Serving, not to be served

Serving, not to be served

Sabtu, 31 Januari 2009

DARI KATA TERSIRAT MAKNA


Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

"Kepintaran bukanlah mata kesuksesan belaka, ia adalah pintu rejeki dalam kehidupan" Ia akan bernilai jika pintu yang telah dibukakan, berhasil mengisi didalamnya,"
"Banyak orang besar tidak lahir dari kepintarannya, tapi dari kebodohannya dan juga 'kegilaannya'"
"Kepintaran tidak lahir dari kepintaran, ia juga berakar dari kebodohan dan keingintahuan"
"Kebodohan adalah jalan menuju kepintaran"
"Kebodohan bukanlah kegagalan,namun keberhasilan yang tertunda, sedangkan kepintaran adalah keberhasilan yang sedang berjalan,kala mana masih ada kebodohan itu"
"Memiliki kepintaran patutlah disyukuri, kebodohan jualah yang melahirkan kepintaran"
"Dalam segala hal, tatkala mampu tidak menyalahkan siapapun, kala itu pula pintu kebenaran terbuka lebar"
"Kebodohan adalah motivator mencapai kepintaran"
"Jalan terbaik untuk tidak merasa sebagai beban hidup adalah menikmati perjalanan ini dengan senyuman"
"Senyum cerminan hati, lepaskan sepenuh hati"
"Kata-kata cerminan jiwa" Jiwa yang baik mengatakan dengan baik bukan dengan ketidakbaikannya"
“Kesuksesan Adalah Bunga-Bunga Kesabaran”
“Kebenaran Yang Diperlakukan Sebagai Ketidakbenaran Adalah Buah Karma Baik Yang Diterimakan”
“Kesuksesan Yang Sempurna Perlu Persiapan Untuk Menghadapinya”
“Lantunan Lagu Akan Menjadi Indah Tatkala Mampu Memberikan Suatu Makna”
“Pelajaran Hidup Menjadi Bermakna Ketika Mampu Mengertikannya”
“Menjalankan apa yang menjadi kewajiban dengan baik jauh lebih baik daripada mewajibkan apa yang harus dijalankan”
“Tetapkan impian, letakkan dihati, lalu wujudkan dengan cara terbaik yang dimiliki”
“Impian memberi rasa indahnya hidup”
“Terangnya hati wujudkan mimpi indah dalam berpikir, berkata, dan berbuat hal terbaik”
“Kesuksesan tidak hanya dinilai dari seberapa kaya atau miskinnya kita, namun telah seberapa banyak hal terbaik yang telah dan mampu kita wujudkan”
“Mimpi besar seorang sahabat tatkala apa yang menjadi mimpinya dapat terlaksana baik dengan cara terbaik”
“Kesuksesan masa depan akan tercermin dari langkah terbaik yang telah dilakukan hari ini”
“Berjalan dalam tuntunan hati adalah langkah menuju sukses”
“Hal yang paling mudah dirasakan sering menjadi hal yang paling sulit dijalankan”
“Berjalan menuruti kata hati menjadi lebih baik dari pada mengandalkan buah kata pikiran”
“Mudahnya apa yang dikatakan, susahnya apa yang dilaksanakan”
“Memaknai hidup tidaklah cukup dengan berpikir, dan berkata, lebih baik cukupkan dengan berbuat terbaik terbanyak”
“Hari ini akan menjadi lebih bermakna tatkala esok lusa masih punya mimpi”
“Hidup terbaik adalah tatkala dapat berpikir apa yang ingin dikerjakan, sebelum apa yang dikerjakan, dapat berpikir apa yang dikatakan sebelum apa yang dikatakan”
“Mengertikan sebuah mimpi akan terwujud tatkala telah berupaya mewujudkannya”
“Janji hanyalah rangkaian upaya menjalankan hidup menjadi lebih baik”
“Buah dari pengertian yang dalam adalah pemahaman akan arti dari setiap perjalanan”
“Kesuksesan hanyalah gambaran seberapa besar dan mampu memberikan keberhasilan bagi orang-orang disekitarnya”
“Keberhasilan bagaikan oase di padang pasir, gersang, tandus, teduh lepas dahaga, bila terwujukan dengan kebajikan”
“Mewujudkan suatu keberhasilan tidaklah cukup hanya dengan mengapainya namun lebih dari itu, mencapainya dengan jalan terbaik”
“Baik itu tidak hanya dirasakan oleh diri sendiri, hendaknya lebih dari itu bagi orang lain”
“Mewujudkan apa yang belum terwujud jauh lebih sulit untuk memulai dari pada mengakhirinya”
“Jaman makin tambah maju, tidaklah selalu maju melebihi jamannya”
“Terkadang apa yang tidak pernah dipikirkan, dapat menjadi nyata bila pernah kita meyakininya”
“Kebahagiaan adalah bagian hidup diri kita, juga keluarga dan orang-orang disekitar kita”
“Hal yang paling mudah untuk tidak dilakukan adalah hal yang dilakukan dengan tidak paling mudah”
“Anak adalah pelatih kesabaran tertinggi”
“ pikirkan apa yang akan dilakukan, lakukan apa yang telah dipikirkan akan menghindari lupa”
“Pengalaman orang lain adalah penuntun paling mudah menghadapi kehidupan”
“Membaca apa kata dunia dalam memberi tuntunan, namun tidak mudah mengenali apa yang dikatakannya dengan tanda-tandanya”
“Melakukan sesuatu apapun dengan peraasaan senang, gembira, antusias bermakna tinggi”
“Melakukan apa yang dapat dilakukan dengan sepenuh hati memberi makna bagi jiwa”
“Tiada hal lain yang terbaik dilakukan ketika dapat melakukan hal-hal dengan cara terbaik pula”
“Anugrah bumi dan kehidupan pada manusia adalah ketika manusia telah dapat “menanugrahi” bumi dengan hal terbaik dalam kehidupannya”
“Modal terpenting yang dimiliki adalah kemampuan seberapa besar mau dan mampunya kita berbuat, berpikir, berkata yang baik”
“Keberhasilan & kesuksesan tidak tercermin dari apa yang telah mampu kita raih, namun terlebih pada seberapa besar kesuksesan itu telah berarti bagi sekitar kita”
“Pengalaman menjadikan hidup lebih dewasa”
“Alam telah banyak memberi kita pelajaran, namun kita tidak mampu mengambil banyak pelajaran dari alam dengan baik”
“Alam memberi kearifan, sebagaimana kita mau dan mampu menerima kearifan itu”
“Alam tidak sekedar memberi, namun juga menerima”
“Kadangkala hal yang penting menjadi tidak begitu penting tatkala kita mengabaikannya”
“Hadapi masalah dengan keberanian, keberanian berarti kesanggupan untuk menghadapinya”
“Keberanian timbul karena ada kemauan menghadapinya”
“Masalah harus dihadapi, bukan dihindari”
“Guru sejati adalah yang mau memberi tanpa ingin meminta”
“Indah dan tidah indahnya apa yang dirasakan sangat tergantung cara bagaimana menyampaikannya”
“Segala sesuatu yang tercipta dalam kehidupan ini memiliki manfaat, baik atau buruk”
“Seberapa pintarnya atau seberapa bodohnya, tetap memiliki makna”
“Kebodohan menjadikan kepintaran lebih selaras”
“Segala sesuatu yang telah direncanakan dengan baik belum tentu menghasilkan hal yang baik, apalagi tidak”
“Modal utama berbuat adalah jujur, modal utama berpikir adalah hati, modal utama berkata adalah tulus”



