, penelitian ke depan berusaha untuk mengembangkan penggunaannya sebagai alat skreening preeklampsia, dimana menguji hipotesa bahwa podocyturia timbul sebelum proteinuria. (Vesna D, et al, 2007)
Preeklampsia merupakan gangguan spesifik kehamilan yang ditandai oleh adanya hipertensi dan proteinuria. Proteinuria dihubungkan dengan perubahan ekspresi protein podocyte foot-process. Nephrin dan synaptopodin dihubungkan dengan proteinuria pada wanita dengan preeklampsia. (Garovic D. et.al, 2007)
Hilangnya glomerular visceral cells (podocyte) dihubungkan dengan perkembangan glomerular sclerosis dan hilangnya fungsi ginjal. Hilangnya podocyte di hitung dengan cytospin. Podocyte merupakan sel epitel yang sangat spesial dari lapisan permukaan lempeng kapiler glomerulus, yang merupakan bagian dari barrier filtrasi glomerulus yang bersama dengan sel endotel kapiler dan membran basal glomerulus, akan menjamin permiabilitas selektif dari dinding kapiler glomerulus. Podocyte selanjutnya mensintesa komponen-komponen dari membran basal glomerulus yang menyediakan kestabilan bagi struktur lempeng glomerulus. (Stefanie UV, et.al, 2007)
Kuantifikasi, identifikasi, dan viabilitas podocyte pada cytospin sedimen urin. Podocyte dalam cytospin sedimen urin dikenali dengan mengekspresikan sel nukleated dan multinukleated podocalyxin dengan menggunakan suatu immunoflourescence mikroskop. (Stefanie UV, et.al, 2007)

BAB III
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Konseptual
Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu. Gangguan fungsi endotel merupakan patogenesis sentral preeklampsia, namun belum ada perhatian langsung yang ditujukan bagi keterlibatan podocytes pada penyakit ini. Garovic et al. (2007) Mengemukakan bahwa terlepasnya podocytes-glomerular epthelial cells dalam urin (podocyturia) berkontribusi pada proteinuria preeklampsia. (Anonimous, 2007)

Bagan 2. Algoritma Kerangka Konsep

Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya podocyte dalam urin bersamaan dengan proteinuria dan berhubungan dengan beratnya penyakit. Penelitian ini menguji hipotesa ekskresi urin podocyte yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik podocyte (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin), mencari hubungan nilai podocyturia dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang ada dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi. (Vesna D, et al, 2007)

3.2. Hipotesa Penelitian
Jumlah podosit urin pada preeklampsia lebih besar dibandingkan dengan pada wanita hamil normal.

BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan adalah analytic cross-sectional study

Bagan 3. Algoritma Rancangan Penelitian

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian
4.2.1. Tempat Penelitian
IRD dan atau Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP. Sanglah Denpasar.
4.2.2. Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan mulai 1 Maret 2008-2009

4.3. Populasi Penelitian
 Targeted population :
Ibu hamil normal dan hamil dengan hipertensi yang datang ke rumah sakit umum tipe A
 Accessible population :
Ibu hamil normal dan hamil dengan hipertensi yang datang ke Rumah Sakit Umum Sanglah Denpasar periode 1 Maret 2008-09

4.4. Sampel Penelitian
4.4.1. Kriteria –Kriteria :
 Ibu hamil normal dan hamil dengan Preeklampsia yang datang ke IRD dan atau Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP. Sanglah Denpasar periode 1 Maret 2008-2009.

Kriteria Inklusi :
 Ibu hamil normal dengan usia kehamilan > 20 minggu dan hamil dengan hipertensi IRD & Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP. Sanglah Denpasar.
 Bersedia ikut penelitian

Kriteria Eksklusi :
 Ibu hamil dengan Diabetes Melitus
 Ibu hamil dengan Kelainan Ginjal
 Ibu hamil dengan Kelainan Jantung
 Kehamilan Kembar
 Kematian Janin Dalam Rahim

4.4.2. Perhitungan Besar Sampel

Keterangan :
n1 = n2 : besar sampel penelitian
Zα : 1,96 (α = 0.05) tingkat kemaknaan (ditetapkan oleh peneliti)
Zβ : 0,842 (β = 0,80) (ditetapkan oleh peneliti)
X1-X2 : perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgment)
X1 = 53,4, X2 = 48,4
s : simpang baku kedua kelompok (dari pustaka)

n1 = n2 = 2 (1,96+0,842)10 2
(53,4-48,4)

n1 = n2 = 84

Berdasarkan rumus di atas, besar sample penelitian adalah 84 Sampel

4.5. Variabel Penelitian
 Variabel bebas : Podocyturia
 Variabel tergantung : Preeklampsia
 Variabel terkontrol : Umur ibu, usia kehamilan ≤ 20 minggu, diabetes mellitus, kehamilan kembar, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).

4.6. Definisi Operasional Variabel
1. Preeklampsia adalah komplikasi kehamilan dengan kriteria minimal untuk preeklampsia ringan : tekanan darah ≥140/90 mmHg disertai proteinuria (pemeriksaan kualitatif ≥ +1) setelah usia kehamilan 20 minggu, preeklampsia berat : tekanan darah ≥ 160/110 mmHg disertai proteinuria (pemeriksaan kualitatif ≥ +2) setelah usia kehamilan 20 minggu.
2. Podocyte atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi glomerulus, yang mampu memperbesar filtrasi dan secara luas memelihara permukaan filtrasi
3. Podocyturia merupakan podocyte yang ditemukan dalam urin
4. Kehamilan Normal adalah selama perawatan antenatal atau semenjak hamil tekanan darah tidak lebih dari 130/80 mmHg, tidak ditemukan proteinuria dan tidak ada komplikasi penyakit sistemik.
5. Umur Ibu adalah usia ibu berdasarkan anamnesis dan catatan medis.
6. Umur Kehamilan adalah usia kehamilan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaan USG yang dilakukan sebelum usia kehamilan 20 minggu
7. Paritas adalah jumlah persalinan yang telah terjadi pada ibu.
8. Hipertensi kronis adalah bila pasien hamil dengan tekanan darah tinggi sebelum usia kehamilan 20 minggu dan terdapat retinopati hipertensif dari hasil pemeriksaan mata.
9. Diabetes Mellitus adalah ibu hamil dengan kadar gula darah acak ≥ 200 mg/dl
10. Kehamilan Kembar adalah ibu hamil dengan jumlah janin lebih dari satu yang ditentukan secara klinis atau setelah persalinan.
11. Penyakit Ginjal adalah ibu hamil dengan BUN dan atau serum kreatinin diatas nilai normal.
12. Penyakit Jantung adalah ibu hamil dengan kelainan jantung yang ditentukan berdasarkan adanya kelainan pada gambaran EKG.
13. Kematian Janin dalam Rahim adalah tidak adanya denyut jantung janin dari pemeriksaan dengan alat doppler.

4.7. Prosedur Pengambilan Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Prosedur menurut Metode Hara and Colleagues dengan Modifikasi :
1. Urin segar di ambil (20-100 ml) kemudian di sentrifuse dengan kecepatan 700 g selama 5 menit. Penyiapan sediaan sampai Fiksasi dengan menggunakan paraformaldehide 3% pada suhu kamar selama 15 menit dilakukan di laboratorium Biomol Universitas Udayana.
2. Setelah di fiksasi, di kemas dalam tabung khusus, kemudian dikirim ke laboratorium Ilmu Hayati Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta untuk kuantifikasi podocyturia menggunakan cytospin urin sedimen anti-podocalyxin antibody dan slide diamati menggunakan immunoflourescence microscope

4.8. Prosedur Pemeriksaan Metode Hara et al Modifikasi
Kuantifikasi podocyte dalam cytospin urin sedimen menggunakan anti-podocalyxin antibody. Spesimen urin yang telah dibagi digunakan pada perhitungan sel dengan cytospin. Podocyte dalam sedimen urin di hitung menurut metode hara and colleagues dengan beberapa modifikasi.
Spesimen urin segar (20-100 ml) di sentrifuse pada kecepatan 700 g selama 5 menit. Supernatan secara perlahan-lahan di aspirasi dan pellet sedimen di cuci 2 kali menggunakan larutan human diploid fibroblast (HDF) (air suling, 137 mM NaCl, 5 mM KCL, 5,5 mM glukosa, 4 mM NaHCO3, dan 0,2% EDTA). Pellet di resuspensi dengan 1 ml HDF. Aliquots dari sedimen resuspensi, 100 μl di sentrifuse bersama dengan polylysine-coated slides menggunakan Wescor Cytopro 7620 cytocentrifuge (Wescor, Logan, UT).Kemudian Slide dikeringkan di udara dan di fiksasi menggunakan paraformaldehide 3% pada suhu kamar selama 15 menit, lalu di saring menggunakan Triton x-100.Setelah di cuci dengan PBS, slide di inkubasi dengan Blocking buffer (PBS mengandung 0,2% BSA, 50mM NH4Cl, dan serum kambing 1%) pada suhu 40 C semalam. Slide di inkubasi menggunakan anti-human podocalyxin monoclonal antibody (PHM5) dengan pengenceran 1:100 selama 60 menit. Setelah slide di cuci dengan PBS, antibodi sekunder (FITC-labeled goat anti-mouse IgG) ditambahkan dengan pengenceran 1:100 selama 30 menit. Sedimen di counterstain dengan Hoechst nuclear stain untuk membedakannya dengan sel-sel fragmen. Coverslips di susun dengan Vectashield (Vector Labs, Burlington, CA) dan Slide diamati dengan Axioplan Fluorescence microscope (Zeiss, Oberkochen, Germany) 488 nm podocalyxin (FITC) dan 460 Hoechst nuclear stain. Prinsipnya, podocalyxin-positive cells yang dipertimbangkan sebagai podocyte dalam 2-4 slide cytospin per pasien (sample).
4.9. Alur Penelitian
Ibu-ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi seperti diatas, dimasukkan sebagai sampel dalam penelitian, setelah mengisi formulir dan menandatangani informed consent yang disediakan. Selanjutnya semua sampel penelitian tersebut dikelola sesuai dengan pedoman terapi lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.

Bagan 4. Algoritma Alur Penelitian

Adapun langkah-langkah yang dilakukan pada penelitian ini antara lain :
1. Anamnesis meliputi : nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat badan sebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan, dan riwayat sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan, pemeriksaan tekanan darah dengan cara : penderita berbaring santai minimal 5 menit sebelum penguuran dimulai. Tekanan darah diukur pada bagian tengah lengan kiri dengan menggunakan tensimeter air raksa. Tekanan darah sistolik ditentukan dengan teknik korotkof I (saat pertama terdengar detak jantung) dan tekanan diastol dengan teknik korotkof V (hilangnya detak jantung).
3. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urin lengkap, gula darah, BUN, Kreatinin sesuai protap.
4. Pengambilan sampel urin 20-100 ml dengan wadah khusus untuk persiapan pemeriksaan podocyte dalam urin. Sampel urin diberi label identitas sesuai dengan nomor urut kasus dan kontrol tanpa menuliskan diagnosa pasien. Sampel akan dianalisa di lab. Patologi Anatomi UGM, Yogyakarta untuk dikuantifikasi adanya podocyturia dalam cytospin urin sedimen menggunakan anti-podocalyxin antibody kemudian dilihat dibawah immunoflourescence mikroskope

4.10. Teknik Analisa Data
Data akan dianalisa dengan menggunakan komputer program SPSS 10.0 for windows, untuk mengetahui perbedaan rerata podocyturia pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
Uji perbandingan nilai rerata menggunakan analisis varians (ANOVA, analysis of variance; one-way ANOVA) yaitu dengan membandingkan ketiga kelompok sekaligus (kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.) dan variabel bebas diklasifikasi dengan satu cara (podocyturia).
Hipotesis :
 H0 = Ketiga rata-rata populasi adalah identik.
 H1 = Ketiga rata-rata populasi adalah tidak identik.
Pengambilan keputusan :
 Jika probabilitas > 0,05, maka H0 diterima.
 Jika probabilitas < 0,05, maka H0 ditolak.