PODOSIT URIN SEBAGAI NEW DIAGNOSTIK PREEKLAMPSIA

Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat, SKed

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan yang paling sering menimbulkan komplikasi. Preeklampsia merupakan suatu gangguan kehamilan spesifik yang berkomplikasi kira-kira 5% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia. Penyebab awal preeklampsia masih tidak diketahui, perkembangan terbaru menjelaskan mekanisme molekuler melatarbelakangi manifestasinya dan terutama perkembangan abnormal, hipoksia plasenta, disfungsi endotel.(Baumwell S. 2007)
Menurut Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+. (Angsar MD, 2003; Creasy RK et al., 2004; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006).
Preeklampsia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada ibu dapat berkomplikasi sebagai HELLP Syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, dan kematian. Wanita dengan preeklampsia dapat berkembang menjadi penyakit jantung hipertensi yang merupakan sumber morbiditas penting lainnya. Sedangkan pada fetus, preeklampsia dapat mengakibatkan persalinan preterm, hipoksia neurogenik, KMK (Kecil Masa kehamilan), serta kematian. (Baumwell S, 2007)
Berdasarkan beberapa penelitian terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa hubungan antara derajat proteinuria dan luaran kehamilan masih mengalami pertentangan. Selain itu, literatur terbaru menyimpulkan kurangnya akurasi proteinuria dengan pemeriksaan dipstick pada kehamilan. Para peneliti lain mengusulkan proteinuria selektif dan non-selektif untuk membedakan preeklampsia dengan penyakit proteinuria lain, namun hasilnya masih mengecewakan. (Karumanchi SA, 2007)
Stillman et al. (2007) Hipertensi dan proteinuria dihubungkan dengan suatu lesi glomerulus yang khas, endotheliosis. ”Glomerular endotheliosis” merupakan varian spesifik dari trombotic microangiopathy yang ditandai dengan pembengkakan endotel glomerulus dengan kehilangan fenestrae dan adanya oklusi lumen kapiler.
Garovic et al. (2007) memperkenalkan podocyturia yang merupakan ekskresi dari epitel sel visceral glomerulus atau podocyte dalam urin wanita hamil dengan preeklampsia. Dalam penelitiannya ditemukan bahwa identifikasi podocyturia dapat membedakan preeklampsia dari gangguan hipertensi proteinuria yang lain. (Karumanchi SA, 2007, Vesna D, 2007, Anonimous, 2007) Ekskresi sel diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi 4 podocyte-specific protein (podocin, podocalyxin, synaptopodin, dan nephrin) Protein-protein ini seluruhnya ada dalam sel yang dieksresikan dalam urin preeklampsia dengan proteinuria, namun tidak diekskresikan dari urin wanita hamil dengan tensi normal non proteinuria. Kuantifikasi podocyturia banyak di teliti, karena dari hasil penelitian terdahulu, biopsi dengan menggunakan berbagai kriteria tertentu, diagnosa preeklampsia masih mengalami kekeliruan/kesalahan lebih dari 15% nulipara dan 50% multipara. Garovic et al. (2007) juga mengemukakan bahwa terlepasnya podocytes-glomerular epthelial cells dalam urine (podocyturia) berkontribusi pada proteinuria preeklampsia. (Karumanchi SA, 2007)
Pemeriksaan prediktif dan diagnostik preeklampsia yang ada sekarang ini banyak bersifat invasif, di tambah masih adanya false positive rate proteinuria yang sangat tinggi 12,5% - 93%, oleh karena itu perlu dikembangkan metode non invasif untuk membantu menegakkan diagnosa preeklampsia dengan akurasi yang lebih baik menggunakan kuantifikasi podocyte sebagai predictor berbagai varian preeklampsia.

1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka dapat dirumuskan permasalahan penelitian sebagai berikut: Apakah jumlah sel podosit dalam urin (Podocyturia) berbeda pada wanita hamil normal dan preeklampsia?.

1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
 Untuk mengetahui apakah ada perbedaan jumlah podocyturia pada wanita hamil normal dan preeklampsia.
1.3.2. Tujuan Khusus
 Untuk mengetahui rerata podocyturia pada kehamilan normal.
 Untuk mengetahui rerata podocyturia pada preeklampsia ringan.
 Untuk mengetahui rerata podocyturia pada preeklampsia berat.
 Untuk mengetahui perbedaan rerata podocyturia pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.

1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat bagi Pengetahuan
 Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang peranan podocyturia dalam memprediksi preeklampsia.
1.4.2. Manfaat bagi Pelayanan
 Diharapkan dapat digunakan sebagai acuan prediktor preeklampsia yang bersifat non invasif, efektif, efisien, akurat dalam upaya diagnostik preeklampsia maupun prediksi preeklampsia.





BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kehamilan dan Ginjal
2.1.1. Kehamilan Normal
Kehamilan normal berhubungan dengan peningkatan cardiac output dan pengurangan resistensi vaskuler sistemik. Ini biasanya ditandai dengan peningkatan aliran darah uterus yang tidak disertai dengan sejumlah perubahan; resistensi vaskuler aliran darah regional juga lebih rendah pada jaringan ekstrauterin. Tekanan darah sistemik pada kehamilan normal juga biasanya lebih rendah daripada sebelum atau setelah melahirkan. Semua perubahan cenderung berkurang pada trimester akhir persalinan. (Epstein FH et al., 2005)



Laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal meningkat kira-kira 35-50% selama kehamilan normal. Kreatinin klirens rata-rata meningkat segera setelah hari pertama haid terakhir, secara signifikan meningkat pada kehamilan minggu ke-4. Mulai kira-kira 4 minggu, renal hiperemia berkurang. Laju filtrasi glomerulus meningkat selama kehamilan, serum kreatinin dan ureum darah menurun. Klirens urat meningkat dan serum asam urat berkurang. Ekskresi protein urin meningkat, juga dapat terjadi mikroalbuminuria ringan. Wanita dengan glomerulonefritis kronik inaktif, sebelum kehamilan ekskresi protein <1 gr/hari, ekskresi 2-6 gram protein dalam urin selama kehamilan normal disebabkan oleh hiperemi glomerulus tanpa tanda lain dari nefritis eksaserbasi. Pada pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi ukuran ginjal meningkat selama kehamilan, panjang ginjal meningkat kira-kira 1 cm. (Epstein FH et al., 2005)

2.1.2. Preeklampsia
Preeklampsia paling sering dihubungkan dengan komplikasi ginjal pada kehamilan, ditandai dengan hipertensi baru dan proteinuria, biasanya terdeteksi selama trimester akhir kehamilan. Umumnya dihubungkan dengan edema dan hiperurisemia. Preeklampsia biasanya menghilang setelah plasenta lahir. Plasenta preeklampsia sering abnormal dengan bukti adanya hipoperfusi dan iskemia. Disfungsi endotel vaskuler dan mikroangiopati ada pada ibu, tidak pada janin. Target organ predominan seperti otak (kejang atau eklampsia), hati (HELLP syndrome), Ginjal (glomerular endotheliosis, dan proteinuria). Preeklampsia diawali dengan gangguan perkembangan plasenta yang berakibat pada sel endotel. Preeklampsia berkomplikasi sekitar 5% dari seluruh kehamilan, ini merupakan penyakit glomerulus yang paling umum di dunia. (Epstein FH et al., 2005)

2.1.2.1 Definisi
Preeklampsia merupakan kondisi medis, dimana hipertensi timbul pada kehamilan (pregnancy induced hypertension) dihubungkan dengan proteinuria. Diagnosis ditegakkan dengan adanya peningkatan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg disertai proteinuria. (Creasy RK et al., 2004)
Menurut Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), 2000 apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+. (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006)
2.1.2.2. Epidemiologi
Penelitian epidemiologi mengidentifikasi mutasi genetik, faktor paternal, dan faktor maternal yang mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia. Patofisiologi preeklampsia yang relevan merupakan maternal systemic comorbidities yang meningkatkan risiko preeklampsia termasuk diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia yang dihubungkan dengan inflamasi kronik dan disfungsi endotel. Selanjutnya, peningkatan BMI (Body Mass Index) sebelum kehamilan mengakibatkan peningkatan risiko preeklampsia. (Baumwell S, 2007)
Telah diketahui bahwa tiga penyebab utama kematian ibu dalam bidang obstetri adalah: perdarahan 45%, infeksi 15%, hipertensi dalam kehamilan (preeklampsia) 13%. Sisanya terbagi atas partus macet, abortus yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung lainnya. (Roeshadi RH, 2006)

Tabel 1. Angka Kejadian Preeklampsia dan Eklampsia Beberapa Rumah Sakit di Indonesia
Tahun Rumah Sakit Persent(%) Penulis
1993-1997
1996-1997
1995-1998
2000-2002
2002 RSPM
12 Rumah Sakit
RSHS
RSHAM-RSPM
RSCM 5,75
0,8-14
13,0
7,0
9,17 Simajuntak J
Tribawono A.
Maizia
Girsang E
Priyatini
Dikutip dari Roeshadi R.H., 2006

Penyebab kematian ibu oleh perdarahan dan infeksi telah dapat diturunkan berkat kemajuan dalam bidang anestesi, teknik operasi, pemberian cairan infus dan transfusi, dan peranan antibiotika yang semakin meningkat. Sebaliknya pada penderita preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan setelah gejala klinik berkembang menjadi preeklampsia berat dengan segala komplikasinya, angka kematian ibu bersalin belum dapat diturunkan. Menurut laporan beberapa rumah sakit di Indonesia (tabel 1), angka ini telah menggeser perdarahan dan infeksi sebagai penyebab utama kematian maternal. (Roeshadi RH, 2006)
Komplikasi hipertensi pada kehamilan menempati urutan pertama morbiditas dan mortalitas maternal diikuti perdarahan dan infeksi. Pada tahun 2001, menurut The National Center for health Statistic, hipertensi gestasional diidentifikasi pada 150.000 wanita hamil, atau 3,7% pada kehamilan. Berg and colleaguess (2003) melaporkan hampir 16% dari 3201 kehamilan menyebabkan kematian dari tahun 1991-1997 di Amerika Serikat. (Cunningham FG, 2005)
Angka kejadian preeklampsia dan eklampsia adalah 6-8% di antara seluruh wanita hamil, 3-7% pada nullipara, 0,8-5% pada multipara. Peneliti lain Norwitz ER et al. (1990) menemukan preeklampsia dan eklampsia 75-80% nullipara, Adi Putra (2005) 44% nullipara, dan Sukatendal K (2004) 39% nullipara.