DAFTAR PUSTAKA
Anonimous. 2007a Podocyte In Wikipedia.; [3 screens]. Available at: http://www.podocyte wikipedia. com Accessed: October 8, 2007a

Anonimous. 2007b Podocyturia is a marker of preeclampsia. Research Highlights : Nature Clinical Practice Nefrology.; 3 : 408

Anonimous. 2007c Systemic disease and the kidney; [3 screens]. Available at: http://www. med.ualberta.ca/cn/schriev/volume4/chapter.10/ADK.4-10-16-18.pdf. Accessed: December 14, 2007c

Anonimous. 2007d In Podocyturia, a marker for Preeclampsia. MediNEWS.Direct. 2007; 1-5

Alto WA. 2005 In No need for routine glycosuria/proteinuria screen in pregnant women. The Journal of family practice.; 54: 11: 978-84

Angsar MD. 2003 dalam Hipertensi dalam Kehamilan. Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK. Airlangga; 2: 1-45

August P. 2000 In Kidney disease and hypertension in pregnancy. Systemic disease and the kidney.; 10: 1-20

Abboud O. 2000 In Hypertension and pregnancy. Heart views.; 1: 8: 309-13

Baumwell S, Karumanchi SA. 2007 In pre-eclampsia: Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract . Boston.; 106:c72-c81

Brown MA. 2003 In Pre-eclampsia: a lifelong disorder. MJA.; 179: 182-84

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. 2005 In Hypertensive disorders in pregnancy. William Obstetrics, 22nd ed. Mc Graw Hill, New York : 61-808

Creasy RK, Resnik R, Iama JD. 2004 Pregnancy-Related hypertension In Maternal-fetal Medicine 5 th ed. Saunders, USA, : 859-899

Carroll MF, Temte JL. 2000 In Proteinuria in adult: a diagnostic approach. The American Academy of Family Physician.; 62: 1: 1-11

Davison JM, Homuth V., Jeyabalan A, Conrad KP, Karumanchi SA, Quaggin S, Dechend R, Luft FC. 2004 In New Aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J. Am Soc Nephrol.; 15: 2440-48

Epstein FH, Karumanchi SA. 2005 In Pregnancy and the Kidney. J.Nephrology, Harvard Medical School, : 3:9

Emery SP. 2005 In Hypertensive disorders of pregnancy: overdiagnosis is appropriate. Cleveland clinic journal of medicine.; 72: 4: 345-52

Garovic VD, Wagner SJ, Petrovic LM, Gray CE, Hall P, Sugimoto H, Kalluri R, Grande JP. 2007 In Glomerular expression of nephrin and synaptopodin, but not podocin, is decreased in kidney sections from women with preeclampsia. Nephrology Dialysis Transplantation. Oxford Journals Oxfords University Press.;22;4: 1136-43

Glomerular Filtration. 2000. In http--courses_washington_edu-conj-bess-filtration-filtrationmemb_png_files [3 Screens]. Updated 24th Nov 2007

Golgi complex in podocytes, specialized epithelial cells of the glomeruli. 2000. In http--herkules_oulu_fi-isbn9514264290-html-graphic55_png_files [4 Screens]. Updated 24th Nov 2007

Hladunewich M, Karumanchi SA, Lafayette R. 2007 In Pathophysiology of the clinical manifestations of preeclampsia. The American Society of Nephrology. Stanford Univercity.; 2: 543-549

Hara M, Yanagihara T, Kihara I, Higashi K, Fujimoto K, Kajita T. 2005 In Apical cell membranes are shed into urine from injured podocytes: a novel phenomenon of podocyte injury. J Am. Soc Nephrol.; 16: 408-16

Jeffers JA, Shankland, SJ. 2006 In Glomerular Disease: The podocyte is ready for prime time and may already be center stage. Nephrology self-assessment program.; 5: 6: 331-38

Karumanchi SA, Marshall D, Lindheimer. 2007 In Preeclampsia and the kidney: footprints in the urine. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Mosby, Inc.; 196 : 287-88

Krane NK, hamrahian M. 2007 In Pregnancy: Kidney disease and hypertension. Core curriculum in nephrology. American Journal of kidney disease.; 49; 2: 336-45

Kalluri R. 2006 In Proteinuri with and without renal glomerular podocyte effacement. J Am Soc Nephrol. Boston.: 17: 2383-2389

Lahdenkari AT, Lounatmaa K, Patrakka J, Holmberg C, Wartiovaara J, Kestila M, Koskimies O, Jalanko H. 2004 In Podocyte are Firmly attached to glomerular basement membrane in kidneys with heavy proteinuria. J Am Soc Nephrol.; 15: 2611-18

Lindheimer MD, Mahowald MB, Swiet M, Lighstone L, Akbari A, Figueiredo CEP, Costa BEP, Antonello ICF, Gallery EDM. 2004 In Glomerular endotheliosis in normal pregnancy and pre-eclampsia. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology.; 111: 191-95

Maybury H, Waugh J. 2007 In Proteinuria in pregnancy-just what is significant. Fetal maternal medicine review. Cambridge University Press.; 16: 71-95

Moran P, Baylis PH, Lindheimer MD, Davison JM. 2003 In Glomerular Ultrafiltration in Normal and Preeclamptic Pregnancy. J. Am Soc Nephrol.; 14: 648-52

Ronco P. 2007 In Proteinuria: is it all in the foot? The journal of clinical investigation. Paris. : 117;8 : 2079-2081

Roeshadi RH. 2006 dalam Upaya menurunkan angka kesakitan dan angka kematian ibu pada preeklampsia dan eklampsia, FK. Univ. Sumatera Utara; 3-7

Roberts JM, Gammill, HS. 2005 In Preeclampsia recent insights. Hypertension. J Am heart association.; 46: 1243-49

Stillman, IE, Karumanchi SA. 2007 In The Glomerular Injury of Preeclampsia. Pathophysiology of the Renal Biopsy. J Am Soc. Nephrol.: 18: 2281-84

Stefanie UV, Nelson WJ, Myers BD, lemley KV. 2003 In Urinary excretion of viable podocyte in health and renal disease. Am J Physiol renal Physiol; 285: 40-48

Treloar SA, Cooper DW, Brennecke SP, Grehan MM, Martin NG. 2001 In Australian twin study of the genetic basic of preeclampsia and eclampsia. Mosby.; 374-81

Yu D, Petermann A, Kunter U, Rong S, Shankland, Floege J. 2005 In Urinary podocyte loss is a more specific marker of ongoing glomerular damage than proteinuria. The American Society of Nephrology. Stanford Univercity.; 16: 1733-1741

Vesna D, Garovic, Steven JW, Stephen TT, David WR, William JW, Brian CB, Carl HR, Larisa G, Paula C, Kent RB, Johannes A, Mario S, Joseph PG. 2007 In Urinary podocyte exretion as a marker for preeclampsia. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Mosby, Inc.; 196 :320-22

Lampiran 1.
Informasi Pasien
PERBEDAAN JUMLAH SEL PODOSIT URIN
PADA WANITA HAMIL NORMAL DAN PREEKLAMPSIA

Ibu-ibu yang terhormat,
Preeklampsia mengakibatkan gangguan 5% pada kehamilan dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada fetus, preeklampsia dapat mengakibatkan KMK (Kecil Masa kehamilan), persalinan preterm, hipoksia neurogenik, dan kematian. Pada ibu dapat berkomplikasi sebagai HELLP Syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, dan kematian. Wanita dengan preeklampsia sering berkembang menjadi penyakit jantung hipertensi yang merupakan sumber morbiditas penting lainnya. Preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan setelah gejala klinik berkembang menjadi preeklampsia berat dengan segala komplikasinya, sehingga angka kematian ibu belum dapat diturunkan. Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu. Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, sebagai lepasnya podocyte dalam urin bersamaan dengan proteinuria yang berhubungan dengan beratnya penyakit.
Penelitian ini menguji hipotesa Podocyturia merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia yang diidenftifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik podocyte (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin) yang ada pada urin wanita hamil dengan preeklampsia. Pemeriksaan prediktif dan diagnostik preeklampsia yang ada masih bersifat invasif, di tambah adanya false positive rate proteinuria yang sangat tinggi berkisar antara 12,5% - 93%, maka kini dikembangkan metode non invasif sebagai new predictor preeklampsia dengan akurasi yang lebih baik menggunakan kuantifikasi podocyte..
Demikian penjelasan ini atas kesediaan ibu berpartisipasi dalam penelitian, saya ucapkan terima kasih, untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi peneliti.
Peneliti : Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat. Hp. 08123930003 – 7930003 
Lampiran 2
Formulir Persetujuan

FORMULIR PERSETUJUAN TERTULIS

Study Code : Enrolment Code :

Saya, (nama, huruf cetak) ..............................................................................................
Telah membaca keterangan terlampir, dan telah berdiskusi mengenai penelitian ini dengan Dr. (nama, huruf cetak) ...............................................................................dan mengerti hal-hal yang menyangkut penelitian ini.

PASIEN Saya bersedia untuk ikut serta dalam penelitian

............................. ..............................
tanggal : tanda tangan

INVESTIGATOR Saya Telah menjelaskan makssud daan tujuan dari penelitian ini kepada pasien dengan nama tersebut di atas.

................................ ..............................
tanggal : tanda tangan

Lampiran 3
Status Penelitian
PERBEDAAN JUMLAH SEL PODOSIT URIN
PADA WANITA HAMIL NORMAL DAN PREEKLAMPSIA

No. Sampel : _________________________________________________
Tgl. MRS : _________________________________________________
1. Identitas Penderita
Nama : _________________________________________________
Umur : __________ (tahun)
Alamat : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : ___________________________________________
Gravida/Kehamilan ke-: _________________________________________
Jumlah Anak : _________________________________________________
2. Anamnesis
Keluhan : _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Riwayat Penyakit : ______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Pemeriksaan Fisik
Edema : _______________________________________________________
Tinggi Badan : _______cm
Berat Badan : _______kg
Tekanan Darah :
a. <140/90 mmHg
b. ≥140/90 mmHg
c. ≥160/110 mmHg
4. Pemeriksaan Laboratorium
4.1. Proteinuria :
a. Negatif
b. +1
c. +2
d. ≥ +3

Lab. Lengkap : _____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

4.3. Kuantifikasi Podocyturia : ________sel/mg kreatinin

Lampiran 4
Pemeriksaan Immunofluorescence Microscope
Nama alat : IMMUNOFLUORESCENCE MICROSCOPE
Pabrik : Zeiss, Oberkochen, Germany
Spesifikasi :
1. Prinsip : podocalyxin-positive cells dipertimbangkan menjadi podocyte pada 2-4 slide cytospin di periksa per pasien (sample).
2. Sampel : Urin
3. Reagen : anti-podocalyxin antibody.
4. Prosedur : Kuantifikasi podocyte dengan cytospin dari urin sedimen menggunakan anti-podocalyxin antibody. Podocyte dalam sedimen urin di kuantifikasi menurut metode Hara and colleagues dengan beberapa modifikasi :
 Spesimen urin segar (20-100 ml) yang di sentrifuse pada kecepatan 700 g selama 5 menit.
 Supernatan secara perlahan-lahan di aspirasi dan pellet sedimen di cuci 2 kali menggunakan larutan human diploid fibroblast (HDF) (air suling, 137 mM NaCl, 5 mM KCL, 5,5 mM glukosa, 4 mM NaHCO3, dan 0,2% EDTA).
 Pellet di resuspensi dengan 1 ml HDF.
 Aliquots dari sedimen resuspensi, 100 μl di sentrifuse bersama dengan polylysine-coated slides menggunakan Wescor Cytopro 7620 cytocentrifuge (Wescor, Logan, UT).
 Kemudian Slide dikeringkan di udara dan di fiksasi menggunakan paraformaldehide 3% pada suhu kamar selama 15 menit, lalu di saring menggunakan Triton x-100.
 Setelah di cuci dengan PBS, slide diinkubasi dengan Blocking buffer (PBS mengandung 0,2% BSA, 50mM NH4Cl, dan serum kambing 1%) pada suhu 40 C semalam
 Slide diinkubasi menggunakan anti-human podocalyxin monoclonal antibody (PHM5) dengan pengenceran 1:100 selama 60 menit.
 Setelah slide di cuci dengan PBS, antibodi sekunder (FITC-labeled goat anti-mouse IgG) ditambahkan dengan pengenceran 1:100 selama 30 menit.
 Sedimen di counterstain dengan Hoechst nuclear stain untuk membedakannya dengan sel-sel fragmen.
 Coverslips di susun dengan Vectashield (Vector Labs, Burlington, CA)
 Kemudian slide diamati dengan Axioplan Fluorescence microscope (Zeiss, Oberkochen, Germany) 488 nm podocalyxin (FITC) dan 460 Hoechst nuclear stain.

Lampiran 5
Rencana Anggaran Biaya Penelitian

No. Jenis Pemeriksaan Jumlah Harga Satuan
(Rp) Total
(Rp)
1. Podocyturia 84 @ 250.000,00 13.500.000,00
2. Proteinuria 84 40.000,00 216.000,00
3. RFT 84 40.000,00 216.000,00
4. LFT 84 70.000,00 378.000,00
5. DL 84 40.000,00 216.000,00
6. ATK + Publikasi 1.000.000,00
Jumlah Total Biaya 17.669.200,00

UU PORNOGRAFI, JUST TO KNOW, LET IT AND THAN FORGET IT !!!