2.1.2.3 Klasifikasi
Klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan menurut Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), 2000 menunjukkan terdapat 5 tipe penyakit hipertensi (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006):
1. Hipertensi Gestasional. (Dahulu disebut pregnancy-induced hypertension termasuk transient hypertension) Pada kehamilan di jumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, tanpa disertai proteinuria dan biasanya tekanan darah akan kembali normal sebelum 12 minggu pasca persalinan.
2. Preeklampsia. Apabila dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu, disertai dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau pemeriksaan dengan dipstick ≥ 1+.
3. Eklampsia. Ditemukan kejang-kejang pada penderita preeklampsia, dapat disertai koma
4. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia. Pada wanita hamil dengan hipertensi, muncul proteinuria ≥ 300 mg/24 jam setelah kehamilan 20 minggu, dapat disertai gejala dan tanda preeklampsia lainnya.
5. Hipertensi Kronik. Dari sebelum hamil, atau sebelum kehamilan 20 minggu, ditemukan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

2.1.2.4. Diagnosa
Kriteria terbaru preeklampsia berupa onset hipertensi baru, dan proteinuria setelah kehamilan 20 minggu. (Baumwell S, 2007)
Hipertensi di diagnosa ketika tekanan darah saat istirahat 140/90 mmHg atau lebih. (Cunningham FG, 2005) Diagnosis gangguan hipertensi pada kehamilan sesuai klasifikasi gangguan hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the National High Blood pressure Education Program (NHBPEP), 2000. (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006)

2.1.2.5. Kausa
Penyebab preeklampsia tidak sepenuhnya diketahui. Sampai sekarang penyebab preeklampsia dan eklampsia masih tanda tanya, penyakit ini masih disebut disease of theory. (August P, 2000; Abboud O, 2000; Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006),)

2.1.2.6. Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko pada penyakit ini antara lain adalah (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Emery SP, 2005; Roeshadi RH, 2006; Baumwell S, 2007):
 Nullipara, terutama usia ≤ 20 tahun, dan kehamilan yang langsung terjadi setelah perkawinan. Riwayat pernah menderita preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan terdahulu.
 Riwayat penderita preeklampsia dan eklampsia dalam keluarga.
 Kehamilan ganda
 Diabetes mellitus.
 Hydrops foetalis.
 Mola hidatidosa.
 Anti phospolipid antibody (Gangguan jaringan konektif, vaskuler)
 Infeksi saluran kemih
 Riwayat penderita hipertensi dan penyakit ginjal, nefropati
 Multipara dengan umur lebih dari 35 tahun.
 Etnis Afrika –Amerika
 Obesitas

2.1.2.7. Patologi
Pada preeklampsia dan eklampsia, terjadi perubahan sistem dan organ, adalah akibat vasospasme dan iskemia plasenta. (Angsar MD, 2003)

2.1.2.8. Patofisiologi Preeklampsia
5-7% dari seluruh kehamilan berkomplikasi sebagai preeklampsia. Proteinuria dan hipertensi mendominasi gambaran klinik, sebab organ targetnya adalah ginjal (glomerular endotheliosis). Patogenesis preeklampsia adalah kompleks seperti adanya sejumlah kelainan genetik, imunologi, dan interaksi faktor-faktor lingkungan. (Hladunewich M et al., 2007)
Pada saat ini ada 4 hipotesa yang mendasari patogenesis dari preeklampsia, sebagai berikut : (Roeshadi RH, 2006)
1. Iskemia Plasenta.
Peningkatan deportasi sel trophoblast yang akan menyebabkan kegagalan invasi ke arteri spiralis dan akan menyebabkan iskemia pada plasenta


2. Mal Adaptasi Imun.
Terjadinya mal adaptasi imun dapat menyebabkan dangkalnya invasi sel trophoblast pada arteri spiralis. Dan terjadinya disfungsi endotel di picu oleh pembentukkan sitokin, enzim proteolitik, dan radikal bebas.
3. Genetik Inpreting.
Terjadinya preeklampsia dan eklampsia mungkin didasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Penetrasi mungkin tergantung pada genotip janin.
4. Perbandingan VLDL (Very Low Density Lipoprotein) dan TxPA (Toxicity Preventing Activity).
Sebagai kompensasi untuk peningkatan energi selama kehamilan, asam lemak non-esterifikasi akan dimobilisasi. Pada wanita hamil dengan kadar albumin yang rendah, pengangkatan kelebihan asam lemak non-esterifikasi dari jaringan lemak kedalam hepar akan menurunkan aktifitas antitoksin albumin sampai pada titik, dimana VLDL terekspresikan. Jika kadar VLDL melebihi TxPA maka efek toksik dari VLDL akan muncul.

Dalam perjalanannya keempat faktor di atas tidak berdiri sendiri, tetapi saling berkaitan dengan titik temunya pada invasi trophoblast dan terjadinya iskemia. (Roeshadi RH, 2006) Tahap pertama adalah : hipoksia plasenta yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena kegagalan invasi sel tropoblast pada dinding arteri spiralis pada awal kehamilan dan awal trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam ruang intervilus di plasenta sehingga terjadilah hipoksia plasenta. (Abboud O, 2000; Roeshadi RH, 2006)
Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksis seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah ibu, dan akan menyebabkan terjadinya oxidatif stress yaitu suatu keadaan, dimana radikal bebas jumlahnya lebih dominan di banding antioksidan. (Roeshadi RH, 2006)
Oxidatif stress pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksis yang beredar dapat merangsang terjadinya kerusakan pada sel endotel pembuluh darah yang disebut sebagai disfungsi endotel, dimana dapat terjadi pada seluruh permukaan endotel pembuluh darah dan pada organ-organ penderita preeklampsia. (Roeshadi RH, 2006)
Peningkatan kadar lipid peroksidase juga akan mengaktifkan sistem koagulasi, sehingga terjadi agregasi trombosit dan pembentukan trombus. Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endotel di dalam tubuh penderita preeklampsia, jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi dan kegagalan organ seperti (Angsar MD, 2003; Cunningham FG, 2005; Roeshadi RH, 2006) :
 Pada Ginjal : hiperuricemia, proteinuria, dan gagal ginjal.
 Penyempitan pembuluh darah sistemik ditandai dengan hipertensi.
 Perubahan permiabilitas pembuluh darah ditandai dengan edema paru dan menyeluruh.
 Pada darah dapat terjadi trombositopenia, dan koagulopati.
 Pada hepar dapat terjadi perdarahan dan gangguan fungsi hati.
 Pada susunan saraf pusat dan mata dapat menyebabkan kejang, kebutaan, pelepasan retina, dan perdarahan.
 Pada plasenta dapat menyebabkan ganguan pertumbuhan janin, hipoksia janin, dan solusio plasenta

Preeklampsia terdiri atas dua stadium penyakit : Stage I asimptomatik, yang ditandai dengan perkembangan abnormal plasenta selama trimester pertama yang mengakibatkan terjadinya insufisiensi plasenta dan terlepasnya sejumlah besar material plasenta ke dalam sirkulasi maternal. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)


Stage II simptomatik, dimana wanita hamil dengan hipertensi, gangguan ginjal, dan proteinuria berisiko untuk terjadinya HELLP syndrome (hemolisis, peningkatan fungsi hati, dan rendahnya platelet), eklampsia, dan kerusakan organ. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)





Stage I. Keabnormalan Plasentasi
Didasarkan pada pengamatan bahwa penanganan definitif preeklampsia adalah dengan melahirkan plasenta. Pada wanita yang sebelumnya memiliki pengalaman hamil dengan plasenta tanpa fetus, seringkali berkembang menjadi preeklampsia berat, ini merupakan alasan yang mengasumsikan bahwa plasenta berperanan sentral dalam patogenesis penyakit ini. Pemeriksaan patologi plasenta pada kehamilan dengan preeklampsia umumnya menampakkan infark plasenta dan sclerosis yang akan membatasi arteri dan arteriol dengan gejala karakteristik yaitu mengurangi invasi endovaskuler sitotropoblast dan perubahan inadekuat dari arteriol spiralis. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Walaupun perubahan patologi tidak selalu terlihat pada plasenta wanita dengan preeklampsia, profil plasenta termasuk abnormalitas doppler arteri uterina dan morfologi plasenta digunakan untuk mengidentifikasi wanita risiko tinggi yang berkembang menjadi sindrom ini. Penelitian Doppler arteri uterina untuk menilai pulsatile index (PI) menampakkan peningkatan resistensi vaskuler baik sebelum tanda dan gejala muncul, selain itu kontraksi mekanik arteri uterina mengakibatkan hipertensi, proteinuria, dan pada beberapa spesies, glomerular endotheliosis, yang mendukung peranan iskemia plasenta dalam patogenesis preeklampsia. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)




Plasentasi mamalia memerlukan angiogenesis luas untuk membentuk jaringan yang sesuai untuk suplay oksigen dan nutrient pada fetus. Faktor antiangiogenik merupakan suatu yang rumit dalam perkembangan plasenta. Ini diyakini sebagai angiogenesis plasenta yang buruk pada preeklampsia, sebagai bukti kegagalan dari sitotropoblast untuk berubah dari beberapa epitel ke fenotip endotel, berdasarkan studi marker permukaan sel.
Normalnya, invasi sitotropoblast mengatur penurunan ekspresi dan adhesi molekul yang karakteristik pada epitel sel asli dan adopsi fenotip adhesi permukaan sel merupakan ciri sel endotel, suatu proses yang menunjukkan pseudovaskulogenesis. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Pada preeklampsia, sel sitotropoblast gagal melalui perubahan permukaan sel integrin dan molekul adhesi. Diferensiasi keabnormalan sitotropoblast ini merupakan defek awal yang akhirnya menimbulkan iskemia plasenta. Apakah kekurangan konversi dari sitotropoblast ke fenotip endotel pada wanita preeklampsia merupakan peristiwa primer atau sekunder? belum jelas. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)