2008-11-06T11:31:00.010+08:00

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

Era Demokrasi jadi democrazy kali ya?!x, patut ngak ya? jawabnya : Ya ngak patut? Kali gini ngomong gini, kali gitu ngomong gitu, apa ndak punya kerjaan lain. Seperti halnya pornografi diatur jadi UU, Kok ngalor ngidul gitu, baca isinya saja malu kita, apa yang bikin m'reka kagak malu, kali nggak malu tapi malu-maluin, singkama alias sama saja. Pendidikan moral nggak harus pake undang-undang, pendidikan pancasila sudah ada, pendidikan agama apalagi, tidak cukupkah menjembatani ?? Undang-undang bikinan manusia, kalo yang dibikin bisa mengakomodasi kebhinekaan sih ngak pa-pa, kalo saja pendidikan moralnya juga diasah, kemudian KUHPnya dijalankan dengan baik, ya it's okey lah semua.
Kalo pingin tahu apaan tuh UU pornografi mari simak berikut ini, disertai komentar dalam setiap pasal-pasal anehnya???

UU Pornografi RI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Undang-Undang ini yang dimaksud dengan:
1.Pornografi adalah materi seksualitas yang dibuat oleh manusia dalam bentuk gambar, sketsa, ilustrasi, foto, tulisan, suara, bunyi, gambar bergerak, animasi, kartun, syair, percakapan, gerak tubuh, atau bentuk pesan komunikasi lain melalui berbagai bentuk media komunikasi dan/atau pertunjukan di muka umum, yang dapat membangkitkan hasrat seksual dan/atau melanggar nilai-nilai kesusilaan dalam masyarakat.

Ulasan : Bagaimana bisa mendifinisikan hal-hal abstrak, kalo dasarnya hasrat seksual tinggi biarpun tak pake materi seksualitas diatas, norma-norma dilabrak juga, ndak mungkinlah ngatur yang ndak mungkin bisa diatur, itu ma tergantung orangnya. Kalo profesi saya sebagai tenaga medis, adanya UU itu saya ndak bisa menerqangkan ke pasien dengan gambar, sketsa, tulisan, foto, dll yang porno itu?

2.Jasa pornografi adalah segala jenis layanan pornografi yang disediakan oleh orang perseorangan atau korporasi melalui pertunjukan langsung, televisi kabel, televisi teresterial, radio, telepon, internet, dan komunikasi elektronik lainnya serta surat kabar, majalah, dan barang cetakan lainnya.
3.Setiap orang adalah orang perseorangan atau korporasi, baik yang berbadan hukum maupun yang tidak berbadan hukum.
4.Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun.
5.Pemerintah adalah Pemerintah Pusat yang dipimpin oleh Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
6.Pemerintah Daerah adalah Gubernur, Bupati, atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.
Pasal 2
Pengaturan pornografi berasaskan Ketuhanan Yang Maha Esa, penghormatan terhadap harkat dan martabat kemanusiaan, kebhinnekaan, kepastian hukum, nondiskriminasi, dan perlindungan terhadap warga negara.

Ulasan : Kalo memang kebhinekaan ngapaen pake aturan, norma sendiri, logik dong, bhineka itu berbeda-beda ndak. Ini hanya alasan saja agar terlihat lebih simpatik, sori yah kita ndak buta hati, intelek boleh OK, emosi OK, spiritual musti OK, ngak cuman ngomong doang
Pasal 3
Pengaturan pornografi bertujuan:
a.mewujudkan dan memelihara tatanan kehidupan masyarakat yang beretika, berkepribadian luhur, menjunjung tinggi nilai-nilai Ketuhanan Yang Maha Esa, serta menghormati harkat dan martabat kemanusiaan;
b.memberikan pembinaan dan pendidikan terhadap moral dan akhlak masyarakat;
c.memberikan kepastian hukum dan perlindungan bagi warga negara dari pornografi, terutama bagi anak dan perempuan; dan
d.mencegah berkembangnya pornografi dan komersialisasi seks di masyarakat.

Ulasan : Dari pada ngurusin orang lain, sudah bersihkah anda?

BAB II
LARANGAN DAN PEMBATASAN
Pasal 4
(1) Setiap orang dilarang memproduksi, membuat, memperbanyak, menggandakan, menyebarluaskan, menyiarkan, mengimpor, mengekspor, menawarkan, memperjualbelikan, menyewakan, atau menyediakan pornografi yang memuat:
a.persenggamaan, termasuk persenggamaan yang menyimpang;
b.kekerasan seksual;
c.masturbasi atau onani;
d.ketelanjangan atau tampilan yang mengesankan ketelanjangan; atau
e.alat kelamin.

Ulasan : Bagaimana juga bisa nglarang orang masturbasi&onani?
2. dilarang menyediakan jasa pornografi yang:
a. menyajikan secara eksplisit ketelanjangan atau tampilan yang mengesankan ketelanjangan;
b. menyajikan secara eksplisit alat kelamin;
c. mengeksploitasi atau memamerkan aktivitas seksual; atau
d. menawarkan atau mengiklankan, baik langsung maupun tidak langsung layanan seksual.
Pasal 5
Setiap orang dilarang meminjamkan atau mengunduh pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1).
Pasal 6
Setiap orang dilarang memperdengarkan, mempertontonkan, memanfaatkan, memiliki, atau menyimpan produk pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1), kecuali yang diberi kewenangan oleh perundang-undangan.
Pasal 7
Setiap orang dilarang mendanai atau memfasilitasi perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4.
Pasal 8
Setiap orang dilarang dengan sengaja atau atas persetujuan dirinya menjadi objek atau model yang mengandung muatan pornografi.
Pasal 9
Setiap orang dilarang menjadikan orang lain sebagai objek atau model yang mengandung muatan pornografi.
Pasal 10
Setiap orang dilarang mempertontonkan diri atau orang lain dalam pertunjukan atau di muka umum yang menggambarkan ketelanjangan, eksploitasi seksual, persenggamaan, atau yang bermuatan pornografi lainnya.
Pasal 11
Setiap orang dilarang melibatkan anak dalam kegiatan dan/atau sebagai objek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, Pasal 5, Pasal 6, Pasal 8, Pasal 9, atau Pasal 10.
Pasal 12
Setiap orang dilarang mengajak, membujuk, memanfaatkan, membiarkan, menyalahgunakan kekuasaan atau memaksa anak dalam menggunakan produk atau jasa pornografi.
Pasal 13
(1) Pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi yang memuat selain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) wajib mendasarkan pada peraturan perundang-undangan.
(2) Pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan di tempat dan dengan cara khusus.
Pasal 14
Pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan materi seksualitas dapat dilakukan untuk kepentingan dan memiliki nilai:
a.seni dan budaya;
b.adat istiadat; dan
c.ritual tradisional.

Uraian : Kasian deh undang-undang banyak kecualinya?, boleh kalo ada kepentingan devisa, bagaimana ketegasan, kontinyuitas, onsistensi UU ini DPR??

Pasal 15
Ketentuan mengenai syarat dan tata cara perizinan pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan produk pornografi untuk tujuan dan kepentingan pendidikan dan pelayanan kesehatan dan pelaksanaan ketentuan Pasal 13 diatur dengan Peraturan Pemerintah.
BAB III
PERLINDUNGAN ANAK
Pasal 16
Setiap orang berkewajiban melindungi anak dari pengaruh pornografi dan mencegah akses anak terhadap informasi pornografi.
Pasal 17
1) Pemerintah, lembaga sosial, lembaga pendidikan, lembaga keagamaan, keluarga, dan/atau masyarakat berkewajiban memberikan pembinaan, pendampingan, serta pemulihan sosial, kesehatan fisik dan mental bagi setiap anak yang menjadi korban atau pelaku pornografi.
2) Ketentuan mengenai pembinaan, pendampingan, serta pemulihan sosial, kesehatan fisik dan mental sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.
BAB IV
PENCEGAHAN
Bagian Kesatu
Peran Pemerintah
Pasal 18
Pemerintah dan Pemerintah Daerah wajib melakukan pencegahan pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi.
Pasal 19
Untuk melakukan pencegahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, Pemerintah berwenang:
a.melakukan pemutusan jaringan pembuatan dan penyebarluasan produk pornografi atau jasa pornografi, termasuk pemblokiran pornografi melalui internet;
b.melakukan pengawasan terhadap pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi; dan
c.melakukan kerja sama dan koordinasi dengan berbagai pihak, baik dari dalam maupun dari luar negeri, dalam pencegahan pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi.
Pasal 20
Untuk melakukan upaya pencegahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, Pemerintah Daerah berwenang:
a.melakukan pemutusan jaringan pembuatan dan penyebarluasan produk pornografi atau jasa pornografi, termasuk pemblokiran pornografi melalui internet di wilayahnya;
b.melakukan pengawasan terhadap pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi di wilayahnya;
c.melakukan kerja sama dan koordinasi dengan berbagai pihak dalam pencegahan pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi di wilayahnya; dan
d.mengembangkan sistem komunikasi, informasi, dan edukasi dalam rangka pencegahan pornografi di wilayahnya.
Bagian Kedua
Peran Serta Masyarakat
Pasal 21
Masyarakat dapat berperan serta dalam melakukan pencegahan terhadap pembuatan, penyebarluasan, dan penggunaan pornografi.
Pasal 22
(1) Peran serta masyarakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 dapat dilakukan dengan cara:
a.melaporkan pelanggaran Undang-Undang ini;
b.melakukan gugatan perwakilan ke pengadilan;
c.melakukan sosialisasi peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang pornografi; dan
d.melakukan pembinaan kepada masyarakat terhadap bahaya dan dampak pornografi.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b dilaksanakan secara bertanggung jawab dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pasal 23
Masyarakat yang melaporkan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1) huruf a berhak mendapat perlindungan berdasarkan peraturan perundang-undangan.
BAB V
PENYIDIKAN, PENUNTUTAN, DAN PEMERIKSAAN DI SIDANG PENGADILAN
Pasal 24
Penyidikan, penuntutan, dan pemeriksaan di sidang pengadilan terhadap pelanggaran pornografi dilaksanakan berdasarkan Undang-Undang tentang Hukum Acara Pidana, kecuali ditentukan lain dalam Undang-Undang ini.
Pasal 25
Di samping alat bukti sebagaimana diatur dalam Undang-Undang tentang Hukum Acara Pidana, termasuk juga alat bukti dalam perkara tindak pidana meliputi tetapi tidak terbatas pada:
a.barang yang memuat tulisan atau gambar dalam bentuk cetakan atau bukan cetakan, baik elektronik, optik, atau bentuk penyimpanan data lainnya; dan
b.data yang tersimpan dalam jaringan internet dan saluran komunikasi lainnya.
Pasal 26
(1) Untuk kepentingan penyidikan, penyidik berwenang membuka akses, memeriksa, dan membuat salinan data elektronik yang tersimpan dalam fail komputer, jaringan internet, media optik, serta bentuk penyimpanan data elektronik lainnya.
(2) Untuk kepentingan penyidikan, pemilik data, penyimpan data, atau penyedia jasa layanan elektronik berkewajiban menyerahkan dan/atau membuka data elektronik yang diminta penyidik.
(3) Pemilik data, penyimpan data, atau penyedia jasa layanan elektronik setelah menyerahkan dan/atau membuka data elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berhak menerima tanda terima penyerahan atau berita acara pembukaan data elektronik dari penyidik.
Pasal 27
Penyidik membuat berita acara tentang tindakan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 dan mengirim turunan berita acara tersebut kepada pemilik data, penyimpan data, atau penyedia jasa layanan komunikasi di tempat data tersebut didapatkan.
Pasal 28
(1) Data elektronik yang ada hubungannya dengan perkara yang sedang diperiksa dilampirkan dalam berkas perkara.
(2) Data elektronik yang ada hubungannya dengan perkara yang sedang diperiksa dapat dimusnahkan atau dihapus.
(3) Penyidik, penuntut umum, dan para pejabat pada semua tingkat pemeriksaan dalam proses peradilan wajib merahasiakan dengan sungguh-sungguh atas kekuatan sumpah jabatan, baik isi maupun informasi data elektronik yang dimusnahkan atau dihapus.
BAB VI
PEMUSNAHAN
Pasal 29
(1) Pemusnahan dilakukan terhadap produk pornografi hasil perampasan.
(2) Pemusnahan produk pornografi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh penuntut umum dengan membuat berita acara yang sekurang-kurangnya memuat:
a.nama media cetak dan/atau media elektronik yang menyebarluaskan pornografi;
b.nama, jenis, dan jumlah barang yang dimusnahkan;
c.hari, tanggal, bulan, dan tahun pemusnahan; dan
d.keterangan mengenai pemilik atau yang menguasai barang yang dimusnahkan.
BAB VII
KETENTUAN PIDANA
Pasal 30
Setiap orang yang memproduksi, membuat, memperbanyak, menggandakan, menyebar-luaskan, menyiarkan, mengimpor, mengekspor, menawarkan, memperjualbelikan, menyewakan, atau menyediakan pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) tahun dan paling lama 12 (dua belas) tahun atau pidana denda paling sedikit Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) dan paling banyak Rp6.000.000.000,00 (enam miliar rupiah).
Pasal 31
Setiap orang yang menyediakan jasa pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling singkat 6 (enam) bulan dan paling lama 6 (enam) tahun atau pidana denda paling sedikit Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh juta rupiah) dan paling banyak Rp3.000.000.000,00 (tiga miliar rupiah).
Pasal 32
Setiap orang yang meminjamkan atau mengunduh pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dipidana dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun atau pidana denda paling banyak Rp2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah).
Pasal 33
Setiap orang yang memperdengarkan, mempertontonkan, memanfaatkan, memiliki, atau menyimpan produk pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dipidana dengan pidana paling lama 4 (empat) tahun atau pidana denda paling banyak Rp2.000.000.000,00 (dua miliar rupiah).
Pasal 34
Setiap orang yang mendanai atau memfasilitasi perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dipidana dengan pidana penjara paling singkat 2 (dua) tahun dan paling lama 15 (lima belas) tahun atau pidana denda paling sedikit Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah) dan paling banyak Rp7.500.000.000,00 (tujuh miliar lima ratus juta rupiah).
Pasal 35
Setiap orang yang dengan sengaja atau atas persetujuan dirinya menjadi objek atau model yang mengandung muatan pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun atau pidana denda paling banyak Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
Pasal 36
Setiap orang yang menjadikan orang lain sebagai objek atau model yang mengandung muatan pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) tahun dan paling lama 12 (dua belas) tahun atau pidana denda paling sedikit Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) dan paling banyak Rp6.000.000.000,00 (enam miliar rupiah).
Pasal 37
Setiap orang yang mempertontonkan diri atau orang lain dalam pertunjukan atau di muka umum yang menggambarkan ketelanjangan, eksploitasi seksual, persenggamaan, atau yang bermuatan pornografi lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun atau pidana denda paling banyak Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
Pasal 38
Setiap orang yang melibatkan anak dalam kegiatan dan/atau sebagai obyek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 dipidana dengan pidana yang sama dengan pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30, Pasal 31, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 35, Pasal 36, dan Pasal 37, ditambah 1/3 (sepertiga) dari maksimum ancaman pidananya.
Pasal 39
Setiap orang yang mengajak, membujuk, memanfaatkan, membiarkan, menyalahgunakan kekuasaan atau memaksa anak dalam menggunakan produk atau jasa pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 dipidana dengan pidana penjara paling singkat 6 (enam) bulan dan paling lama 6 (enam) tahun atau pidana denda paling sedikit Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh juta rupiah) dan paling banyak Rp3.000.000.000,00 (tiga miliar rupiah).
Pasal 40
(1) Dalam hal tindak pidana pornografi dilakukan oleh atau atas nama suatu korporasi, tuntutan dan penjatuhan pidana dapat dilakukan terhadap korporasi dan/atau pengurusnya.
(2) Tindak pidana pornografi dilakukan oleh korporasi apabila tindak pidana tersebut dilakukan oleh orang orang, baik berdasarkan hubungan kerja maupun berdasarkan hubungan lain, bertindak dalam lingkungan korporasi tersebut, baik sendiri maupun bersama sama.
(3) Dalam hal tuntutan pidana dilakukan terhadap suatu korporasi, korporasi tersebut diwakili oleh pengurus.
(4) Pengurus yang mewakili korporasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diwakili oleh orang lain.
(5) Hakim dapat memerintahkan pengurus korporasi agar pengurus korporasi menghadap sendiri di pengadilan dan dapat pula memerintahkan pengurus korporasi supaya pengurus tersebut dibawa ke sidang pengadilan.
(6) Dalam hal tuntutan pidana dilakukan terhadap korporasi, maka panggilan untuk menghadap dan penyerahan surat panggilan tersebut disampaikan kepada pengurus di tempat tinggal pengurus atau di tempat pengurus berkantor.
(7) Pidana pokok yang dapat dijatuhkan terhadap korporasi hanya pidana denda dengan ketentuan maksimum pidana dikalikan 3 (tiga) dari pidana denda yang ditentukan dalam setiap pasal dalam Bab ini.
Pasal 41
Selain pidana pokok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 ayat (7), korporasi dapat dikenakan pidana tambahan berupa:
a.pembekuan izin usaha;
b.pencabutan izin usaha;
c.perampasan kekayaan hasil tindak pidana; dan/atau
d.pencabutan status badan hukum.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 42
Pada saat Undang-Undang ini berlaku, dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan setiap orang yang memiliki atau menyimpan produk pornografi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) harus memusnahkan sendiri atau menyerahkan kepada pihak yang berwajib untuk dimusnahkan.
Pasal 43
Pada saat Undang-Undang ini mulai berlaku, semua peraturan perundang-undangan yang mengatur atau berkaitan dengan tindak pidana pornografi dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Undang-Undang ini.
Pasal 44
Undang-Undang ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Undang-Undang ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
PENJELASAN:
Pasal 4
Ayat (1)
Huruf a
Yang dimaksud dengan “persenggamaan yang menyimpang” antara lain persenggamaan atau aktivitas seksual lainnya dengan mayat dan binatang, oral seks, anal seks, lesbian, homoseksual.
Huruf b
Yang dimaksud dengan ”kekerasan seksual” antara lain persenggamaan yang didahului dengan tindakan kekerasan (penganiayaan) atau mencabuli dengan paksaan, pemerkosaan.
Huruf d
Yang dimaksud dengan “mengesankan ketelanjangan” adalah penampakan tubuh dengan menunjukkan ketelanjangan yang menggunakan penutup tubuh yang tembus pandang.

Uraian : wah-wah mal-mal bakalan tutup nih !, lantaran ndak bisa jualan baju tembus pandang, pa lagi yang diatas lutut, kasian dong para tailor & pedagang bakal bangkrut nih, ini bikin maju ,tapi pengganggurannya, he..he...he...

Pasal 5
Yang dimaksud dengan “mengunduh” adalah mengalihkan atau mengambil fail (file) dari sistem teknologi informasi dan komunikasi.
Pasal 6
Yang dimaksud dengan “yang diberi kewenangan oleh perundang-undangan” misalnya lembaga yang diberi kewenangan menyensor film, lembaga yang mengawasi penyiaran, lembaga penegak hukum, lembaga pelayanan kesehatan atau terapi kesehatan seksual, dan lembaga pendidikan. Lembaga pendidikan tersebut termasuk pula perpustakaan, laboratorium, dan sarana pendidikan lainnya.
Kegiatan memperdengarkan, mempertontonkan, memanfaatkan, memiliki, atau menyimpan barang pornografi dalam ketentuan ini hanya dapat digunakan di tempat atau lokasi yang disediakan untuk tujuan lembaga dimaksud.
Pasal 10
Yang dimaksud dengan “mempertontonkan diri” adalah perbuatan yang dilakukan atas inisiatif dirinya atau inisiatif orang lain dengan kemauan dan persetujuan dirinya. Yang dimaksud dengan “pornografi lainnya” antara lain kekerasan seksual, masturbasi atau onani.
Pasal 13
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “pembuatan” termasuk memproduksi, membuat, memperbanyak, atau menggandakan.
Yang dimaksud dengan “penyebarluasan” termasuk menyebarluaskan, menyiarkan, mengunduh, mengimpor, mengekspor, menawarkan, memperjualbelikan, menyewakan, meminjamkan, atau menyediakan.
Yang dimaksud dengan “penggunaan” termasuk memperdengarkan, mempertontonkan, memanfaatkan, memiliki atau menyimpan.
Frasa “selain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)” dalam ketentuan ini misalnya majalah yang memuat model berpakaian bikini, baju renang, pakaian olahraga pantai, yang digunakan sesuai dengan konteksnya.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan “di tempat dan dengan cara khusus” misalnya penempatan yang tidak dapat dijangkau oleh anak-anak atau pengemasan yang tidak menampilkan atau menggambarkan pornografi.
Pasal 14
Yang dimaksud dengan “materi seksualitas” adalah materi yang tidak mengandung unsur yang dapat membangkitkan hasrat seksual dan/atau tidak melanggar kesusilaan dalam masyarakat, misalnya patung telanjang yang menggambarkan lingga dan yoni.

Uraian : Kok UU banyak kecualinya

Pasal 16
Ketentuan ini dimaksudkan untuk mencegah sedini mungkin pengaruh pornografi terhadap anak dan ketentuan ini menegaskan kembali terkait dengan perlindungan terhadap anak yang ditentukan dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2003 tentang Perlindungan Anak.
Pasal 19
Huruf a
Yang dimaksud dengan “pemblokiran pornografi melalui internet” adalah pemblokiran barang pornografi atau penyediaan jasa pornografi.
Pasal 20
Huruf a
Yang dimaksud dengan “pemblokiran pornografi melalui internet” adalah pemblokiran barang pornografi atau penyediaan jasa pornografi.

INFERTILITAS = KEMANDULAN

2008-11-04T10:54:00.004+08:00

Dr.I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

Mandul itu tanggungjawab siapa ? sering ini menjadi momok terutama bagi pasangan muda, terlebih dengan pemahaman terbatas, yang hanya meyakini wanita sebagai biang dari permasalahan itu. jadi "kambing hitam". Situasi ini jamak ditemuai dalam perjalanan hidup. Pandangan tersebut hendaknya dikoreksi.
Pengertian mandul adalah jika pasangan suami istri telah berinteraksi biologik namun tidak menghasilkan kehamilan dan kelahiran bayi hidup.Sedangkan Infertilitas atau kemandulan merupakan suatu keadaan dimana pasangan (suami istri) dimana istri belum berhasil hamil walaupun bersenggama teratur dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan berturut-turut.

Penyebab :
.Persyaratan kehamilan.
Persyaratan untuk berhasilnya suatu kehamilan adalah sebagai berikut :
Hubungan sexual yang normal.
Analisis sperma yang normal.
Ovulasi yang normal.
Uterus dan endometrium yang normal.
Tuba fallopii yang normal.
.Frekuensi.
Dalam hal infertilitas pasangan,telah diketahui bahwa sekitar 64 % sebabnya berasal dari pihak istri dan 36 % berasal dari pihak suami.Dari istri ,penyebabnya adalah factor-faktor berikut :tuba (15 %) ; ovulasi ( 21 % ) ; endometriosis ( 8 % ) ;vagina ,serviks,korpus dan endometrium ( 8 % ) ; psikogenik ( 8 % ) dan sebesar 15 – 20 % sebabnya tak terjelaskan (idiopatik).
Sedangkan dari suami sebagian besar akibat oligozoospermia.Sebesar 16 % merupakan sebab yang multifaktorial dari suami maupun istri. Sebab endokrinologik dalam infertilitas adalah sebesar 20 % dan sebab imunologik cukup rendah,sekitar 2 %.Sekitar 10 % pasangan usia subur yang telah menikah menderita infertilitas primer dan 10 % yang lainnya telah mempunyai satu atau dua anak dan tak berhasil untuk hamil lagi.

.Etiologi.
Etiologi infertilitas dapat disebabkan oleh :
.Gangguan pada hubungan sexual
.Gangguan produksi dan transportasi sperma.
.Gangguan ovulasi dan hormonal yang lain termasuk gangguan pada tingkat reseptor hormon reproduksi.
.Kelainan tempat implantasi ( endometrium ) dan uterus.
.Kelainan jalur transportasi ( tuba fallopii).
.Gangguan peritoneum.
.Gangguan imunologik.

Gangguan pada hubungan seksual.

Hubungan seksual yang normal akan menghasilkan timbunan semen di vagina.
Hal ini tak akan terjadi jika dijumpai keadaan seperti berikut :
•Kesalahan teknik senggama :
Penetrasi tak sempurna ke vagina
•Gangguan psikoseksual :
Impotensi,ejakulasi prekoks,vaginismus
•Ejakulasi abnormal :
Kegagalan ejakulasi misalnya akibat pengaruh obat,ejakulasi retrograd ke dalam vesika urinaria misalnya pasca prostatektomi
•Kelainan anatomik:
Hipospadia,epispadia.