Stage II Sindrom maternal
Plasentasi abnormal akibat kegagalan remodeling trophoblast arteriole spiralis berperan pada pelepasan faktor sekresi yang masuk ke sirkulasi ibu, dan mencapai puncaknya pada tanda dan gejala preeklampsia. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Semua manifestasi klinik preeklampsia dapat berhubungan dengan gromerular endotheliosis, peningkatan permiabilitas vaskuler, dan respon inflamasi sistemik yang berakibat pada kerusakan organ akhir dan atau hipoperfusi. Manifestasi klinik ini khas terjadi setelah 20 minggu kehamilan. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)



2.1.2.9. Manifestasi Klinik :
a. Hipertensi
Berbagai mekanisme berkontribusi terjadinya hipertensi pada preeklampsia, sympathetic tone dan sistem renin angiotensin mengubah produksi mediator vasoaktif endotel. Ibu dengan preeklampsia memiliki peningkatan sympathetic tone, meningkatkan respon terhadap norepinefrin, dan lebih sensitif terhadap angiotensin II. Kesensitifan ini dimediasi oleh AT1-B2 heterodimerization (angiotensin II receptor type 1 dan bradikinin B2 receptor) atau oleh autoantibody AT1 receptor (AT1-AA), yang memfasilitasi interaksi antara angiotensin II dan AT1 receptor. Angiotensin II berperanan multiple terhadap patologi dari preeklampsia, termasuk berkontribusi terhadap hipertensi, meningkatkan oxidative stress melalui produksi superoksida anions, dan aktivasi platelet. (Baumwell S, 2007)
Disfungsi endotel pada preeklampsia melepaskan sejumlah mediator vasoaktif seperti prostaglandin I2 (PGI2, atau prostacyclin), dan dimana vasodilator endotel menurun pada preeklampsia. . (Baumwell S, 2007)


Gambar 5. Mekanisme Hipertensi pada Kehamilan

Peningkatan resistensi vaskuler periper di banding peningkatan cardiac output merupakan penyebab utama hipertensi. Hipertensi pada preeklampsia merupakan efek penekanan bukan aktivasi dari sistem renin angiotensin aldosteron. Ini memberi kesan bahwa vasokonstriksi, pada awalnya peningkatan resistensi vaskuler periper mengakibatkan retensi garam dan air, yang mengakibatkan peningkatan volume sirkulasi darah dengan menekan renin dan aldosteron. Walaupun total volume plasma sedikit menurun, hipertensi preeklampsia di perburuk oleh adanya pelepasan garam dan sebagian membaik dengan di uretik dan hilangnya garam. (Epstein FH et al., 2005)
Vasokonstriksi pada preeklampsia terjadi akibat alterasi beberapa molekul vasoaktif termasuk vasokonstriktor, norepineprin, endothelin, dan tromboxan dan vasodilator prostacyclin dan mungkin nitric oxida. (Epstein FH et al., 2005)
Substansi vasoaktif yang timbul untuk memediasi hipertensi pada preeklampsia, di sintesa secara luas oleh endotel vaskuler, ini mendukung hipotesa bahwa disfungsi endotel berperan dalam hipertensi preeklampsia. (Epstein FH et al., 2005)
Penyesuaian dalam kehamilan normal termasuk penurunan tekanan darah sistol dan diastol sebagai akibat penurunan resistensi vaskular sistemik primer-sekunder untuk vasodilatasi. Relaxin, yang terlepas dari kedua ovarium di bawah pengaruh HCG, NO (nitric oxida), enzim yang menghasilkan NO dari arginin, melalui reseptor endothelin B endotel. (Hladunewich M et al., 2007)
Pada preeklampsia, adanya kekacauan faktor vasoaktif derivat endotel merupakan akibat substansi predominan yang merupakan vasokonstriktor (endotelin, tromboxan A2) melebihi vasodilator (NO, prostacyclin). Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, akibat dari vasokonstriksi abnormal. (Hladunewich M et al., 2007)
Pada manusia bukti yang mendukung defisiensi NO pada patogenesis hipertensi pada preeklampsia masih kontroversi. Perhatian pada sistem renin angiotensin sebagai patofisiologi hipertensi yang dipahami pada preeklampsia. (Hladunewich M et al., 2007)
b. Penurunan GFR
Glomerular filtration rate (GFR) dan Renal plasma flow (RPF) meningkat 40-60% pada kehamilan normal selama trimester pertama, mengakibatkan berkurangnya urea nitrogen dan kreatinin. Pada preeklampsia, GFR dan RPF berkurang 30-40% dibandingkan kehamilan normal, mengakibatkan BUN dan kreatinin menyerupai wanita tidak hamil. Biopsi ginjal pada kondisi nefrotik the podocyte foot processes normal menghilang, namun relatif tampak pada preeeklampsia. (August P, 2000; Epstein FH et al., 2005; Baumwell S, 2007; Krane NK and Hamrahian M, 2007)





Renal Glomerular Filtration Apparatus terdiri atas 3 komponen berbeda : endotel fenestra, GBM (Glomerular Basement Membran), dan epitel sel Podocyte. (Kalluri R, 2006)
Pada preeklampsia dan eklampsia, akibat hipovolemia, maka aliran darah ke ginjal juga menurun. Dampak aliran darah ke ginjal yang menurun ini ialah :
a. Produksi urin juga menurun, dan dapat terjadi oliguri, sampai anuri. Makin sedikit produksi urin, berarti makin sedikit aliran darah ke ginjal, berarti makin berat hipovolemia, yang berarti makin berat penyakitnya. Perfusi ginjal dan filtrasi glomeruli menurun, memberi dampak : kadar asam urat plasma meningkat, kreatinin plasma meningkat 2x dari kadar kreatinin hamil normal (0,5 mg/cc) dapat terjadi pula kadar kratinin plasma meningkat cukup tinggi 2-3 mg/cc.
b. Ginjal mengalami hipoksia dan iskemia. Terjadi kerusakan instrinsik jaringan yang disebabkan vasospasme pembuluh darah intrarenal. Kadar natrium urin meningkat. Bukti adanya kerusakan intrinsik ginjal. Kadar kalsium urin menurun akibat meningkatnya reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hipokalsiuria). Setelah selesai persalinan, fungsi ginjal akan kembali normal, kecuali ada penyakit : renovaskuler kronik, renal kortikal nekrosis. (Angsar MD, 2003)
Pada kehamilan normal, GFR dan aliran plasma ginjal selama awal dan tengah kehamilan meningkat, pada preeklampsia GFR dan aliran darah ginjal berkurang. Proteinuri pada preeklampsia adalah non-selektif. Fraksi filtrasi (GFR : aliran darah ginjal) lebih rendah pada preeklampsia di banding normal selama trimester akhir kehamilan. Proteinuria biasanya menghilang setelah 7-10 hari walaupun pada beberapa wanita dapat menetap 3-6 bulan. (Epstein FH, et al., 2005)

c. Glomerular Endotheliosis.
Glomerular capillary endotheliosis merupakan lesi klasik ginjal yang ada pada preeklampsia. Lesi ini ada pada hipertensi gestasional atau kehamilan normal dalam derajat lebih ringan. Di bawah mikroskop cahaya glomerulus tampak secara relatif melebar. Lapisan sel endotel kapiler membengkak dan hipertropi, menyisakan sedikit celah untuk eritrosit dan tampak glomerulus bloodless. Sel mesangial juga membengkak, dengan mesangial interposisi pada kasus berat. (Baumwell S, 2007)
Dengan elektron mikroskop tampak subendotel fibroid dan deposit granuler, serupa dengan kehilangan fenestra endotel. Hilangnya fenestra signifikan mengurangi GFR. Fenestra sel endotel berkurang 70% menyebabkan peningkatan resistensi sel endotel yang menyebabkkan pengurangan GFR. Ditambah dengan deposit subendotel dari fibrin atau fibrinogen menyebabkan jalan ekstrasel lebih panjang untuk proses filtrasi, yang juga mengurangi GFR. (Baumwell S, 2007)
Wanita hamil normal menunjukkan hiperfiltrasi glomerulus, meningkat di atas normal, level nongravida sampai mencapai 40-60%. Hiperfiltrasi ini secara primer mengakibatkan penekanan pada tekanan onkotik plasma dalam kapiler glomerulus. Pengurangan tekanan onkotik plasma diakibatkan oleh dua fenomena. Pertama adanya hypervolemia-induced hemodilution yang menurunkan konsentrasi protein plasma yang masuk ke mikrosirkulasi glomerulus. Kedua adanya peningkatan angka Renal plasma flow (RPF). Hiperperfusi glomerulus luas yang mana tekanan onkotik dapat meningkat sepanjang kapiler glomerulus selama filtrasi. Pada preeklampsia, variasi derajat insufisiensi ginjal dihubungkan dengan lesi glomerulus khas , “glomerular endotheliosis”. (Hladunewich M et al., 2007; Stillman IE et al., 2007)
Dengan pemeriksaan electrone mikroskope, didapatkan perubahan pada ginjal berupa : sel-sel endotel pada glomeruli membengkak, dibawahnya terdapat deposit fibril, yang di sangka penebalan membran basal. Keadaan ini disebut “Glomerular capillary endotheliosis”. Pembengkakan sel endotel dapat menutup total atau sebagian lumen kapiler, didapatkan deposit fibrinogen dibawah sel endotel, yang akan menghilang setelah 1 minggu persalinan. Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus. (Angsar MD, 2003)
Gejala-gejala oligouria atau anuria, azotemia (kenaikan kreatinin 1 mg/cc perhari) hal ini dapat disebabkan oleh syok hipovolemik atau perdarahan. Meskipun jarang terjadi sebagian besar dari kedua korteks ginjal mengalami nekrosis, maka akan terjadi “Renal cortical necrosis” yang bersifat irreversible. (Angsar MD, 2003)
Preeklampsia dihubungkan degan penampakan glomerulus yang unik dan spesifik disebut sebagai “glomerular endotheliosis” Dengan mikroskop cahaya tampak lumen kapiler glomerulus sempit dan kehilangan darah dan glomerulus membesar. (Epstein FH et al., 2005; Stillman IE et al., 2007)
Endotheliosis preeklampsia biasanya tidak disertai dengan penonjolan kapiler thrombus, Immunoflourescence microscope tampak deposit fibrin terutama mikroangiopati trombosis sistemik menonjol. (Epstein FH et al., 2005; Stillman IE et al., 2007)