Gangguan produksi dan transportasi sperma

Parameter normal dari analisis sperma adalah sebagai berikut :
Volume : 2 – 5 ml
Jumlah sperma /ml : lebih dari 20 juta
Motilitas pada 6-8 jam : lebih dari 50 %
Bentuk sperma yang normal : leih dari 25 %
Kandungan fruktosa : 1.200 – 4.500 mikrogam per ml.

Sedangkan keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan terganggunya produksi sperma adalah sebagai berikut :
•Kelainan congenital :
Tiadanya testis
Tiadanya vasa deferensia
•Kelainan dapatan :
Perkembangan : maldesensus testis , kriptorkidisme
Fisik : trauma,penyinaran,panas (hidrokel,varikokel,celana ketat ) ,torsi testis.
Infeksi :parotitis,sifilis,orkhitis,epididimitis.
Neoplasia : testis ( seminoma,teratoma )
Endokrin :gangguan poros hipotalamus – hipofise – testis.
Kimiawi : obat – obat sitostatika.

Gangguan ovulasi
Konsepsi tak mungkin terjadi jika istri gagal menghasilkan ova yang mampu untuk dibuahi. Jika siklus haidnya berjalan normal dan teratur,jarang dijumpai gangguan produksi ova.Kegagalan ovulasi seringkali dikaitkan dengan amenorhea atau oligomenorhea. Seperti diketahui ovarium memiliki dua peran utama yaitu sebagai penghasil gamet (ova) dan sebagai organ endokrin karena menghasilkan hormon sex ( estrogen ,progesterone dan androgen ).Sekitar 10-15 % wanita infertile gagal untuk berovulasi atau setelah ovulasi,menghasilkan korpus luteum yang tak mampu memelihara ovum yang telah dibuahi.Keadaan yang terakhir ini dikenal sebagai fase luteal yang inadekuat.Kegagalan ovulasi dapat berasal primer dari ovarium,misalnya penyakit ovarium polikistik,atau kegagalan yang bersifat sekunder akibat kelainan pada poros hipotalamus-hipofise dan kelainan pada pusat opioid dan reseptor steroid di hipotalamus,ataupun tumor hipofisis serta hipofungsi hipofisis.Gangguan pada metabolisme opioid yang antara lain menyebabkan tingginya kadar endorpin –beta akan dapat berakibat pada tingginya kadar prolaktin (PRL) atau hiperprolaktinemia. Kadar PRL yang tinggi dapat juga disebabkan oleh pemakainan obat-oabt yang merangsang kadar PRL khususnya hipnotika dan sedativa.Kadar PRL yang berlebihan akan menghambat kerja FSH dan LH terhadap ovarium dan dengan demikian menghambat produksi hormon ovarium yang akan menampilkan anovulasi.

Kelainan uterus dan tuba fallopii.
Uterus dan tuba fallopii haruslah paten untuk memungkinkan spermatozoa melintasi vagina ke bagian ampula tuba fallopii , tempat spermatozoa membuahi ovum.Selanjutnya endometrium harus dalam keadaan yang siap untuk memungkinkan hasil konsepsi tertanam dan kemudian mengalami tumbuh-kembang.Sekitar 20 % wanita infertile mengalami kerusakan tuba fallopii.Gangguan pada susunan genetalia wanita yang dapat mencegah fertilisasi dan implantasi adalah sebagai berikut :
1.Uterus
Serviks :
Ketidakramahan serviks (antibody sperma),kerusakan serviks (amputasi ),erosi
serviks dan servisitis,retroversi serviks.
Korpus dan endometrium :
Kelainan kongenital,Endometriosis interna,endometritis ,mioma uteri,perlekatan uterus dan polip.

2.Tuba Fallopii
Hipoplasia congenital ,penempelan fimbriae,obstruksi tuba akibat salpingitis,obstruksi tuba akibat peritonitis pelvis,sterilisasi tuba.

Kelainan peritoneum
Dengan kemajuan teknik endoskopi ( laparoskopi ) kini endometriosis lebih mudah dan lebih dini dapat diketahui,sebagai salah satu sebab dari infertilitas.
Setiap wanita yang mengeluh infertilitas patut dicurigai mengidap endometriosis.lebih-lebih bila terdapat dismenorhea berat dan dispareunia.Pada pasien yang secara klinik semula diduga idiopatik ( tak terjelaskan ) ternyata setelah di laparoskopi 23 – 60 % menderita endometriosis.Kini telah diketahui ,bahwa meskipun lesi endometriosis tak dapat dilihat secara laparoskopi karena begitu minimalnya ,dengan pemeriksaan yang lebih canggih dan terarah terhadap zalir (cairan peritoneal ) dapat diketahui bahwa lesi ini sebetulnya ada.Pemeriksaan ini meliputi peneraan hormon reproduksi ( estrogen,progesterone,prolaktin,FSH dan LH ),prostaglandin (PGF-1-alfa ),plasmin,enzim proteolitik ,factor imun (IgG,IgM,IgA ) dan sel makrofag.Keadaan endometriosis sering kali terjadi seiring dengan anovulasi atau ovulasi inadekuat.Pada keadaan ini kadar steroid progesterone rendah di dalam zalir peritoneal,sedangkan kadar estrogen dapat normal atau tinggi,dan dengan ratio P/E 2 < 0,06 dapat dikatakan bahwa tidak terjadi ovulasi.Selain itu prostaglandin akan meningkat kadarnya,sedangkan sel makrofag dapat meningkat jumlah pada lesi ringan atau sedang menyerupai keadaan infeksi kronik.Pada lesi yang lebih berat ,jumlah sel ini bahkan menurun.

Kelainan imunologik
Kelainan imunologik pada pasangan infertile,khususnya wanita merupakan hal yang komplek. Yang sering menjadi sasaran pemeriksaan diklinik adalah interaksi antara sperma dengan getah serviks.Tetapi apa sesungguhnya yang terlihat dalam proses itu ,tak mudah diterangkan dengan pemeriksaan klinik yang rutin.Apalagi apabila faktor imunologik pada sperma juga ikut terlibat di dalamnya.

Pemeriksaan pasangan infertile
Sekitar 4 dari 5 pasangan akan hamil dalam satu tahun pernikahan dengan senggama yang normal dan teratur.Setiap pasangan yang belum berhasil hamil dalam kurun waktu ini patut diperiksa dengan tuntas.Sebenarnya cukup bijaksana untuk memulai pemeriksaan pendahuluan yang sederhana sebelum masa ini,jika pasangan tersebut khawatir tidak akan mempunyai keturunan.Hal ini secara psikologik akan banyak membantu pasangan dalam mengatasi masalahnya.Kadang-kadang pasien menjadi salah sangka jika mereka disuruh kembali setelah perkawinannya genap satu tahun,ini dapat dianggap sebagai suatu penolakan.

Riwayat penyakit dan pemeriksaan
Pemeriksaan awal dari pasangan infertile perlu mencakup riwayat penyakit,riwayat perkawinan terdahulu dan sekarang dan pemeriksaan terhadap masing-masing pasangan.Sungguh baik jika pada pertama kali satu pasangan diperiksa bersama-sama,karena dokter yang menanganinya akan dapat menilai interaksi mereka.Untuk pemeriksaan berikutnya,lebih baik mereka dinilai sendiri-sendiri.Rincian pokok dari riwayat penyakit yang perlu diperoleh dari pasangan infertile adalah sebagai berikut :

Untuk keduanya :
Umur,riwayat penyakit dahulu (operasi,tuberculosis,penyakit venerik pasangan terdahulu ) ,fertilitas terdahulu,lama perkawinan sekarang ( cara dan lama kontrasepsi,pisah untuk jangka waktu lama),riwayat senggama (frekwensi,saatnya pada siklus haid,dispareunia ) dan interaksi antara pasangan.

Istri
Kehamilan terdahulu ( kehamilan ektopik),riwayat penyakit terdahulu, (apendisitis,peritonitis,salpingitis,pembedahan tuba ),riwayat haid ( frekwensi dan panjang siklus,dismenorhea )

Suami
Riwayat penyakit terdahulu(parotitis,epididimitis,sifilis,trama testis).

Hal-hal pokok untuk pemeriksaan fisik dan laboratorik dari pasangan infertile meliputi :
Istri :
Nilai perkembangan seksual dan ciri-ciri sek sekunder :
Payudara,sebaran rambut (pubis,kumis,jenggot,ketiak ,tanda-tanda hirsutisme )
Singkirkan penyakit-penyakit umum seperti :
Tuberculosis,nefritis,penyakit Jantung,penyakit payudara,hipertensi
,diabetes,asma bronchial dan penyakit herediter lain .
Pemeriksaan ginekologik :
Nilai keadaan himen ( 5 % wanita infertile memiliki himen yang masih utuh ),nilai besar,posisi dan mobilitas uterus ,tuba dan ovarium.
Pemeriksaan laboratorik :
Periksa darah lengkap ( Hb,leukosit,LED,hitung jenis ),gula darah,fungsi hati,fungsi ginjal,serologic VDRL,uji urin terhadap protein dan glukosa,biak usap puncak vagina ( bakteriologik,jamur,parasit ),apabila perlu : pemeriksaan serologi dan atau biakan terhadap toksoplasma klamidia,rubella serta pemeriksaan inkompabilitas ABO/Rh.
Suami
Nilai perkembangan ciri-ciri seks sekunder :
pubis ,jenggot,ginekomastia
Singkirkan penyakit-penyaki umum seperti :
Tuberculosis,nefritis,penyakit Jantung,penyakihipertensi,diabetes,asmabronkhiale dan penyakit herediter lainnya.
Penis :
Singkirkan hipospadia,epispadia
Testis:
Singkirkan ,nilai besar dan konsistensi testis dan epididimis ( cari hidrokel dan varikokel ) ,singkirkan kelainan prostat.

Pemeriksaan laboratorik
Periksa darah lengkap ( Hb,leukosist,LED,Hitung jenis,gula darah ,fungsi hati,fungsi ginjal,serologic VDRL )
Uji urin terhadap protein dan glukosa
Apabila perlu ,pemeriksaan serologic dan atau biakan terhadap toxoplasma,klamidia,mikoplasma dan rubella serta pemeriksaan inkompabilitas ABO/Rh.

Analisa sperma
Analisa sperma harus dilakukan pada tahap awal.Contoh semen haruslah dikumpulkan dalam wadah dari gelas atau plastik dan jangan dalam karet kondom.Kemudian segera dikirim ke laboratorium dalam waktu 30 menit dari ejakulasi.Tiadanya spermatozoa di dalam 2 atau lebih per contoh semen merupakan indikasi untuk pemeriksaan ulang.Tiadanya fruktosa di dalam contoh semen merupakan petunjuk tiadanya vesikula dan vasa seminalis yang bersifat congenital.Dan ini menjadi patokan bahwa pemeriksaan fungsi testis berikutnya tak ada gunanya.Tetapi sebaliknya ,jika fruktosa ada di dalam contoh semen,maka biopsi testis merupakan alasan yang tepat.Cara ini akan memperlihatkan spermatogenesis yang normal,yang akan mengarahkan pada adanya bendungan pada susunan penghubung dari testis ke uretra.Bendungan seperti ini kadang-kadang dapat diatasi dengan pembedahan.

Uji pasca senggama
Bilamana telah diyakini bahwa analisis semennya normal,maka UPS dapat dijadwalkan.Ini akan memperlihatkan apakah semen sudah terpancar dengan baik ke puncak vagina selama senggama.UPS dilakukan sekitar 2-3 hari sebelum perkiraan ovulasi.Pasien untuk datang 2-8 jam setelah senggama normal.Getah serviks diisap dari kanal endoserviks yang pada tahap ini harus banyak dan bening.Pemeriksaan dilakukan dengan mikroskop.Jika ditemukan 20 sperma per lapang pandangan beasr,harapan untuk kehamilan cukup besar.Hasil yang tidak baik bisa dihasilkan oleh tehnik senggama yan salah,atau getah servik yang tak ramah akibat antibody sperma.Faktor-faktor imunologik mungki ikut terlibat dan ini menarik untuk diteliti.

Pemantauan ovulasi
UPS yang normal dapat menyingkirkan sebab infertilitas dari factor suami.Berikutnya yang penting adalah menentukan apakah ovarium secara teratur menghasilkan ova.