Glomerular endotheliosis sedang terdapat lebih dari 30% pada pasien dengan pregnancy-induced hypertension tanpa proteinuria. Perubahan glomerulus biasanya menghilang dalam 8 minggu persalinan. Glomerular endotheliosis focal menyertai Glomerular endotheliosis general pada preeklampsia lebih dari 50% kasus. (Epstein FH et al., 2005; Stillman IE et al., 2007)
d. Proteinuria
Satu fungsi utama ginjal adalah filtrasi berat molekul plasma rendah. Unit filtrasi ginjal di sebut sebagai glomerulus yang mengandung kapiler-kapiler berada dalam capsula bowman dan setiap hari menyaring kurang lebih 180 liter urin primer tanpa makromolekul. Dinding kapiler glomerulus ditandai dengan permiabilitas tinggi terhadap air, cairan dan ion-ion. Komponen essensial dinding kapiler glomerulus merupakan endotel fenestra, membran glomerulus basal, dan podocyte. (Ronco P, 2007)





Adanya proteinuria merupakan syarat mendiagnosis preeklampsia. Proteinuria timbul pada akhir kehamilan, sehingga sering dijumpai preeklampsia tanpa proteinuria. Seharusnya dilakukan pengukuran proteinuria dalam 24 jam, dipstick 1+ sama dengan kadar 300 mg/24 jam. Albuminuria istilah yang tidak tepat, karena dalam proteinuria yang dikeluarkan bukan hanya albumin, tetapi jenis-jenis lain protein, yang dikeluarkan juga protein molekul besar : hemoglobin, globulin, transferin. (Angsar MD,2003)
Dalam kehamilan normal protein dengan molekul besar tidak difiltrasi oleh ginjal. Pada hamil normal didapatkan proteinuria 0,3 g/24 jam yang masih di anggap fisiologik. Bila kadar proteinuria lebih dari 0,3 g/liter dalam urin 24 jam, maka di anggap proteinuria patologik. Proteinuria pada preeklampsia merupakan proses reversible, yang akan kembali normal setelah 1 minggu (7-10 hari) bahkan pada kasus persisten menghilang perlahan-lahan dalam 3-6 bulan pasca persalinan. (Angsar MD, 2003; Epstein FH et al., 2005)
Pada tahun 1843, John Lever dari Guy’s Hospital di London menemukan adanya albumin pada urin wanita hamil dengan kejang puerperal. Preeklampsia dibedakan dengan hipertensi gestational dengan adanya proteinuria dan paling umum menyebabkan sindrom nefrotik pada kehamilan. Jumlah protein yang dieksresikan didefinisikan ≥ 300 mg dalam 24 jam urin tampung atau 1+ atau lebih pada test dipstick pada dua urin random yang dikumpulkan paling tidak dalam 4 jam. (Hladunewich M, et al, 2007)
Mekanisme proteinuria pada preeklampsia tidak jelas dipahami. Membran basal glomerulus dan podocyte khasnya normal. Pemahaman baru tentang faktor angiogenik dalam memelihara barier filtrasi glomerulus didapatkan nephritic-range proteinuria pada penyakit sel endotel. (Hladunewich M, et al, 2007)

e. Koagulopati dan HELLP Sindrom
Pada preeklampsia, endotel injury menjadi manifestasi dari koagulopati derajat rendah dengan peningkatan fibronektin, agregasi platelet, pemendekan kemampuan hidup platelet, dan penekanan derajat antitrombin III. HELLP syndrome berkembang lebih dari 10% kehamilan dengan PE berat, bukti keberadaannya memberi kesan bahwa ini tidaklah sederhana fenomena hipertensi berat pada kehamilan. Konsentrasi plasma sel fibronektin menetap lebih tinggi selama kehamilan pada ibu yang berkembang menjadi PE. (Hladunewich M, et al, 2007)
f. Eklampsia
Kejang dengan gejala neurologik lain termasuk sakit kepala, gangguan penglihatan, berkomplikasi kira-kira 5 per 10.000 kelahiran hidup, dengan berkurangnya insiden akibat perbaikan prenatal care dengan mempercepat persalinan dan juga penggunaan magnesium sulfat. Mekanisme yang tepat yang bertanggungjawab terhadap terjadinya kejang tidak jelas, tetapi secara teori diungkapkan termasuk vasospasme cerebral, edema, dan kemungkinan hipertensi berat dapat mengganggu autoregulasi dan mengacaukan blood-barrier-brain. Edema cerebral pada eklampsia predominan melibatkan area posterior, lobus parieto-occipital dan akan menyerupai gambaran reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. Ini didapatkan pada pemeriksaan Magnetic Resonance Image (MRI) yang menunjukkan hubungan antara marker disfungsi endotel termasuk Lactic Dehidrogenase (LDH), morfologi Red Blood Cell (RBC), kreatinin terhadap tingkat hipertensi. (Hladunewich M, et al, 2007)

g. Disfungsi Endotel
Terdapat bukti adanya disfungsi endotel pada preeklampsia. Jalur multiple interconected yang melibatkan oxidative stress, pelepasan sitokin, dan respon inflamasi intravaskuler menyeluruh. Mencapai puncaknya peningkatan permiabilitas sel endotel, lipid peroksidasi, aktifasi platelet, aktivasi koagulasi, oksidative stress, dan pergeseran keseimbangan mediator vasoaktif vasokontriksi. Beberapa marker disfungsi endotel termasuk fibronektin, faktor jaringan terlarut, platelet-derived growth factor, solule E-selectin, dan endothelin. (Baumwell S. 2007)

2.2. Podocyte
2.2.1. Fungsi
Podocyte atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi glomerulus, yang mampu memperbesar filtrasi dan secara luas merawat permukaan filtrasi. (Anonimous, 2007b)
Podocyte berdekatan secara interdigitate untuk membungkus lamina basal yang dihubungkan dengan kapiler glomerulus, tetapi podocyte meninggalkan celah atau celah filtrasi yang tipis. Celah di bungkus oleh diapragma yang di susun dari sejumlah sel permukaan protein termasuk nephrin, podocalyxin, dan P-cadherin, yang menjamin bahwa makromolekul besar seperti albumin dan gamma globulin menetap pada pembuluh darah. (Anonimous, 2007b)




Molekul kecil seperti air, glukosa, dan garam isotonik dapat melalui celah diapragma dan ultrafiltrasi yang selanjutnya di proses oleh nephron untuk memproduksi urin. (Hladunewich M, et al, 2007)

2.2.2. Gambaran Struktur Morfologi
Gambaran struktur podocyte menunjukkan tingginya angka sirkulasi vaskuler sel ini. Beberapa lapisan vesikel dan lapisan pits terlihat sekitar daerah basolateral podocytes. Pada sel bodi ini, podocytes memiliki retikulum endoplasmik yang berkembang baik dan pembesaran apparatus golgi. Ini sebagai bukti pertumbuhan sejumlah besar badan-badan multivesikuler dan komponen lisosom lain terlihat dalam sel ini, menunjukkan tingginya aktifitas endositik.
Pedikel atau foot processes meluas dari podocyte dan meningkat pada daerah permukaan. (Anonimous, 2007b)



2.2.3. Patologi
Gangguan dari celah diapragma atau kerusakan podocyte dapat menimbulkan proteinuria massive, dimana sejumlah besar protein keluar dari darah. Suatu contoh ini terjadi pada gangguan congenital finnish-type nephrosis, yang ditandai oleh adanya proteinuria pada neonatus yang menunjukkan adanya kegagalan ginjal tahap akhir. Penyakit ini dapat disebabkan oleh suatu mutasi gen nephrin. (Hladunewich M, et al, 2007)