Riwayat haid :
Riwayat haid dapat memberikan pegangan terhadap hal ini.Ovulasi lebih mungkin terjadi jika siklus haid berlangsung teratur dan dengan jumlah darah haid yang sedang untuk jangkan waktu 3 – 5 hari.Haid yang tak teratur dan sedikit, menjadi petanda siklus anovulatorik.Pada sebagian wanita merasakan nyeri pada satu sisi di fossa iliaka untuk 12 – 24 jam pada saat ovulasi,dan hal ini mungkin bersaman atau tanpa disertai perdarahan ringan (Mittelscherz) atau dengan suatu peningkatan limbah vagina ( vaginal discharge ).Mastalgia prahaid menandakan adanya suatu korpus luteum yang aktif,artinya ovulasi sebelumnya telah terjadi dalam siklus itu.

Uji pakis:
Di bawah pengaruh estrogen,getah servik yang dikeringkan pada gelas obyek akan mengalami kristalisasi dan menghasilkan suatu pola daun pakis yang cukup khas.Ini terjadi antara hari ke 6 sampai ke 22 dari siklus haid,dan kemudian akan dihambat oleh progesterone.Hambatan ini biasanya mulai tampak dari hari ke 23 hingga haid berikutnya.Menetapnya pola pakis setelah hari ke 23 ini menunjukkan bahwa ovulasi tidak terjadi.Darah dan semen dapat juga menghambat pembentukan gambaran pakis sehingga hasil yang salah sering dijumpai pada uji ini.

Suhu basal badan:
Pada beberapa wanita SBB meningkat selama fase progesterone dari siklus haid.Cara ini juga dapat dipakai untuk menentukan apakah telah terjadi ovulasi.SBB diambil tiap hari pada saat terjaga pagi hari,sebelum bangkit dari tempat tidur atau makan minum.Nilainya ditandai pada kertas grafik.Jika wanita itu berovulasi,grafik akan memperlihatkan pola bifasik yang khas.Suhu pada paro pertama siklus haid adalah lebih rendah,dan suhu terendah terjadi saat ovulasi,kemudian secara keseluruhan grafik akan meningkat sepanjang paro kedua siklus haid.Walaupun grafik bifasik berarti bahwa ovulasi telah terjadi,suatu grafik monofasik belum membantah bahwa ovulasi tidak terjadi.Kesalahannya pada penggunaan yang baik berkisar 20 %.SBB dapat dipakai untuk menentukan kemungkinan hari ovulasi,sehingga senggama dapat diarahkan sekitar saat itu.

Sitologi vagina atau endoserviks:
Epitel dari sepertiga lateral atas dinding vagina memberikan respon yang khas terhadap hormon ovarium.Pemeriksaan ini dilakukan secara serial.Sekarang telah dikembangkan pemeriksaan dari endoserviks pada fase pasca ovulasi dengan pengambilan tunggal ( tanpa serial ).Perubahan sitologik dengan melihat indeks kariopiknotik dapat dipakai untuk menentukan ada tidaknya ovulasi.

Biopsi endometrium:
Biopsi endometrium dapat dilakukan secara poliklinis tanpa anastesi,dengan memakai kuret kecil yang khusus dirancang untuk maksud ini tanpa perlu dilatasi serviks,misalnya kuret mikro Weisman.Saat yang tepat adalah pada fase sekresi,yaitu sekitar 5 – 7 hari sebelum hari haid berikutnya. Untuk perbandingan dengan kadar progesterone dan estradiol,serta untuk melihat peranan Prolaktin terhadap kematangan endometrium,maka tindakan biopsy endometrium ini hendaknya dilakukan serentak harinya dengan hari pengambilan darah hormon tersebut.

Laparoskopi :
Cara ini memungkinkan visualisasi langsung secara endoskopik baik ovulasi yang baru saja terjadi dengan adanya bintik ovulasi,maupun korpus luteum sebagai hasil ovulasi di waktu yang lebih dini dari siklus itu.

Peneraan hormon :
Cara peneraan yang cukup peka adalah dengan tera radioimunologik.Cara ini sudah sejak lama dipakai untuk mengukur kadar hormaon dalam darah,urin,maupun saliva guna menetapkan ovlasi dengan lebih tepat.

Patokan normal hormon serum untuk siklus ovulatorik
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fase siklus haid
Jenis satuan ________________________________________________ Praovulatori ovulasi pascaovulasi
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FSH mUI/ml 5 – 20 15 – 45 5 _ 12
LH mUI/ml 5 – 15 30 – 40 5 – 15
PRL ng/ml ---------------- 5 – 25 --------------------
E 2 pg/ml 25 – 75 200 – 600 100 – 300
P 4 ng/ml < 5 5 – 8 10 – 30

Pencitraan dengan ultrasonografi
Ultrasonik adalah proses pengiriman gelombang suara berkekuatan tinggi,tidak beradiasi,melalui jaringan.Saat gelombang ultrasonic mengenai jaringan,ultrasonic memindahkan gambaran putih pada layar pantau.Untuk memantau ada tidaknya sel telor yang matang digunkan USG transvaginal.Pada pemerikasaan dengan USG transvaginal ini ,kandung kemih harus dikosongkan dan pemeriksaan dilakukan di kamar khusus serta pasien perlu menanggalkan pakaian dari pinggang kebawah.Untuk menilai adanya ovulasi maka pasien akan dipantau secara serial mulai hari ke 10,12,14 dan 16 dari haid pertama.Sel telor dikatakan matang bila dalam pemantauan dengan USG transvaginal dijumpai adanya folikel yang berpenampang > 18 mm.Pada saat ini lapisan endometrium akan menunjukkan gambaran triple line dengan diameter sekitar >/1 Cm.Dan dikatakan terjadi ovulasi jika folikel yang matang tadi bentuk dan ukurannya sudah berubah ( tidak teratur dan mengecil ),serta tampak adanya cairan pada cavum doglasi.

Penilaian uterus dan tuba fallopii
Penilaian uterus dapat dilakukan dengan pemerikasaan melalui biopsi endometrium ,USG dan histeroskopi.Pemeriksaan biopsi endometrium dapat dipakai selain untuk penilaian ovulasi juga untuk pemeriksaa histologik lainnya,misalnya untuk biakan terhadap tuberculosis,dan menilai adanya hiperplasia endometrium.Terkadang dapat dijumpai adanya hiperplasia fokal,meskipun siklus itu berovulasi berdasarkan hasil peneraan hormon progesterone plasma pada pertengahan fase luteal. Pemeriksaan USG ( vaginal) kini merupakan cara non invasive yang cukup terpercaya untuk menilai bentuk,ukuran serta patologi uterus maupun endometrium.Sedangkan dengan pemeriksaan histeroskopi ,pemeriksa dapat memvisualisasi secra langsung permukaan endometrium dan ostium tuba internum.Untuk penilaian terhadap tuba fallopii dapat dilakukan dengan pemeriksaan

hidrotubasi ,histerosalpingografi atau dengan laparoskopi.Pada hidrotubasi dipergunaka cairan yang biasanya campuran yang mengandung antibiotika,deksametasone dan antispasmodic.Pemeriksaan ini dilakukan pada hari ke 10 – 12 dari siklus haid.Adanya rasa nyeri di perut bawah menandakan adanya iritasi peritoneum oleh cairan yang melalui tuba fallopii.Dan ini menandakan bahwa tuba fallopii itu paten ( tidak buntu ). Penilaian dengan histerosalpingogram dilakukan pada paro pertama siklus haid untuk menghindari penyinaran terhadap kemungkinan kehamilan .Disini larutan radio opak disuntikkan melalui kanal serviks ke dalam uterus dan tuba fallopii.Perjalanan kontras dapat dipantau melalui layar dengan penguat bayangan sehinga lukisan rongga uterus dapat dilihat.Spasme tuba,obstruksi tuba dan perlekatan pelvic dapat dilihat dan pelimpahan peritoneal juga dapat diamati.Penilaian ini tidak seluruhnya bisa dipercaya, dan sering kali harus ditunjang dengan laparoskopi.Laparoskopi kini dianggap sebagai cara yang terbaik untuk menilai fungsi tuba.Tuba dapat dilihat secara langsung dan patensinya dapat diuji dengan menyuntikkan larutan biru metilen ,dan dengan melihat pelimpahannya ke dalam rongga peritoneum.Laparoskopi juga dapat memperlihatkan perlekatan pelvis,endometriosis dan patologi ovarium.

Pengobatan pasangan infertile
Sekitar 50 % pasangan infertile dapat berhasil hamil.Hal ini memberikan rasa optimistik bagi kalangan dokter yang mencoba menangani pasangan infertile.Selama kurun waktu pemeriksaan dan pengobatan,baik oleh dokter maupun klinik infertilitas,umumnya pasien tetap peka terhadap perubahan emosional akibat kegagalannya untuk hamil.Oleh karena itu kontak teratur dengan mereka senantiasa dibutuhkan .Tindakan-tindakan diagnostik sering kali pula merupakan rangsangan pengobatan.Pemeriksaan vaginal dan sondase uterus misalnya menaikan laju kehamilan sebesar 10 – 15 %.Uji patensi tuba bersama dengan dilatasi dan kuretasi ternyata pula telah menggandakan laju konsepsi.Setiap kelainan yang dijumpai selama pemeriksaan selalu perlu diobati

Sebab – sebab infertilitas dan pengobatannya

Jenis pengobatannya

Suami Hidrokele aspirasi atau eksisi
Varikokele ligasi
Berendam air panas hindari
Celana dalam ketat hindari
Obstruksi vasa/epididimis operasi pintas
Oligozoospermia FSH dan HCG

Istri Tuberkulosis Tuberkulostatika
Endometriosis Operasi,koagulasi listrik;
Atau laser,progesterone ,
Danazol, MPA,
GnRH agonis

Mioma uteri operable operasi konservatif
Spasme tuba hiosin,amilnitrit
Obstruksi tuba operasi rekonstruksi,FIV
Gangguan ovulasi pemicuan ovulasi
Antibodi sperma kondom terapi, IUI

Keduanya idiopatik FIV
Tak dapat diobati adopsi

Gangguan tuba
Spasme dapat dengan mudah diatasi dengan antispasmodic seprti hiosin untuk 14 hari pada pertegahan siklus haid.Bendungan proksimal dapat ditangani dengan operasi pintas untuk tuba ( tubal bypass),reimplantasi,atau reanastomosis.Bendungan pada ujung fimbria dapat ditanani dengan salpingostomi.Salpingolisis adalah tindakan untuk membebaskan perlekatan di sekitar tuba juga dapat dilakukan.Hasil dari operasi seperti ini tak selalu memuaskan dan laju kehamilan setelah operasi kurang dari 10 %.Bantuan fertilisasi invitro (FIV) yang kemudian diikuti dengan Tandur Alih Embrio (TAE) ke dalam uterus akan memberikan harapan keberhasilan yang lebih besar.

Gangguan Ovulasi

1.Bromokriptin
Usaha pengurangan PRL di dalam darah dapat dilakukan dengan pemberian bromokriptin ,suatu alkaloid ergot yang bekerja langsung terhadap hipofisis dan hipotalamus yang kemudian akan menghambat sekresi PRL.Hal ini akan mengembalikan kadar normal hormon-hormon, sehingga memungkinkan terjadinya ovulasi dan kehamilan.Anovulasi yang disebabkan oleh hiperprolaktinemia dapat diobati dengan bromokriptin dengan dosis 2,5 mg ,dua kali per hari,tetapi kadang-kadang dosis 7,5 mg per hari diperlukan untuk mencapai kadar PRL yang normal.Dalam keadaan yang jarang hiperprolaktinemia dapat disebabkan oleh tumor hipofisis ,dan keadaan ini berbahaya jika pasien hamil.Oleh karena itu pasien seperti ini harus terus dipantau secara radiografi dan pemeriksaan serial lapang pandangnya.

2.Klomifen sitrat
Klomifen memicu ovulasi dengan membendung umpan balik negatif dari estradiol terhadap GnRH.Senyawa ini terutama bekerja melalui hipotalamus dan sebagian melalui perifer dengan khasiat langsung ke folikel.Dalam hal ini di hipotalamus harus tersedia GnRH yang cukup.Dan karena senyawa ini bersifat antiestrogen ,maka untuk dapat bekerja ia membutuhkan tersedianya estrogen endogen yang cukup pula.Dengan demikian,agar obat ini dapat bekerja efektif,pasien harus memiliki hipotalamus dan hipofise serta ovarium yang normal.Pada keadaan hipopituitarisme atau pasca hipofisektomi ,ovulasi tak akan dapat ditimbulkan .Obat ini merupakan pilihan untuk penyakit ovarium polikistik dan hiperplasia endometrium serta defek fase luteal.Pengobatan dimulai pada hari ke 5 dari siklus haid dengan dosis 50 mg per hari selama 5 hari.Dosis harian dapat dinaikkan dengan 50 mg per hari setiap bulan sampai uvulasi terjadi atau dosis maksimum 150 mg per hari telah dicapai.Maksimum pengobatan boleh dilakukan sampai 6 siklus.Jika obat ini dipakai secara terpilih,sekitar 80 % dari pasien yang diobati akan berovulasi,dan sebanyak 65 % menjadi hamil.Kejadian abortus spontan pada pasien-pasien ini berkisar 20 – 30 % ,dibandingkan dengan 10 % pada populasi normal.Kehamilan ganda mencapai 10 %.