2.2.4. Podocyte pada preeklampsia
Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya podocyte dalam urin bersamaan dengan proteinuria dan berhubungan dengan beratnya penyakit. (Vesna D, et al, 2007)
Penelitian ini menguji hipotesa ekskresi urin podocyte, yang diidentifikasi dan di kuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik podocyte (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin) yang ada pada urin wanita hamil dengan preeklampsia. Dan mencari hubungan nilai podocyturia dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang tampak dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi, dimana sensitifitas dan spesifitas podocyturia untuk mendiagnosis preeklampsia 100%. Eksresi podocyturia dengan menghitung 4 podocyte-spesifik marker (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin) merupakan marker sensitif untuk kerusakan ginjal dan proteinuria pada preeklampsia. (Vesna D, et al, 2007)
Proteinuria pada preeklampsia berkembang secara akut dan menghilang setelah persalinan. Hipotesa bahwa podocyturia ada sewaktu diagnosis preeklampsia dan sejumlah podocyte dihubungkan dengan derajat proteinuria. Podocyturia tidak timbul hanya karena akibat kerusakan ginjal hipertensi atau adanya proteinuria. Didalilkan bahwa podocyturia merupakan marker subklinik kerusakan ginjal dan dapat dideteksi sebelum adanya proteinuria dan gambaran klinik preeklampsia muncul, penelitian ke depan berusaha untuk mengembangkan penggunaannya sebagai alat skreening preeklampsia, dimana menguji hipotesa bahwa podocyturia timbul sebelum proteinuria. (Vesna D, et al, 2007)
Preeklampsia merupakan gangguan spesifik kehamilan yang ditandai oleh adanya hipertensi dan proteinuria. Proteinuria dihubungkan dengan perubahan ekspresi protein podocyte foot-process. Nephrin dan synaptopodin dihubungkan dengan proteinuria pada wanita dengan preeklampsia. (Garovic D. et.al, 2007)
Hilangnya glomerular visceral cells (podocyte) dihubungkan dengan perkembangan glomerular sclerosis dan hilangnya fungsi ginjal. Hilangnya podocyte di hitung dengan cytospin. Podocyte merupakan sel epitel yang sangat spesial dari lapisan permukaan lempeng kapiler glomerulus, yang merupakan bagian dari barrier filtrasi glomerulus yang bersama dengan sel endotel kapiler dan membran basal glomerulus, akan menjamin permiabilitas selektif dari dinding kapiler glomerulus. Podocyte selanjutnya mensintesa komponen-komponen dari membran basal glomerulus yang menyediakan kestabilan bagi struktur lempeng glomerulus. (Stefanie UV, et.al, 2007)
Kuantifikasi, identifikasi, dan viabilitas podocyte pada cytospin sedimen urin. Podocyte dalam cytospin sedimen urin dikenali dengan mengekspresikan sel nukleated dan multinukleated podocalyxin dengan menggunakan suatu immunoflourescence mikroskop. (Stefanie UV, et.al, 2007)








BAB III
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1. Kerangka Konseptual
Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu. Gangguan fungsi endotel merupakan patogenesis sentral preeklampsia, namun belum ada perhatian langsung yang ditujukan bagi keterlibatan podocytes pada penyakit ini. Garovic et al. (2007) Mengemukakan bahwa terlepasnya podocytes-glomerular epthelial cells dalam urin (podocyturia) berkontribusi pada proteinuria preeklampsia. (Anonimous, 2007)

Bagan 2. Algoritma Kerangka Konsep

Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, didalilkan sebagai lepasnya podocyte dalam urin bersamaan dengan proteinuria dan berhubungan dengan beratnya penyakit. Penelitian ini menguji hipotesa ekskresi urin podocyte yang diidentifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik podocyte (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin), mencari hubungan nilai podocyturia dengan derajat proteinuria. Podocin-positive cells yang ada dalam urin wanita preeklampsia, HELLP dan tidak ada pada wanita normotensi. (Vesna D, et al, 2007)

3.2. Hipotesa Penelitian
Jumlah podosit urin pada preeklampsia lebih besar dibandingkan dengan pada wanita hamil normal.



























BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian
Rancangan penelitian yang digunakan adalah analytic cross-sectional study

Bagan 3. Algoritma Rancangan Penelitian

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian
4.2.1. Tempat Penelitian
IRD dan atau Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP. Sanglah Denpasar.
4.2.2. Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan mulai 1 Maret 2008-2009

4.3. Populasi Penelitian
 Targeted population :
Ibu hamil normal dan hamil dengan hipertensi yang datang ke rumah sakit umum tipe A
 Accessible population :
Ibu hamil normal dan hamil dengan hipertensi yang datang ke Rumah Sakit Umum Sanglah Denpasar periode 1 Maret 2008-09

4.4. Sampel Penelitian
4.4.1. Kriteria –Kriteria :
 Ibu hamil normal dan hamil dengan Preeklampsia yang datang ke IRD dan atau Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP. Sanglah Denpasar periode 1 Maret 2008-2009.

Kriteria Inklusi :
 Ibu hamil normal dengan usia kehamilan > 20 minggu dan hamil dengan hipertensi IRD & Poliklinik Obstetri dan Ginekologi RSUP. Sanglah Denpasar.
 Bersedia ikut penelitian

Kriteria Eksklusi :
 Ibu hamil dengan Diabetes Melitus
 Ibu hamil dengan Kelainan Ginjal
 Ibu hamil dengan Kelainan Jantung
 Kehamilan Kembar
 Kematian Janin Dalam Rahim

4.4.2. Perhitungan Besar Sampel



Keterangan :
n1 = n2 : besar sampel penelitian
Zα : 1,96 (α = 0.05) tingkat kemaknaan (ditetapkan oleh peneliti)
Zβ : 0,842 (β = 0,80) (ditetapkan oleh peneliti)
X1-X2 : perbedaan klinis yang diinginkan (clinical judgment)
X1 = 53,4, X2 = 48,4
s : simpang baku kedua kelompok (dari pustaka)

n1 = n2 = 2 (1,96+0,842)10 2
(53,4-48,4)

n1 = n2 = 84

Berdasarkan rumus di atas, besar sample penelitian adalah 84 Sampel

4.5. Variabel Penelitian
 Variabel bebas : Podocyturia
 Variabel tergantung : Preeklampsia
 Variabel terkontrol : Umur ibu, usia kehamilan ≤ 20 minggu, diabetes mellitus, kehamilan kembar, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).

4.6. Definisi Operasional Variabel
1. Preeklampsia adalah komplikasi kehamilan dengan kriteria minimal untuk preeklampsia ringan : tekanan darah ≥140/90 mmHg disertai proteinuria (pemeriksaan kualitatif ≥ +1) setelah usia kehamilan 20 minggu, preeklampsia berat : tekanan darah ≥ 160/110 mmHg disertai proteinuria (pemeriksaan kualitatif ≥ +2) setelah usia kehamilan 20 minggu.
2. Podocyte atau visceral epithelial cells merupakan sel dari epitel visceral ginjal sebagai komponen penting barrier filtrasi glomerulus, yang mampu memperbesar filtrasi dan secara luas memelihara permukaan filtrasi
3. Podocyturia merupakan podocyte yang ditemukan dalam urin
4. Kehamilan Normal adalah selama perawatan antenatal atau semenjak hamil tekanan darah tidak lebih dari 130/80 mmHg, tidak ditemukan proteinuria dan tidak ada komplikasi penyakit sistemik.
5. Umur Ibu adalah usia ibu berdasarkan anamnesis dan catatan medis.
6. Umur Kehamilan adalah usia kehamilan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) atau berdasarkan hasil pemeriksaan USG yang dilakukan sebelum usia kehamilan 20 minggu
7. Paritas adalah jumlah persalinan yang telah terjadi pada ibu.
8. Hipertensi kronis adalah bila pasien hamil dengan tekanan darah tinggi sebelum usia kehamilan 20 minggu dan terdapat retinopati hipertensif dari hasil pemeriksaan mata.
9. Diabetes Mellitus adalah ibu hamil dengan kadar gula darah acak ≥ 200 mg/dl
10. Kehamilan Kembar adalah ibu hamil dengan jumlah janin lebih dari satu yang ditentukan secara klinis atau setelah persalinan.
11. Penyakit Ginjal adalah ibu hamil dengan BUN dan atau serum kreatinin diatas nilai normal.
12. Penyakit Jantung adalah ibu hamil dengan kelainan jantung yang ditentukan berdasarkan adanya kelainan pada gambaran EKG.
13. Kematian Janin dalam Rahim adalah tidak adanya denyut jantung janin dari pemeriksaan dengan alat doppler.