3.Epimestrol
Senyawa ini bersifat estrogen lemah.Mekanisme kerjanya besar kemungkinan karena meningkatkan reseptor LH di ovarium,sedangkan lonjakan LH dari hipofise tak begitu menyolok.Keuntungan yang diperoleh pada pemakainan obat ini adalah mutu getah serviks makin diperbaiki berkat khasiat estrogeniknya.Hal ini bertentangan dengan klomifen sitrat.Oleh karena itu, kini kombinasi kedua obat klomifen sitrat dan epimestrol telah dipakai untuk meningkatkan keberhasilan ovulasi dan keberhasilan kehamilan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 x 5 mg per hari selama 10 hari,dimulai pada hari ke 5 dari siklus haid.Dosis maksimum yang dianjurkan adalah 15 mg ( 3 x 5 mg ) per hari,dengan lama pemakaian sebanyak 6 siklus.

4.Gonadotropin
Terdapat banyak macam sediaan gonadotropin.Ini meliputi hMG yang mengandung FSH 75 UI dan LH 75 UI ( misalnya Humegon ),hCG ( pregnyl,profasi ) , FSH murni ( Metrodin ),Recombinant FSH (Gonal F,Puregon ).Indikasi utama gonadotropin adalah kegagalan dengan klomifen sitrat.Komplikasi selama pemakaian obat ini adalah meningkatnya kehamilan ganda dan hiperstimulasi.Pada keadaan yang hebat dapat dijumpai pembesaran ovarium,muntah,diare dan pada kasus yang berat dapat timbul asites dan hidrotoraks.Pengobatan dengan gonadotropin meningkatkan laju kehamilan sekitar 30 % dan 40 % diantaranya adalah kehamilan ganda.

5.Hormon pelepas gonadotropin
Hormon ini dipakai pada keadaan poros hipotalamus-hipofisis ovarium yang utuh dengan lesi utama terletak pada hipotalamus.Penggunaannya secara klinis pada akhir-akhir ini makin banyak disamping untuk mengatasi gangguan ovulasi juga banyak digunakan pada proses stimulasi ovulasi bayi tabung (FIV) .Sifat kerjanya dibedakan menjadi dua yakni GnRH agonist dan antagonis.Yang agonist pun dibedakan menjadi yang bersifat pulsatil dan bersifat kontinyu.GnRH agonist yang pulsatil akan memberikan efek “flare up “ dan down regulation.Dan karena efek yang demikian ini ,obat ini banyak digunakan pada proses Bayi tabung ( FIV ) untuk stimulasi ovulasi.Sedangkan GnRH yang antagonist umumnya dipakai untuk mengatasi penyakit endometriosis ,uterin fibroid pada wanita serta kanker prostat pada laki-laki.Namun kini penggunan GnRH antagonist ini semakin diminati terutama pada proses bayi tabung karena ternyata memberikan angka kehamilan yang lebih tinggi.

Gangguan spermatogenesis
Spermatogenesis dapat diperbaiki dengan mengobati hidrokel,varikokel atau menghindari pakaian ketat dan berendam di air panas.Makna dari testosteron dan gonadotropin dalam memperbaiki spermatogenesis tak begitu jelas.Sedangkan penggunaan klomife sitrat juga masih diragukan,karena dalam merangsang spermatogenesis,senyawa ini tak seefektif jika dipakai untuk perangsangan ovulasi pada wanita.Ligasi varikokele ternyata telah memperbaiki fertilita pada 65 % kasus oligozoospermia.

Adopsi
Kadang-kadang setelah menunggu sekian lama tanpa hasil,pasangan infertile berketetapan untuk memilih adopsi.Tetapi ada kecendrungan bahwa dewasa ini anak yang akan diadopsikan makin berkurang,baik karena faktor hukum maupun jumlahnya berkat program KB. Jalan keluar yang dapat ditempuh adalah dengan cara Bayi Tabung ( FIV ).Teknik mutakhir dan terkini ini yang tampaknya merupakan pemecahan terakhir dalam mengatasi infertilitas.

Fertilisasi in vitro ( F I V )
Fertilisasi in vitro adalah pembiakan ( kultur ) di laboratorium dari hasil penaburan ( inseminasi ) sel benih pria ( spermatozoa ) ke sel telur ( oosit ) yang diambil dengan cara pengisapan ( aspirasi ) kantong telur ( folikel ) matang dari indung telur ( ovarium ) sehingga membentuk embrio,yang akan dilanjutkan dengan tandur-alih embrio (TEA ) atau embryo transfer ( ET ) ke dalam rahim ( uterus ) melalui saluran leher rahim ( serviks ).
Dasar kerja FIV cukup sederhana yaitu fungsi saluran telur yang cacat digantikan secara buatan pada kondisi laboratorium dengan pengawasan yang ketat,sampai terjadinya pembuahan dan perkembangan awal embrio.Proses pembuahan ini dilakukan dalam cawan biakan dibantu mikroskop khusus.Sel telur yang sudah dibuahi ( zigot ) dibiarkan 2 – 3 hari di dalam pengeram ( incubator ) agar membelah diri menjadi 4 – 8 sel ( embrio ).Setelah itu,embrio dimasukkan dan disusukkan ( implant ) ke dalam rahim,dan proses perkembangan embrio selanjutnya berlangsung seperti kehamilan biasa.
Istilah bayi tabung ( test tube baby ) sebetulnya tidak tepat karena bayi yang dilahirkan,dalam proses perkembangannya tidak selamanya berlangsung di dalam tabung melainkan hanya 3 – 4 hari saja.

Syarat – syarat , keunggulan dan kelemahan,masalah dan biaya

Syarat-syarat untuk keberhasilan FIV
Agar teknik FIV berhasil,syarat-syarat yang penting berikut ini perlu dipenuhi :
a).Tersedianya sel telur yang matang dan spermatozoa yang baik dan sehat.
b).Rahim yang normal dan paten,sebagai tempat penanduran embrio.
c).Laboratorium pembiakan yang bermutu dan terpercaya.
d).Terbentuk embrio sebagai hasil inseminasi spermatozoa ke sel telur.

Persyaratan menjadi peserta FIV
Untuk menjadi peserta FIV,syarat-syarat berikut ini harus dipenuhi :
a).Penanganan infertilitas sebelumnya telah lengkap.
b).Umur istri sebaiknya kurang dari 38 tahun
c).Mampu membiayai layanan FIV ini
d).Pasangan suami istri yang sah
e).Sel telur,spermatozoa dan embrio berasal dari pasutri yang sah

Keunggulan dan kelemahan teknik FIV
FIV sebagai salah satu teknik rekayasa reproduksi mempunyai beragam keunggulan dan kelemahan,yang patut dipertimbangkan oleh pasutri ingin anak.

Keunggulan
Memberikan peluang kehamilan bagi pasutri yang tidak berhasil dengan cara pengobatan infertilitas biasa

Kelemahan
a).Laju keberhasilan tidak 100 %
b).Waktu untuk mengikuti program cukup lama
c).Biayanya cukup besar
d).Sering kali perlu diulang beberapa kali
e).Berisiko kehamilan kembar

Cekaman dan kepatuhan
Teknik rekayasa reproduksi apapun dapat menimbulkan cekaman ( stress).Rasa cemas dan kecewa mungkin pula terjadi.Untuk itu perlu dipertimbangkan selama proses FIV ini pasien menjalani konsultasi dengan psikiater,psikolog,penyuluh ( konselor),sehingga masa-masa sulit ini dapat dilalui dengan berhasil.Kesungguhan dan kepatuhan akan waktu dari kedua pasangan sangat diperlukan untuk menunaikan keseluruhan rangkaian penanganan FIV.Setiap pasangan perlu menyesuaikan jadwal mereka untuk melaksanakan setiap pemeriksaan dan pengobatan terkait dengan VIT-TAE yang telah ditetapkan.Pasien ( istri ) bertanggung jawab untuk datang sesuai dengan jadwal untuk pemeriksaan USG ulang dan pemeriksaan darah setelah beberapa hari atau minggu sebelum dan sesudah waktu perkiraan panen telur.Suami bertanggung jawab untuk bersedia menyediakan sperma pada saat yang ditentukan oleh dokter.

Biaya yang diperlukan untuk program FIV
Besarnya biaya yang diperlukan bergantung pada banyaknya pemeriksaan yang dilakukan,pengobatan yang dipakai dan alat-alat yang digunakan jika seluruh tindakan sampai dengan tandur alih embrio dilakukan maka biayanya untuk satu siklus perlakan FIV-TAE di RS Sanglah adalah berkisar 24 – 30 juta rupiah.

Indikasi program FIV
Teknik FIV – TAE perlu dipertimangkan apabila dijumpai pasutri infertile yang mengalami masalah-masalah sebagai berikut :
1).Gangguan saluran telur ( buntu dan tidak berfungsinya bulu getar ).
2).Endometriosis yang tidak diobati.
3).Gangguan pada pria ( oligo,asteno, terato zoospermia )
4).Infertilitas idiopatik atau tak terjelaskan ( unexplained )
5).Getah leher rahim tidak normal.
6).Gangguan kekebalan (antibody terhadap spermatozoa)
7).Gangguan pecahnya kantong telur (ovulasi)

Tatacara penatalaksanaan FIV
Penatalaksanaan FIV dilakukan secara bertahap dan serentak pada pihak istri dan suami.Tahap-tahapnya adalah sebagai berikut.:
1).Pendaftaran diri.
Pasutri yang berminat mengikuti program ini ,baik atas rujukan dokter pribadi maupun atas keinginan sendiri dapat memperoleh informasi secara lengkap di Klinik Fertilitas .Diharapkan pasutri membawa catatan pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya.Ketika mulai siklus haid,pasutri menghubungi perawat koordinator FIV untuk membuat kesepakatan penjadwalan program FIV.Pada saat itu akan dibuat persetujuan untuk melengkapi pemeriksaan pra-siklus,melengkapi surat persetujuan FIV.

2).Surat pernyataan persetujuan.
Semua pasutri diwajibkan terlebih dahulu mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan ( informed consent ) dan pengertian akan mengikuti program FIV ,meliputi pernyataan bahwa risiko tindakan telah dijelaskan,bahwa keberhasilan tidak dijamin,bahwa kemungkinan terhadap kelainan bentuk-bawaan (malformasi ) janin dan bahwa tersedia uji diagnostik janin untuk menasah kelainan bentuk –bawaan janin.

3).Jenis dan proses pelaksanaan

Tahap pengumpulan data .
Pasutri akan diwawancarai untuk memperoleh data tentang jati diri,riwayat penyakit,riwayat perkawinan,riwayat kehamilan,riwayat infertilitas,riwayat haid dan lama siklus selama 6 bulan terakhir serta pengobatan sebelumnya.Penting dinformasikan kepada pewawancara adalah alamat dan nomor telepon yang mudah dihubungi untuk keperluan pemberian informasi.

Tahap pemeriksaan awal
Pemeriksaan suami :
Meliputi pemeriksaa fisik rutin dan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan fisik,meliputi perkembangan seksual dan ciri-ciri seks sukunder,serta pemeriksaan organ reproduksi lain,serta kemampuan ereksi dan ejakulasi.
Pemeriksaan laboratorium mencakup pemeriksaan laboratorium umum dan analisa sperma.Pemeriksaan laboratorium umum meliputi : darah dan urin lengkap,kencing manis,penyakit hati,penyakit tiroid,penyakit ginjal,TORSH dan HIV.Sedangkan analisa sperma dilakukan tidak untuk mendiagnosis fertile atau infertile,melainkan untuk memperoleh ukuran relatif kondisi air mani yang diperiksa dibandingkan dengan populasi umum pria ,khususnya mutu air mani dan spermatozoa dalam hubungannya dengan teknik pembuahan yang akan dipakai.Parameter yang diukur adalah :

a).Volume dan konsistensi air mani
b).Pencairan air mani.
c).Jumlah spermatozoa per mililiter.
d).Bentuk ( morfologi) spermatozoa
e).Jumlah dan persentase yang hidup
f).Persentase spermatozoa yang motil (aktif) di satu garis lurus.
g).Daya tahan spermatozoa.

Pemeriksaan istri :
Pemeriksaan fisik :
Meliputi pemeriksaan perkembangan seksual dan ciri-ciri seks sekunder,serta pemeriksaan ginekologis secara bimanual.Organ reproduksi secara lebih rinci dapat diperiksa dengan alat ultrasonografi dan secara lengkap dengan alat histeroskopi untuk melihat keadaan rongga rahim,juga dengan laparoskopi untuk melihat keadaan bentuk dan arah rahim,ovarium serta bentuk dan patensi saluran telur.
Pemantauan ovulasi:
Ovulasi secara klinis dapat ditentukan dengan pengukuran suhu basal badan (SBB) ,uji pakis,sitologi vagian,biopsy endometrium,peneraan hormon darah atau dengan laparoskopi untuk melihat langsung adanya bintik ovulasi.
Pemeriksaan laboratorium umum
pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan darah dan urin lengkap untuk mengetahui adanya penyakit-penyakit yang mungkin dapat mempengaruhi keberhasilan program,termasuk kondisi umum,infeksi klinis dan sub klinis yang terdiri dari :penyakit kencing manis,penyakit hati,penyakit tiroid,penyakit ginjal,TORSH,HIV,sindroma anti phospolipid.
Pemeriksaan hormon reproduksi
Penilaian ini dilakukan untuk menentukan obat yang akan dipakai merangsang pertumbuhan kantong telur dan sel telur.Jenis hormon yang dinilai mencakup FSH (folikel stimulating hormon),LH (luteinizing hormon),PRL (prolaktin),E 2 (estradiol),P (progesterone) ,T (testosteron).

Tahap pelaksanaan
Masa persiapan
Waktu pelaksanaan FIV akan ditentukan setelah semua tahap pengumpulan data dan pemeriksaan selesai dan tidak ditemukan kelainan atau proses pengobatan sudah selesai,yaitu dimulai awal siklus haid.Pasien diharapkan melaporkan hari pertama haid dari haid terakhir.Semua surat persetujuan harus sudah ditandatangani.Perlu dicamkan bahwa setiap pasien akan menampilkan reaksi yang berlainan serta bersifat khas terhadap pengobatan yang diperolehnya dari setiap siklus teknik rekayasa reproduksi yang berbeda.Sebelum rencana penanganan dirancang,pasien diminta datang pada pertengan siklus haid guna menilai perkembangan dinding rahim dan untuk percobaan tandur alih.Tindakan ini terdiri dari pemeriksaan panggul dan penempatan kanula kecil ke dalam rahim untuk menentukan arah dan panjang rongga rahim sebelum siklus perawatan.

Masa penekanan atau penyamarataan folikel
Sekitar 7 hari setelah lonjakan LH ( sekitar hari ke 21 dari siklus haid 28 hari ),pasien akan memulai jadwal suntikan agonis GnRH ( Gonadotropin realising Hormon ) misalnya superfact,akan diteruskan selama 14 hari ( long protocol ) atau selama 7 hari mulai hari ke dua siklus haid ( short protocol) atau kalau menggunaan suntikan antagonis GnRH ,misalnya cetrotide ,suntikan akan dimulai pada hari ke 10 dari siklus haid ,sebanyak dua kali atau lebih dibawah kulit.Setelah itu pasien diminta datang kembali untuk penilaian estradiol dan pemeriksaan USG.
Masa pemicuan dan pemantauan ovulasi
Pemicuan ovolasi:
Guna memperbesar peluang keberhasilan pelaksanaan FIV,harus diambil lebih dari satu sel telur yang matang pada masa sekitar ovulasi.Untuk itu pasien perlu diberikan hormon Gonadotropin yang akan memicu ovarium menghasilkan sel telur ( oosit ) matang lebih dari satu.Cara ini dikenal sebagi teknik superovulasi.Obat-obat yang dipakai untuk memicu produksi sel telur adalah : Gonal F,Puregon,Pergonal,Profasi,Pregnyl.
Pemantauan pertumbuhan kantong telur:
Pada tahap ini digunakan USG transvaginal untuk memantau pertumbuhan dan jumlah kantong telur yang dihasilkan.Sel telur berkembang didalam cairan kantong telur,yang akan membesar ketika sel telur menjadi matang.Pemeriksaan USG transvaginal biasanya dimulai setelah kadar estradiol diukur dan dilanjutkan beberapa kali sampai tahap panen sel telur.Pemantauan terhadap perkembangan kantong telur dilakukan pada hari ke 5,8,9,10 dari saat pemberian FSH .Jika pada pemeriksaan USG dijumpai sekurang-kurangnya dua kantong telur dengan diameter > 18 mm dan pada saat yang bersamaan kadar hormon estradiol sudah mencapai 200-250 pg/ml per folikel,maka dianggap pasien sudah siap untuk panen sel telur ,selanjutnya akan disuntikkan hCG ( profasi ) pada malam hari kira-kira 36 jam sebelum panen.
Panen sel telur
Pengambilan atau panen sel telur atau ovum pick up dilakukan 36 jam setelah penyuntikan hCG.Teknik pengambilan sel telur ini kini dapat dilakukan secara transvaginal ( trnasvaginal oocyte retrieval ).Dengan teknik ini panen telur dilakukan dengan alat pengisap sel telur dengan bimbingan penjejak ( probe,transducer ) USG melalui vagina .Terlebih dahuli vagina dibersihkan untuk meminimalkan risiko infeksi.Jarum vaginal ( berbentuk pipa tipis dan lentur ) dimasukkan menembes dinding atas vagina ke dalam ovarium dengan bimbingan USG untuk menentukan letak dari setiap kantong telur.Cairan folikel diisap keluar melalui pipa plastik halus yang khusus dialirkan kedalam tabung untuk memperoleh sel telur.Teknik ini tidak memerlukan perawatan di rumah sakit karena tidak dilakukan dibawah pembiusan total..
Perlakukan pasca panen
Apapun teknik yang digunakan untuk mrngumpulkan sel telur matang,langkah tindakan selanjutnya akan sama.Cairan folikel segera dibawa ke laboratorium terdekat untuk mencari sel telur,menilai dan mempersiapkan inseminasi.Cairan folikel diperiksa dibawah mikroskop oleh ahli embriologi,yang akan menemukan dan memindahkan sel telur dari cairan yang mengelilinginya dengan beberapa tindakan dalam cawan biakan.Cawan tersebut dieramkan pada kondisi yang sama seperti tubuh seorang wanita. sampai siap untuk diinseminasikan dengan spermatozoa.Suami pasien akan diminta untuk menyediakan bahan air mani seteleh sebelumnya abstinesia selama 2-5 hari sebelum panen sel telur.
Pengumpulan spermatozoa
Bahan air mani untuk pengumpulan spermatozoa akan diperoleh secara masturbasi pada hari yang sama dengan tindakan panen sel telur,yaitu pagi hari minimal dua jam sebelum panen sel telur.Suami dianjurkan untuk tidak bersenggama selama 2-5 hari sebelum pengeluaran mani.Air mani yang masih segar itu akan dicuci dengan cara disentrifugasi dua kali dalam medium biakan,dan dipilih spermatozoa yang bermutu baik untuk diinseminasikan ke sel telur yang telah diperoleh.Bahan air mani yang baik umumnya mengandung spermatozoa 20 juta per ml.Untuk pembuahan diperlukan konsentrasi 100 ribu – 800 ribu spermatozoa motil untuk diinseminasikan ke dalam telur yang telah diperoleh.
Inseminasi sel telur dan perkembangan embrio
Pada pasangan dengan jumlah spermatozoa suami normal ,pembuahan dilakukan dengan cara inseminasi ke dalam cawan biakan.Dari spermatozoa yang telah dicuci,diambil yang motil saja,kemudaian bersama sel telur disatukan di dalam cawan yang berisi medium biakan.Cawan tersebut diletakkan di dalam pengeram di laboratorium.Hanya 1/10 dari 1000 spermatozoa yang dibutuhkan untuk membuahi satu sel telur dan dari sini mulai berkembang tahapan pertama kehidupan ,yaitu embrio.Sel telur yang sudah dibuahi akan dibiarkan berkembang satu hari atau lebih dibawah kondisi laboratorium sebelum ditandur-alihkan ke dalam rahim.Perkembangannya diperiksa dibawah mikroskop setiap 12-24 jam sampai terjadi pembuahan.(zigot).Sel telur yang dibuahi akan berkembang menjadi praembrio yang membelah dua atau tiga kali untuk menjadi embrio pra-implantasi.Sekitar 30 jam setelah inseminasi sel telur yang telah dibuahi membelah diri menjadi dua sel,setelah 40 jam menjadi embrio empat sel,dan setelah 60 jam menjadi embrio delapan sel.Embrio tetap berada di cawan biakan laboratorium dalam campuran nutrisi yang berperan sebagai pengganti lingkungan yang seharusnya disediakan oleh saluran telur sampai siap untuk ditandur alihkan.Biasanya embrio ditandur-alihkan pada tahap 8 sel dan hanya yang pertumbuhannya simetris kesegala arah saja yang dipakai untuk tandur alih.
Tandur –alih embrio (TAE) atau Embryo Transfer (ET).
Tandur–alih beberapa embrio dapat meningkatkan kemungkinan keberhasilan.Jumlah embrio yang ditandur –alihkan bergantung pada keadaan individual pasangan,dan keputusan ini dibuat oleh pasutri dan dokter.Biasanya 2-4 embrio dapat ditandur-alihkan pada satu siklus penanganan.Peluang kehamilan akan berkurang bilamana tandur-alih embrio tidak dijalankan oleh pasien pada waktu yang telah dianjurkan.Tandur-alih embrio lebih dari satu juga meningkatkan risiko kehamilan kembar.Sekitar 20-25 % dari kehamilan dengan FIV akan menjadi kehamilan kembar.Kebanyakan yang terjadi adalah kehamilan kembar dua,walaupun kembar tiga atau lebih mungkin juga ada.
Cara tandur-alih embrio
Tata cara tandur-alih embrio mirip sekali dengan inseminasi intrauterine biasa.Tindakan ini biasanya hanya memakan waktu beberapa menit saja dan tidak menyakitkan sehingga tidak membutuhkan pembiusan apapun.Tandur-alih embrio dilakukan pada masa yang pada keadaan normal embrio itu telah mencapai rongga rahim ( dua- tiga hari setelah panen telur ).Tandur alih embrio dapat menyebabkan rasa kejang perut dan rasa yang tidak nyaman ringan.
Tindakan lanjutan
Pada hari ke tiga,lima dan tujuh pasien akan mendapatkan suntikan hormon untuk mempertahankan corpus luteum sebagai penghasil hormon progesterone yang menyiapkan lapisan mukosa rahim untuk siap menerima embrio yang ditandur-alihkan.Pada hari ke lima belas setelah tindakan TEA pasien diminta kembali ke klinik untuk pengambilan darah guana pemeriksaan kadar hormon kehamilan (hCG).Uji kehamilan dengan pengukuran kadar hCG secara kuantitatif akan dilakukan 15 hari setelah tandur –alih embrio tanpa memperdulikan ada perdarahan rahim atau tidak.Perlu diingat bahwa uji kehamilan dapat memperlihatkan hasil positip atau negatip.Kadang kala diperoleh hasil yang positip lemah,hal ini terkait dengan alasan sebagai berikut:
1).Terlambat tetapi penanaman embrio normal
2).Kehamilan tak berlanjut
3).Kehamilan ektopik
4).Kesalahan laboratorium.
Sesuai dengan kesepakatan bahwa pasien yang menjalani program FIV-TEA dinyatakan hamil secara kimiawi bila didapatkan hasil hCG kuantitaif 50
M IU / ml.Apabila berhasil hamil ,maka pada minggu ke enam setelah TAE dilakukan penilaian dengan USG untuk menyakinkan adanya kantong kehamilan .USG awal ini penting untuk menilai kemungkinan keguguran,kehamilan ektopik dan kehamilan kembar.Selanjutnya pemeriksaan akan dilakukan sebagaimana hamil biasa.
Kepustakaan :
1.Lim C,Ratnam SS.Infertility:Current concepts in managementJ Pediatr Obstet Gynaecol 1982:4:8 – 14
2.Quigley MM,Drug in the treatment of female infertility,Recent advances.Drugs 1986;32 :169-177
3.Arati R Rao,Female factor infertility :The infertility manual ,2001;199-265
4.Robert G Rdward,Steven A Brody,Evaluation and treatmen of the infertile women: Principle and Practice of Assisted Human Reproduction,1995;195 – 229
5.Jean Noel Hugues,Isabelle Cedrin – Durneran,Endocrine characteristics of ART cycle: Textbooks of Assisted Reproductive Techniques,Laboratory and Clinical perspectives,2001 ;459 –469.