4.7. Prosedur Pengambilan Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Prosedur menurut Metode Hara and Colleagues dengan Modifikasi :
1. Urin segar di ambil (20-100 ml) kemudian di sentrifuse dengan kecepatan 700 g selama 5 menit. Penyiapan sediaan sampai Fiksasi dengan menggunakan paraformaldehide 3% pada suhu kamar selama 15 menit dilakukan di laboratorium Biomol Universitas Udayana.
2. Setelah di fiksasi, di kemas dalam tabung khusus, kemudian dikirim ke laboratorium Ilmu Hayati Universitas Gajah Mada (UGM), Yogyakarta untuk kuantifikasi podocyturia menggunakan cytospin urin sedimen anti-podocalyxin antibody dan slide diamati menggunakan immunoflourescence microscope

4.8. Prosedur Pemeriksaan Metode Hara et al Modifikasi
Kuantifikasi podocyte dalam cytospin urin sedimen menggunakan anti-podocalyxin antibody. Spesimen urin yang telah dibagi digunakan pada perhitungan sel dengan cytospin. Podocyte dalam sedimen urin di hitung menurut metode hara and colleagues dengan beberapa modifikasi.
Spesimen urin segar (20-100 ml) di sentrifuse pada kecepatan 700 g selama 5 menit. Supernatan secara perlahan-lahan di aspirasi dan pellet sedimen di cuci 2 kali menggunakan larutan human diploid fibroblast (HDF) (air suling, 137 mM NaCl, 5 mM KCL, 5,5 mM glukosa, 4 mM NaHCO3, dan 0,2% EDTA). Pellet di resuspensi dengan 1 ml HDF. Aliquots dari sedimen resuspensi, 100 μl di sentrifuse bersama dengan polylysine-coated slides menggunakan Wescor Cytopro 7620 cytocentrifuge (Wescor, Logan, UT).Kemudian Slide dikeringkan di udara dan di fiksasi menggunakan paraformaldehide 3% pada suhu kamar selama 15 menit, lalu di saring menggunakan Triton x-100.Setelah di cuci dengan PBS, slide di inkubasi dengan Blocking buffer (PBS mengandung 0,2% BSA, 50mM NH4Cl, dan serum kambing 1%) pada suhu 40 C semalam. Slide di inkubasi menggunakan anti-human podocalyxin monoclonal antibody (PHM5) dengan pengenceran 1:100 selama 60 menit. Setelah slide di cuci dengan PBS, antibodi sekunder (FITC-labeled goat anti-mouse IgG) ditambahkan dengan pengenceran 1:100 selama 30 menit. Sedimen di counterstain dengan Hoechst nuclear stain untuk membedakannya dengan sel-sel fragmen. Coverslips di susun dengan Vectashield (Vector Labs, Burlington, CA) dan Slide diamati dengan Axioplan Fluorescence microscope (Zeiss, Oberkochen, Germany) 488 nm podocalyxin (FITC) dan 460 Hoechst nuclear stain. Prinsipnya, podocalyxin-positive cells yang dipertimbangkan sebagai podocyte dalam 2-4 slide cytospin per pasien (sample).
4.9. Alur Penelitian
Ibu-ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi seperti diatas, dimasukkan sebagai sampel dalam penelitian, setelah mengisi formulir dan menandatangani informed consent yang disediakan. Selanjutnya semua sampel penelitian tersebut dikelola sesuai dengan pedoman terapi lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar.


Bagan 4. Algoritma Alur Penelitian

Adapun langkah-langkah yang dilakukan pada penelitian ini antara lain :
1. Anamnesis meliputi : nama, umur, paritas, hari pertama haid terakhir, berat badan sebelum hamil, penambahan berat badan selama kehamilan, dan riwayat sebelumnya.
2. Pemeriksaan fisik yang meliputi kesadaran, berat badan dan tinggi badan, pemeriksaan tekanan darah dengan cara : penderita berbaring santai minimal 5 menit sebelum penguuran dimulai. Tekanan darah diukur pada bagian tengah lengan kiri dengan menggunakan tensimeter air raksa. Tekanan darah sistolik ditentukan dengan teknik korotkof I (saat pertama terdengar detak jantung) dan tekanan diastol dengan teknik korotkof V (hilangnya detak jantung).
3. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urin lengkap, gula darah, BUN, Kreatinin sesuai protap.
4. Pengambilan sampel urin 20-100 ml dengan wadah khusus untuk persiapan pemeriksaan podocyte dalam urin. Sampel urin diberi label identitas sesuai dengan nomor urut kasus dan kontrol tanpa menuliskan diagnosa pasien. Sampel akan dianalisa di lab. Patologi Anatomi UGM, Yogyakarta untuk dikuantifikasi adanya podocyturia dalam cytospin urin sedimen menggunakan anti-podocalyxin antibody kemudian dilihat dibawah immunoflourescence mikroskope

4.10. Teknik Analisa Data
Data akan dianalisa dengan menggunakan komputer program SPSS 10.0 for windows, untuk mengetahui perbedaan rerata podocyturia pada kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.
Uji perbandingan nilai rerata menggunakan analisis varians (ANOVA, analysis of variance; one-way ANOVA) yaitu dengan membandingkan ketiga kelompok sekaligus (kehamilan normal, preeklampsia ringan, dan preeklampsia berat.) dan variabel bebas diklasifikasi dengan satu cara (podocyturia).
Hipotesis :
 H0 = Ketiga rata-rata populasi adalah identik.
 H1 = Ketiga rata-rata populasi adalah tidak identik.
Pengambilan keputusan :
 Jika probabilitas > 0,05, maka H0 diterima.
 Jika probabilitas < 0,05, maka H0 ditolak.

DAFTAR PUSTAKA
Anonimous. 2007a Podocyte In Wikipedia.; [3 screens]. Available at: http://www.podocyte wikipedia. com Accessed: October 8, 2007a

Anonimous. 2007b Podocyturia is a marker of preeclampsia. Research Highlights : Nature Clinical Practice Nefrology.; 3 : 408

Anonimous. 2007c Systemic disease and the kidney; [3 screens]. Available at: http://www. med.ualberta.ca/cn/schriev/volume4/chapter.10/ADK.4-10-16-18.pdf. Accessed: December 14, 2007c

Anonimous. 2007d In Podocyturia, a marker for Preeclampsia. MediNEWS.Direct. 2007; 1-5

Alto WA. 2005 In No need for routine glycosuria/proteinuria screen in pregnant women. The Journal of family practice.; 54: 11: 978-84

Angsar MD. 2003 dalam Hipertensi dalam Kehamilan. Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK. Airlangga; 2: 1-45

August P. 2000 In Kidney disease and hypertension in pregnancy. Systemic disease and the kidney.; 10: 1-20

Abboud O. 2000 In Hypertension and pregnancy. Heart views.; 1: 8: 309-13

Baumwell S, Karumanchi SA. 2007 In pre-eclampsia: Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin Pract . Boston.; 106:c72-c81

Brown MA. 2003 In Pre-eclampsia: a lifelong disorder. MJA.; 179: 182-84

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. 2005 In Hypertensive disorders in pregnancy. William Obstetrics, 22nd ed. Mc Graw Hill, New York : 61-808

Creasy RK, Resnik R, Iama JD. 2004 Pregnancy-Related hypertension In Maternal-fetal Medicine 5 th ed. Saunders, USA, : 859-899

Carroll MF, Temte JL. 2000 In Proteinuria in adult: a diagnostic approach. The American Academy of Family Physician.; 62: 1: 1-11

Davison JM, Homuth V., Jeyabalan A, Conrad KP, Karumanchi SA, Quaggin S, Dechend R, Luft FC. 2004 In New Aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J. Am Soc Nephrol.; 15: 2440-48

Epstein FH, Karumanchi SA. 2005 In Pregnancy and the Kidney. J.Nephrology, Harvard Medical School, : 3:9

Emery SP. 2005 In Hypertensive disorders of pregnancy: overdiagnosis is appropriate. Cleveland clinic journal of medicine.; 72: 4: 345-52

Garovic VD, Wagner SJ, Petrovic LM, Gray CE, Hall P, Sugimoto H, Kalluri R, Grande JP. 2007 In Glomerular expression of nephrin and synaptopodin, but not podocin, is decreased in kidney sections from women with preeclampsia. Nephrology Dialysis Transplantation. Oxford Journals Oxfords University Press.;22;4: 1136-43

Glomerular Filtration. 2000. In http--courses_washington_edu-conj-bess-filtration-filtrationmemb_png_files [3 Screens]. Updated 24th Nov 2007

Golgi complex in podocytes, specialized epithelial cells of the glomeruli. 2000. In http--herkules_oulu_fi-isbn9514264290-html-graphic55_png_files [4 Screens]. Updated 24th Nov 2007

Hladunewich M, Karumanchi SA, Lafayette R. 2007 In Pathophysiology of the clinical manifestations of preeclampsia. The American Society of Nephrology. Stanford Univercity.; 2: 543-549

Hara M, Yanagihara T, Kihara I, Higashi K, Fujimoto K, Kajita T. 2005 In Apical cell membranes are shed into urine from injured podocytes: a novel phenomenon of podocyte injury. J Am. Soc Nephrol.; 16: 408-16

Jeffers JA, Shankland, SJ. 2006 In Glomerular Disease: The podocyte is ready for prime time and may already be center stage. Nephrology self-assessment program.; 5: 6: 331-38

Karumanchi SA, Marshall D, Lindheimer. 2007 In Preeclampsia and the kidney: footprints in the urine. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Mosby, Inc.; 196 : 287-88

Krane NK, hamrahian M. 2007 In Pregnancy: Kidney disease and hypertension. Core curriculum in nephrology. American Journal of kidney disease.; 49; 2: 336-45

Kalluri R. 2006 In Proteinuri with and without renal glomerular podocyte effacement. J Am Soc Nephrol. Boston.: 17: 2383-2389

Lahdenkari AT, Lounatmaa K, Patrakka J, Holmberg C, Wartiovaara J, Kestila M, Koskimies O, Jalanko H. 2004 In Podocyte are Firmly attached to glomerular basement membrane in kidneys with heavy proteinuria. J Am Soc Nephrol.; 15: 2611-18

Lindheimer MD, Mahowald MB, Swiet M, Lighstone L, Akbari A, Figueiredo CEP, Costa BEP, Antonello ICF, Gallery EDM. 2004 In Glomerular endotheliosis in normal pregnancy and pre-eclampsia. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology.; 111: 191-95

Maybury H, Waugh J. 2007 In Proteinuria in pregnancy-just what is significant. Fetal maternal medicine review. Cambridge University Press.; 16: 71-95

Moran P, Baylis PH, Lindheimer MD, Davison JM. 2003 In Glomerular Ultrafiltration in Normal and Preeclamptic Pregnancy. J. Am Soc Nephrol.; 14: 648-52

Ronco P. 2007 In Proteinuria: is it all in the foot? The journal of clinical investigation. Paris. : 117;8 : 2079-2081

Roeshadi RH. 2006 dalam Upaya menurunkan angka kesakitan dan angka kematian ibu pada preeklampsia dan eklampsia, FK. Univ. Sumatera Utara; 3-7


Roberts JM, Gammill, HS. 2005 In Preeclampsia recent insights. Hypertension. J Am heart association.; 46: 1243-49

Stillman, IE, Karumanchi SA. 2007 In The Glomerular Injury of Preeclampsia. Pathophysiology of the Renal Biopsy. J Am Soc. Nephrol.: 18: 2281-84

Stefanie UV, Nelson WJ, Myers BD, lemley KV. 2003 In Urinary excretion of viable podocyte in health and renal disease. Am J Physiol renal Physiol; 285: 40-48

Treloar SA, Cooper DW, Brennecke SP, Grehan MM, Martin NG. 2001 In Australian twin study of the genetic basic of preeclampsia and eclampsia. Mosby.; 374-81

Yu D, Petermann A, Kunter U, Rong S, Shankland, Floege J. 2005 In Urinary podocyte loss is a more specific marker of ongoing glomerular damage than proteinuria. The American Society of Nephrology. Stanford Univercity.; 16: 1733-1741

Vesna D, Garovic, Steven JW, Stephen TT, David WR, William JW, Brian CB, Carl HR, Larisa G, Paula C, Kent RB, Johannes A, Mario S, Joseph PG. 2007 In Urinary podocyte exretion as a marker for preeclampsia. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Mosby, Inc.; 196 :320-22




Lampiran 1.
Informasi Pasien
PERBEDAAN JUMLAH SEL PODOSIT URIN
PADA WANITA HAMIL NORMAL DAN PREEKLAMPSIA

Ibu-ibu yang terhormat,
Preeklampsia mengakibatkan gangguan 5% pada kehamilan dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada fetus, preeklampsia dapat mengakibatkan KMK (Kecil Masa kehamilan), persalinan preterm, hipoksia neurogenik, dan kematian. Pada ibu dapat berkomplikasi sebagai HELLP Syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzymes, dan thrombocytopenia), gagal ginjal, kejang, gangguan hati, stroke, dan kematian. Wanita dengan preeklampsia sering berkembang menjadi penyakit jantung hipertensi yang merupakan sumber morbiditas penting lainnya. Preeklampsia, karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan setelah gejala klinik berkembang menjadi preeklampsia berat dengan segala komplikasinya, sehingga angka kematian ibu belum dapat diturunkan. Preeklampsia ditandai dengan adanya hipertensi dan proteinuria setelah usia kehamilan 20 minggu. Kecenderungan adanya kerusakan ginjal akut pada preeklampsia, sebagai lepasnya podocyte dalam urin bersamaan dengan proteinuria yang berhubungan dengan beratnya penyakit.
Penelitian ini menguji hipotesa Podocyturia merupakan faktor risiko terjadinya preeklampsia yang diidenftifikasi dan dikuantifikasi berdasarkan ekspresi protein spesifik podocyte (podocin, podocalyxin, synaptopodin, nephrin) yang ada pada urin wanita hamil dengan preeklampsia. Pemeriksaan prediktif dan diagnostik preeklampsia yang ada masih bersifat invasif, di tambah adanya false positive rate proteinuria yang sangat tinggi berkisar antara 12,5% - 93%, maka kini dikembangkan metode non invasif sebagai new predictor preeklampsia dengan akurasi yang lebih baik menggunakan kuantifikasi podocyte..
Demikian penjelasan ini atas kesediaan ibu berpartisipasi dalam penelitian, saya ucapkan terima kasih, untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi peneliti.
Peneliti : Dr. I Gusti Ngurah Made Bayuningrat. Hp. 08123930003 – 7930003 
Lampiran 2
Formulir Persetujuan

FORMULIR PERSETUJUAN TERTULIS

Study Code : Enrolment Code :

Saya, (nama, huruf cetak) ..............................................................................................
Telah membaca keterangan terlampir, dan telah berdiskusi mengenai penelitian ini dengan Dr. (nama, huruf cetak) ...............................................................................dan mengerti hal-hal yang menyangkut penelitian ini.

PASIEN Saya bersedia untuk ikut serta dalam penelitian



............................. ..............................
tanggal : tanda tangan

INVESTIGATOR Saya Telah menjelaskan makssud daan tujuan dari penelitian ini kepada pasien dengan nama tersebut di atas.



................................ ..............................
tanggal : tanda tangan




Lampiran 3
Status Penelitian
PERBEDAAN JUMLAH SEL PODOSIT URIN
PADA WANITA HAMIL NORMAL DAN PREEKLAMPSIA

No. Sampel : _________________________________________________
Tgl. MRS : _________________________________________________
1. Identitas Penderita
Nama : _________________________________________________
Umur : __________ (tahun)
Alamat : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Pendidikan terakhir : ___________________________________________
Gravida/Kehamilan ke-: _________________________________________
Jumlah Anak : _________________________________________________
2. Anamnesis
Keluhan : _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Riwayat Penyakit : ______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Pemeriksaan Fisik
Edema : _______________________________________________________
Tinggi Badan : _______cm
Berat Badan : _______kg
Tekanan Darah :
a. <140/90 mmHg
b. ≥140/90 mmHg
c. ≥160/110 mmHg
4. Pemeriksaan Laboratorium
4.1. Proteinuria :
a. Negatif
b. +1
c. +2
d. ≥ +3

Lab. Lengkap : _____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

4.3. Kuantifikasi Podocyturia : ________sel/mg kreatinin
















Lampiran 4
Pemeriksaan Immunofluorescence Microscope
Nama alat : IMMUNOFLUORESCENCE MICROSCOPE
Pabrik : Zeiss, Oberkochen, Germany
Spesifikasi :
1. Prinsip : podocalyxin-positive cells dipertimbangkan menjadi podocyte pada 2-4 slide cytospin di periksa per pasien (sample).
2. Sampel : Urin
3. Reagen : anti-podocalyxin antibody.
4. Prosedur : Kuantifikasi podocyte dengan cytospin dari urin sedimen menggunakan anti-podocalyxin antibody. Podocyte dalam sedimen urin di kuantifikasi menurut metode Hara and colleagues dengan beberapa modifikasi :
 Spesimen urin segar (20-100 ml) yang di sentrifuse pada kecepatan 700 g selama 5 menit.
 Supernatan secara perlahan-lahan di aspirasi dan pellet sedimen di cuci 2 kali menggunakan larutan human diploid fibroblast (HDF) (air suling, 137 mM NaCl, 5 mM KCL, 5,5 mM glukosa, 4 mM NaHCO3, dan 0,2% EDTA).
 Pellet di resuspensi dengan 1 ml HDF.
 Aliquots dari sedimen resuspensi, 100 μl di sentrifuse bersama dengan polylysine-coated slides menggunakan Wescor Cytopro 7620 cytocentrifuge (Wescor, Logan, UT).
 Kemudian Slide dikeringkan di udara dan di fiksasi menggunakan paraformaldehide 3% pada suhu kamar selama 15 menit, lalu di saring menggunakan Triton x-100.
 Setelah di cuci dengan PBS, slide diinkubasi dengan Blocking buffer (PBS mengandung 0,2% BSA, 50mM NH4Cl, dan serum kambing 1%) pada suhu 40 C semalam
 Slide diinkubasi menggunakan anti-human podocalyxin monoclonal antibody (PHM5) dengan pengenceran 1:100 selama 60 menit.
 Setelah slide di cuci dengan PBS, antibodi sekunder (FITC-labeled goat anti-mouse IgG) ditambahkan dengan pengenceran 1:100 selama 30 menit.
 Sedimen di counterstain dengan Hoechst nuclear stain untuk membedakannya dengan sel-sel fragmen.
 Coverslips di susun dengan Vectashield (Vector Labs, Burlington, CA)
 Kemudian slide diamati dengan Axioplan Fluorescence microscope (Zeiss, Oberkochen, Germany) 488 nm podocalyxin (FITC) dan 460 Hoechst nuclear stain.























Lampiran 5
Rencana Anggaran Biaya Penelitian

No. Jenis Pemeriksaan Jumlah Harga Satuan
(Rp) Total
(Rp)
1. Podocyturia 84 @ 250.000,00 13.500.000,00
2. Proteinuria 84 40.000,00 216.000,00
3. RFT 84 40.000,00 216.000,00
4. LFT 84 70.000,00 378.000,00
5. DL 84 40.000,00 216.000,00
6. ATK + Publikasi 1.000.000,00
Jumlah Total Biaya 17.669.200,00

Serving, not to be served

Serving, not to be served

ANDIKA-ANDILA

ANDIKA-ANDILA